婴幼儿肺动脉吊带并发气管狭窄术后护理.pdf

者的知信行现状及药学监护.中国医院药学杂志():.沈静菊艳黄良.系统性红斑狼疮患者的综合皮肤护理效果.中国继续医学教育():.张慧.足部痛风石破溃患者的护理体会.双足与保健():.洪小平陈玉兰马孔阳等.免疫检查点调控在风湿免疫病中的应用研究进展.中华内科杂志():.景素萍.全面护理干预在风湿免疫系统疾病患者中的应用效果探究.医学食疗与健康():.石岩刘启华.协同护理模式在风湿免疫性疾病皮肤溃疡护理的应用效果分析.医学美学美容():.杨春燕杨梅兰陈彩迪等.个性化疼痛护理对风湿免疫性疾病患者疼痛程度的影响.西北国防医学杂志():.周丙娟孔小阳承雪玉等.专科护理敏感指标在糖皮质激素健康教育中的应用分析.当代护士(中旬刊)():.侯俊宋福英许瑛杰等.儿童风湿免疫性疾病合并内分泌腺损伤 例分析.中华儿科杂志():.陈瑜杨金山.多学科协作模式下胸腔镜肺癌根治术对老年患者预后的影响.中国老年学杂志():.梁云生余艺昕杨斌.系统抗炎是重度免疫性皮肤病达标治疗的关键.中华医学杂志():.范彩英邹秀梅刘腾飞等.多学科协作下路径护理对急性脑梗死患者自护能力及康复效果的影响.中华现代护理杂志():.本文编辑:邵国琼 ./.工作单位 辽宁省大连市儿童医院 大连 作者简介 纪明秋女本科护师通信作者 刘伟收稿日期 个案护理婴幼儿肺动脉吊带并发气管狭窄术后护理纪明秋 刘伟 摘 要 总结婴幼儿肺动脉吊带并发气管狭窄术后护理经验 护理要点包括:肺动脉吊带术后护理、气管狭窄特殊体位护理、气管插管护理、肺部护理、并发症护理及预防、个性化营养支持、出院指导等 尤其术后在气管狭窄并发症方面咯血、预防吻合口瘘、预防吻合口感染等方面是护理的重点 经过个性化、精细化的护理 例肺动脉吊带并发气管狭窄患儿病情得到恢复现已出院 关键词 肺动脉吊带气管狭窄婴幼儿护理 肺动脉吊带()是一种罕见的先天性心血管畸形又名迷走左肺动脉是指左肺动脉异常起源于右肺动脉的后方呈半环形跨过右主支气管向左穿行于食管前及气管后到达左侧肺门 可对气管周围形成压迫形成气管或支气管狭窄通气障碍是本病最突出的表现据报道未行外科手术本病死亡率高达 并发气管狭窄患儿病情危重程度取决于气管狭窄及心血管畸形的严重程度 目前全国范围内 并发气管狭窄术后护理报道不超过 篇报道内容偏陈旧或可提供的护理经验有限 现将 并发气管狭窄术后护理经验总结如下 临床资料.一般资料本组患儿 例男 例女 例男女之比.年龄 月 岁 月中位年龄岁 月体质量.中位体质量 患儿术前多伴有肺炎、反复咳嗽、喘息、呼吸困难严重时表现“三凹征、口唇发绀”部分患儿伴有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭.手术方法 例患儿全部行左肺动脉移植术 例患儿轻型气管狭窄术中气管未予干预 例患儿中型及以上气管狭窄术中予气管成形术 其中 例伴有房间隔缺损非体外循环下由食道超声引导经右心房封堵房间隔缺损其中 例伴有室间隔缺损 例在非体外循环下由食道超声引导经右心房、三尖瓣封堵室间隔缺损 例在体外循环下予牛心包补片连续缝合修补室间隔缺损另外 例伴有动脉导管未闭在非体外循环下行动脉导管结扎术.结果 例患儿均顺利撤离呼吸机术后于监护室再次纤维支气管镜检查效果满意 目前所有患儿均已治愈出院住院时间 随访 个月 例未干预的轻型气管狭窄患儿狭窄段发育均有好转迹象继续随访 例中型及以上气管狭窄患儿做气管成形术术后呼吸困难症状明显改善其中 例患儿出院后因呼吸困难、喘憋由家长陪同再次入院检查纤维支气管镜示气管局部肉芽组织增生拟择期行 期气管球囊扩张治疗 术后护理.肺动脉吊带术后护理术后予呼吸机辅助通.气根据患儿体重选择不同类型呼吸机 岁以下选择 呼吸机 模式 岁以上选用金雄呼吸机 模式 使用前确保呼吸回路检查无漏气密切观察呼吸机漏气指标变化 术中游离左肺动脉并端侧吻合导致出血术后注意观察引流按时予维生素、止血敏、氨甲苯酸联合应用止血必要时予巴曲亭静推避免血压过高而加重吻合口出血 术后保证液体出量大于入量必要时予利尿剂应用密切观察 变化容量不足且贫血状态下予红细胞输注贫血纠正后可依次予血浆、白蛋白维持容量 予血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农维持循环稳定定时进行血气分析检查注意氧分压、二氧化碳分压、电解质、及乳酸变化.特殊体位护理特殊体位是气管成形术后护理重点之一 有学者认为气管狭窄术后应保持头颈部前屈位 笔者认为患儿术后头颈部是否前屈及前屈角度取决于术式术后应积极与外科医生沟通术中气管干预情况 对于术中气管未干预及气管局限性狭窄的患儿可平卧位或微屈头颈部对于气管弥漫性狭窄、长段狭窄的患儿切除狭窄段行端端吻合后气管张力较高应适当前屈头颈部防止吻合口撕裂头颈部前屈角度较大时应注意观察上机患儿气管插管有无漏气 另外术后早期应格外注意头颈部活动情况包括更换水枕、变换体位、体疗扣背力度、床头拍片的搬动等.呼吸道护理.纤维支气管镜检查术的配合及护理并发气管狭窄患儿术后复查纤维支气管镜目的是观察气管吻合口状况以及支气管通畅程度 术前患儿须禁食水 操作时适当镇静、提高吸入氧浓度患儿采取平卧位头部略前倾以减少气管张力保持头部、颈部、胸部为同一轴线患儿头部朝向术者以便操作操作期间要密切关注患儿生命体征变化尤其是经皮氧饱和度及血压变化及时告知医生 当生命体征影响较大时应停止操作待患儿生命体征平稳后可继续检查操作期间应注意避免纤支镜探头对吻合口的刺激.气管插管护理对于上段气道狭窄及气管插管困难的患儿采用偏小号不带气囊的气管插管适当浅插管但要注意气管插管的固定 为防止气管插管滑脱标记气管插管外漏长度每班核对每日更换气管插管胶布确保气管插管固定可靠更换气管插管胶布后注意观察患儿胸廓是否起伏听诊呼吸音是否对称必要时床头拍片检查 注意每日 次口腔护理患儿术后免疫力低口腔护理不及时可导致口腔内细菌大量繁殖进而影响气管吻合口愈合 口腔护理选用纱布球蘸取生理盐水擦拭其优点是不会改变患儿口腔 值也不会导致口腔内菌群失调.针对性肺部护理及吸痰护理术后撤机时机取决于患儿肺部情况对呼吸音清的患儿应尽早撤机可避免插管与气管术区摩擦进而导致气管黏膜水肿、痉挛撤机后注意观察患儿面色及呼吸形态 应用异丙托溴铵雾化吸入扩张支气管盐酸氨溴索静脉滴注降低痰液黏稠度、增强支气管上皮纤毛运动使痰液易咳出鼓励患儿咳痰予体位引流配合体疗吸痰 尤其部分患儿术前右支气管被压迫痰液淤积在右肺手术解除压迫后此类患儿应侧重右肺体疗选用排痰仪排痰选择合适振幅及频率对于术前反复发生感染的气道慢性炎症、严重肺炎患儿可适当延长呼吸机通气时间加强气道湿化与分泌物清理切记不可生理盐水滴入吸痰生理盐水滴入呼吸道可引起支气管痉挛或细支气管阻塞吸痰选用软质硅胶吸痰管负压控制在正常范围最低水平吸痰时应动作轻柔吸痰深度不宜过深 注意鉴别异常呼吸音与痰鸣音减少不必要的刺激.并发症护理及预防.发热 发热是 术后最常见的并发症尤其是气管成形术的患儿 例患儿术后均有不同程度的发热 发热早期积极进行物理降温效果显著需要注意的是物理降温更换水枕时应格外小心避免对气管的牵拉损伤.咯血咯血是 并发气管狭窄术后的并发症之一 例患儿在吸痰过程中由于吸痰刺激损伤气道壁导致患儿发生咯血呈鲜红色量约 随后患儿表现为呼吸费力血氧下降 咯血后立即将患儿头偏向一侧清理口鼻腔分泌物予止血敏静脉推注止血 治疗过程中患儿发生 次咯血呈鲜红色量约 予巴曲亭及镇静药物应用 为预防患儿再次咯血每日 次开塞露灌肠保持排便通畅避免过度用力 吸痰动作轻柔避免因刺激导致气道壁高压出血之后咯血再未发生 咯血后还应注意观察患儿血氧、血压、瞳孔、意识、体温等变化.预防气管吻合口瘘警惕纵膈气肿、气胸的可能 术后减少对头颈部张力过大的操作 积极予抗生素应用预防吻合口感染 吻合口瘘的不同部位可对患儿产生不同的影响 呼吸机通气的患儿要适当镇静避免患儿躁动引起插管对气管吻合口的摩擦导致吻合口瘘注意观察有无局部气肿、触摸有无握雪感等症状提示纵膈气肿的可能对于其他原因当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)导致的胸膜腔内右支气管吻合口瘘应注意观察患儿有无血氧下降引流瓶有无水柱波动及气泡溢出提示气胸的可能 予人血白蛋白静脉滴注促进吻合口愈合 另外吻合口感染的控制及营养支持对预防吻合口瘘同样重要 本组予气管成形术的患儿吻合口瘘现象得到有效的预防.气管软化、气管再狭窄 由于患儿术前左肺动脉对气管的压迫以及气管成形术对环状软骨的完整性破坏术后有气管软化、塌陷甚至再狭窄的可能 术后应减少对气管的刺激加强气道内环境的管理保持室内空气新鲜、洁净维持室温 维持湿度 文献报道插管气囊可对气管黏膜压迫损伤导致气管狭窄为预防气管并发症的发生选用不带囊气管插管 例患儿随访中均未见气管软化但 例患儿纤维支气管镜检查发现气管局部肉芽组织增生拟行 期球囊扩张治疗.乳糜胸 术中损伤胸导管可发生乳糜胸术后护理注意观察患儿引流液的颜色、量及性质 术中外科医生对避免胸导管损伤极为重视本组患儿未发生乳糜胸.预防吻合口感染严格执行无菌操作是预防吻合口感染的关键 严格对监护室进行清洁、消毒保证病区环境符合规范严格执行医护人员手卫生操作标准 术后预防性予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合万古霉素及时应用 予人血免疫球蛋白输注人血免疫球蛋白具有针对各种病原体的特异性蛋白在患儿体内可以迅速中和各种感染源同时提高患儿的免疫能力加强抗吻合口感染的针对性.个性化营养支持 并发气管狭窄术后合理的营养支持至关重要营养不良是导致患者术后预后不良的独立危险因素 为促进患儿高效的营养吸收我们采取个性化的营养支持模式 术后为避免患儿气道损伤经口置入硅胶胃管抽出胃内残余气体 对于喉返神经受损、食管受压的患儿早期予完全肠外营养根据患儿病情恢复逐步过渡至正常饮食 对于拒绝哺乳患儿予鼻饲泵奶每次泵奶前回抽胃内观察吸收情况根据情况适当调整对于进食欲望较强的患儿术后 后可试喂温水 次无呛咳后可改为牛奶哺乳逐次适当增加喂养剂量最终达到目标饮食量 同时予肠氧监测密切观察肠氧动态参数变化肠氧参数可反映患儿肠道的耐受情况 进食后多注意观察患儿反应避免引起误吸.出院指导 应用卡片式出院指导加强患儿家长对健康教育的依从性告知患儿家长随访的重要性每 个月进行一次随访检查患儿气管狭窄部位发育情况定期开窗通风保持室内清洁每日房间通风换气 维持气道内环境叮嘱家长加强患儿营养指导患儿正确的咳痰技巧鼓励患儿维持好的作息习惯及饮食习惯避免患儿剧烈运动、情绪激动、过度疲劳发现呼吸困难等异常反应须及时联系医生或立即到医院检查 完善的健康指导使家长对患儿疾病康复充满了信心 小结 并发气管狭窄是一种罕见的心胸外科疾病患儿术前左肺动脉对气管产生不同程度的压迫虽手术可纠正心脏畸形、解除气管压迫但术后护理仍存在很大挑战 目前国内外相关报道不多尤其术后在特殊体位护理、气管插管护理、并发症护理及预防、出院指导等方面缺乏护理经验 笔者希望总结一些对临床有实际意义的护理经验不断完善 并发气管狭窄的术后护理使患儿减轻痛苦早期康复参 考 文 献 诸纪华唐晓敏朱红梅.例肺动脉吊带患儿的术后护理.中华护理杂志():.陈小龙张儒舫沈立.婴幼儿肺动脉吊带的研究进展.中华实用儿科临床杂志():.():.:.():.侍玲张芳.例肺动脉吊带合并气管狭窄行 术患儿的术后护理.全科护理():.黄秀华胡春梅杜娜等.肺动脉吊带合并气道狭窄患儿围手术期的呼吸道护理.护士进修杂志():.余珊.经口气管插管患者口腔护理的研究进展.当代护士(下旬刊)():.中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识.中华医学杂志():.陈春英张庆华.气管插管引起气管狭窄患者的术后护理/华东会论文汇编华东六省一市耳鼻咽喉头颈外科年会暨江西省第十三次年会.张莉李丹蒋燕姣等.人免疫球蛋白治疗新生儿感染性肺炎的价值分析.中华医院感染学杂志():.:.():.本文编辑:邵国琼.