鹦鹉热衣原体肺炎4例报告并文献复习.pdf

现代实用医学2 0 2 3年8 月第35卷第8 期鹦鹉热衣原体肺炎4例报告并文献复习1101:病例报告金菁，朱雨柔，徐春秀，梁快，王世强doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.08.037【中图分类号】R518.1鹦鹉热衣原体肺炎是一种人畜共患病，通常发生在有鸟、禽类接触史的人群中，约占社区获得性肺炎的1.0 3%。该病就诊及时预后良好，病情发展迅速，若误诊易出现危重症。本文拟回顾性分析4例鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料，并进行文献复习，以提高对该病的诊疗水平，报道如下。1病例1.1一般资料浙江中医院大学附属杭州市中医院2022年1月至2 0 2 3年1月共收治鹦鹉热衣原体肺炎患者4例，其中男3例，女1例；年龄47 6 4岁，中位年龄55岁。发病前有明确鹦鹉接触史3例。既往无基础疾病2 例,合并有高血压、糖尿病病史2 例。4例均出现发热，体温均值达39.1，伴有畏寒寒战3例，有咳嗽咳痰2 例，气急2 例，胸闷、头晕表现1例。肺部听诊均闻及呼吸音粗，1例左上肺可闻及湿啰音。4例胸部CT检查均可见斑片状高密度实变影，2 例伴胸腔积液，见图14。1.2实验室检查血常规示白细胞计数（WBC)正常3例，偏高1例（12.12 10%L），中性粒细胞比例升高、淋巴细胞比例降低3例;C反应蛋白(CRP)4例均显著升高，均值达149.7 mg/L；4例呈现不同程度的肝肾功能和心肌损害,3例肌酸激酶(CK)升高，均值42 3U/L;3例患者血肌酐升高，均值9 0 mol/L;1例患者天门冬氨酸氨基转移酶(AST,70U/L)及乳酸脱氢酶(LDH,463U/L)均升高；均出现电解质紊乱,其中2 例低钾血症,3例低钠血症,2 例低氯血症。4例均采用支气管镜肺泡灌洗液宏基因组测序(mNGS)确诊为鹦鹉热衣原体肺炎,序列数110 51,相对丰作者单位：310 0 0 7 杭州，浙江中医药大学附属杭州市中医院通信作者：王世强，Email：q i h u a n g _z h i s h u 16 3.c o m【文献标志码】B【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)0 8-110 1-0 3注：a为治疗前，左肺上叶胸膜下不规则斑片状高密度影，密度不均匀，部分病变区呈磨玻璃样变，边缘模糊。b为多西环素治疗10 d,炎症基本吸收a注：a为治疗前，两肺下叶胸膜下斑片状高密度影，其内部呈磨玻璃样改变，周围弧形高密度影，呈反晕征。b为多西环素治疗2 3d，炎症基本吸收a注：a为治疗前，左肺下叶片状实变影，边界模糊；邻近肺野支气管血管束增粗、紊乱。b为多西环素治疗8 2 d,左肺下叶炎症及左侧胸腔积液基本吸收ab图1病例1胸部CT片b图2 病例2 胸部CT片b图3病例3胸部CT片:1102a注：a为治疗前，左肺上叶斜裂旁斑片状高密度影，边缘模糊。b为多西环素治疗12 d，左肺上叶炎症及两侧胸腔积液基本吸收度0.0 3%13.9 3%。1.3诊疗方案及转归情况2 例确诊前予莫西沙星针联合奥司他韦治疗，1例先后予哌拉西林他唑巴坦钠针、莫西沙星针抗感染治疗后均好转不明显。1例病情较重，予莫西沙星针抗感染治疗2 d后血气分析（停氧15min后）示pH7.49，二氧化碳分压（PCOz）31.0 mmHg(1 mmHg0.133 kPa),血氧分压(PO2)57.4mmHg,HCO，-2 4m m o l/L，提示呼吸衰竭，重症肺炎可能；且血常规示WBC较前下降，亚胺培南西司他丁钠针联合奥司他韦治疗，患者无明显好转，后予气管插管下行支气管镜检查。4例确诊后均改为多西环素联合莫西沙星针的治疗方案，均好转出院，后复查胸部CT提示炎症基本吸收。2讨论鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性胞内菌，可感染鸟类、家禽及人类，引起全身多器官，包括肺、心、脑、肝及肾的感染。鹦鹉热患者主要通过呼吸道吸入受感染鸟类的分泌物及排泄物污染性气溶胶，或皮肤、黏膜直接接触鸟类的羽毛和组织，极少部分可能因被鸟喙啄伤而感染。也有部分文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎存在人际传播的案例4。鹦鹉热潜伏期为7 15d，临床表现多样，从轻度的一过性的流感样症状，到最常见的肺炎，患者可有发热、畏寒寒战、咳嗽少痰或无痰、肌肉酸痛、头痛等表现，严重者可出现呼吸衰竭。除了呼吸道症状，当感染累及呼吸系统以外的器官，患者可出现心内膜炎7、肝炎及脑膜炎等疾病。本文4例患者均有高热，部分伴有畏寒寒战，2 例有咳嗽痰少表现，1例重症患者后期出现呼吸衰竭。研究表明，鹦鹉热Modern Practical Medicine,August 2023,Vol.35,No.8衣原体感染的患者平均体温较普通病原菌感染的肺炎高。此外，部分患者查体时可观察到相对缓脉，非特异性皮疹,脾肿大。鹦鹉热衣原体肺炎患者的实验室检查结果可见WBC正常或轻度升高，伴有中性粒细胞比例升高、淋巴细胞比例降低。当病原体随着血行播散传至其b他器官时，可伴有肝功能、肾功能的异常2 。本文4图4病例4胸部CT片例患者WBC均无升高或轻度升高，CRP明显升高，可达正常高值的10 倍以上，且多伴有中性粒细胞比例的升高与淋巴细胞比例的降低。部分患者合并有CK、A LT、A ST、LD H 及肌酐的升高，提示肝肾功能和心肌损害。既往认为，鹦鹉热衣原体肺炎影像表现与其他肺炎难以区分。鹦鹉热患者多以单叶受累，表现由肺门向外放射的扇形或胸膜下楔形高密度实变影1,部分患者呈现间质性改变，主要表现为磨玻璃样改变，还可出现晕征、反晕征，患者可合并有胸腔积液叫。本文3例患者影像表现以实变为主，其中例3可见含气支气管征；例2 左右两肺均有渗出病灶，且主要表现为胸膜下间质性改变；2 例胸膜受累，并发胸腔积液。经抗感染、补充蛋白等对症治疗后，本文2 例患者胸腔积液均吸收，故考虑为肺炎相关性积液或低蛋白血症引起的胸腔积液，未来可行胸水穿刺检验以期进一步明确胸水的性质及其形成机制。目前诊断鹦鹉热的方法包括病原学培养、PCR、血清学检查等。因病原学培养及血清学检查敏感性低，假阴性率高。PCR检测对实验室要求高，且对病原体的诊断比较单一，未在临床作为常规检查广泛展开5。近年来随着mNGS 检测在临床诊断中的应用，可对特定病原体进行无预设检测。mNGS检测精准、快速，且受抗生素影响较小，为病原体的诊断提供了证据，提高了鹦鹉热的诊断率。本文4例患者均通过mNGS检测出鹦鹉热衣原体,其序列数110 51不等,考虑到经验性使用抗鹦鹉热有效的抗菌药物（如莫西沙星、多西环素等)会导致其序列数及相对丰度降低，但因正常人呼吸道不会定植该菌，故序列数虽低，仍考虑其为致病菌，且使用多西环素治疗有效，为诊断鹦鹉热衣原体肺炎进一步提供证据 7。本文4例病例可见鹦鹉热病原体的序列数、相对丰度与患者的临床症状、影像学表现并没有现代实用医学2 0 2 3年8 月第35卷第8 期成正比关系。四环素类抗生素是治疗人类鹦鹉热衣原体感染的一线药物18，临床上常选用多西环素。一般建议抗菌药物使用疗程维持142 1d lg。对于四环素类药物过敏的患者以及孕妇、儿童，建议使用大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素及红霉素2。本研究4例患者在发现鹦鹉热感染后即联合多西环素抗感染治疗，患者体温明显下降，症状较前好转。既往研究认为，喹诺酮类药物如莫西沙星、左氧氟沙星对治疗早期轻症鹦鹉热感染有效2 1，本文4例患者早期使用莫西沙星抗感染效果一般，其原因可能与使用时间较短，疾病发展迅速相关，同时不排除耐药鹦鹉热衣原体的存在。综上所述，结合鹦鹉热衣原体肺炎临床表现、影像学及实验室检查特点，对于有鸟类、禽类接触史的肺炎患者，应考虑鹦鹉热可能，尽早采用mNGS检测辅助诊断，及时救治，有助于改善预后。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1 HOGERWERF L,DE GIER B,BAAN B,et al.Chlamydia psittaci(psittacosis)as a cause of community acquired pneumonia:A sys-tematic review and meta analysis3.Epidemiol Infect,2017,145(15):3096-3105.2 MATTMANN P,MARTI H,BOREL N,et al.Chlamydiaceae inwild,feral and domestic pigeons in Switzerland and insight intopopulation dynamics by Chlamydia psittacimultilocus sequence ty-ping.PLoS One,2019,14(12):e0226088.3 BEECKMAN D S,VANROMPAY D C.Zoonotic Chlamydophilapsittaci infections from a clinical perspectiveJ.Clin Microbiol In-fect,2009,15(1):11-17.4 ZHANG Z,ZHOU H,CAO H,et al.Human-to-human transmission of Chlamydia psittaci in China,2020:An epidemiologicaland aetiological 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