TIA的鉴别与诊断.ppt

短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）内容内容一、定义一、定义二、诊断思路二、诊断思路三、早期评价及诊断流程三、早期评价及诊断流程四、治疗四、治疗一、定义一、定义n nTIA（transient ischemic attack）传统概念：是由于大脑局灶性缺血而发生的神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。但有些局灶性神经功能缺损症状可在但有些局灶性神经功能缺损症状可在2424小时内完全缓解，但影像学上出现梗死小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死伴有一过性症状的脑梗死（cerebral infarction with transient symptoms,cerebral infarction with transient symptoms,CITSCITS）。）。n n20092009年美国年美国TIATIA的的 新定义：新定义：TIATIA是由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺是由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过临床症状一般不超过1 1小时，没有脑梗死的依小时，没有脑梗死的依据。据。n n2011 TIA2011 TIA中国专家共识中国专家共识 新定义：新定义：鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下差，暂推荐采用以下新定义：新定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍的短暂性神经功能障碍”。2011中国专家共识操作建议中国专家共识操作建议n n在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。n n对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24 h的定义，诊断为临床确诊TIA。二、短暂性脑缺血发作的诊断思路：二、短暂性脑缺血发作的诊断思路：TIA的诊断思路分为6步：1.是否TIA?2.假性TIA？是 否3.哪个血管系统的TIA？4.病因机制分类5.全面检查及评估6.危险因素评估n n第第1 1步，确定是否为步，确定是否为TIATIA。n n TIA TIA的临床特征包括：的临床特征包括：n n1)1)突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。n n2)2)脑脑或或视视网网膜膜的的局局灶灶性性缺缺血血症症状状：不不能能只只理理解解为为脑脑缺缺血血，视视网网膜膜缺血也是属于缺血也是属于TIATIA的范畴。的范畴。n n3)3)持持续续时时间间短短暂暂：经经典典的的概概念念为为持持续续时时间间不不超超过过2424小小时时，但但大大多多数数病病例例的的临临床床发发作作时时间间病病没没有有那那么么长长时时间间，颈颈动动脉脉系系统统TIATIA的的平平均均发发作作时时间间为为1414分分钟钟，椎椎基基底底动动脉脉系系统统TIATIA平平均均时时间间为为8 8分分钟钟，大大多多数数在在1 1小小时时内内缓缓解解。新新的的定定义义把把TIATIA的的时时间间界界限限改改为为1 1h h，但但对对这这一观点目前还存在争议。一观点目前还存在争议。n n4)4)恢恢复复完完全全：不不遗遗留留任任何何后后遗遗症症，发发作作缓缓解解后后无无任任何何肢肢体体麻麻木木或或言语不利。言语不利。n n5)5)反反复复发发作作：可可以以不不作作为为一一个个绝绝对对的的诊诊断断依依据据，但但是是其其主主要要特特点点之一。之一。n n 如果患者具备上述如果患者具备上述5 5个特点，就可作出个特点，就可作出TIATIA的临床诊断。的临床诊断。n n第第2 2步，鉴别真性步，鉴别真性TIATIA还是假性还是假性TIATIA，即鉴别诊断，即鉴别诊断 1)1)局灶性癫痫后出现的局灶性癫痫后出现的ToddTodd麻痹（在癫痫发作后出现短暂瘫痪）；麻痹（在癫痫发作后出现短暂瘫痪）；n n2)2)偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，1919号染色体上存在基因突变，偏瘫为先号染色体上存在基因突变，偏瘫为先n n兆症状，数十分钟后发生对侧或同侧头痛，部分有构音障碍或失语；兆症状，数十分钟后发生对侧或同侧头痛，部分有构音障碍或失语；n n3)3)晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失；晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失；n n4)4)MeniereMeniere综合征：特发性内耳疾病，表现为眩晕发作，常伴听力下降、综合征：特发性内耳疾病，表现为眩晕发作，常伴听力下降、n n 耳鸣，易与椎基底动脉系统耳鸣，易与椎基底动脉系统TIATIA混淆；混淆；n n5)5)脑肿瘤、脑肿瘤、硬膜下血肿；硬膜下血肿；n n6)6)血血糖糖异异常常：低低血血糖糖和和血血糖糖过过高高也也可可出出现现偏偏瘫瘫症症状状；血血压压异异常常（低低血血压压）等等n n7)7)眼眼科科病病：视视神神经经炎炎、青青光光眼眼、视视网网膜膜血血管管病病变变有有时时可可突突然然出出现现视视力力障障碍碍与与颈内动脉眼支缺血症状相似，但多无其它局灶性神经功能缺失症状颈内动脉眼支缺血症状相似，但多无其它局灶性神经功能缺失症状n n8)8)癔癔病性病性发发作、作、严严重焦重焦虑虑征、征、过过度度换换气气综综合征等神合征等神经经功能性紊乱功能性紊乱n n w第3步，区分导致TIA征状的供血动脉系统，是椎基底动脉系统还是颈内动脉系统。n n 颈内动脉系统TIAn n（1 1）特征性表现：）特征性表现：n nHornerHorner征交叉瘫征交叉瘫(病侧病侧HornerHorner征，对侧偏瘫）、征，对侧偏瘫）、n n眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑朦、失明和或对侧偏眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑朦、失明和或对侧偏瘫及感觉障碍）瘫及感觉障碍）n n（2 2）经典症状包括：）经典症状包括：n n突然偏身运动障碍；突然偏身感觉障碍；突然偏身运动障碍；突然偏身感觉障碍；n n单眼一过性黑朦；一过性语言障碍。单眼一过性黑朦；一过性语言障碍。n n 椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIAn n(1)特征性表现：特征性表现：n n跌倒发作（表现为突然发作的一过性肌张力丧失，跌倒发作（表现为突然发作的一过性肌张力丧失，不能完成正常姿势、不能完成正常姿势、n n短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症（TGA:TGA:病人短期内突然不能接病人短期内突然不能接受新的信息，主要表现记忆力丧失，而保留远期受新的信息，主要表现记忆力丧失，而保留远期记忆，常在记忆，常在2424小时内缓解）小时内缓解）n n(2)(2)主要症状包括：主要症状包括：n n眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障 碍、交叉性运动和碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系或感觉障碍，椎基底动脉系 统统TIATIA很少伴有意识障碍很少伴有意识障碍。n n第第4 4步，明确步，明确TIATIA的病因和发病机制。的病因和发病机制。n n 为为了了寻寻找找病病因因和和评评估估危危险险因因素素，对对于于初初发发TIATIA的的患患者者应应进进行行下下列列检检查查：全全血血细细胞胞计计数数、凝凝血血功功能能（凝凝血血酶酶原原时时间间和和国国际际标标准准化化比比率率）、空空腹腹血血糖糖、血血胆胆固固醇醇和和1212导导联联心心电电图图；其其他他一一些些选选择择性性的的检检查查手手段段仅仅在在特特定定的的高高危危患患者者中中进进行行，如如评评估估高高凝凝状状态态的的相相关关检检查查、血血同同型型半半胱胱氨氨酸酸水水平平以以及及抗抗磷磷脂脂抗抗体体等等与与免免疫疫性性疾疾病病和和动脉炎相关的检查。动脉炎相关的检查。n n 病因与发病机制病因与发病机制1.1.血流动力学型血流动力学型uu血流动力学型血流动力学型TIATIA是在是在动脉严重狭窄动脉严重狭窄基础上基础上血压波动血压波动导致导致的远端的远端一过性脑供血不足一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生的阈值时发生TIATIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的种类型的TIATIA占很大一部分。占很大一部分。uu在这种情况下，提高血压的治疗最重要在这种情况下，提高血压的治疗最重要2.微栓塞型机制微栓塞型机制uu(1)动脉源性微梗塞型TIAuu由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。uu主要治疗：抗血小板聚集、稳定斑块uu(2)心源性微梗塞型TIAn n发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。uu主要治疗：抗凝3.3.其它其它其它其它n n（1）血液成分的改变：各种原因所致的严重贫血和高凝状态等，也可参与TIA发病。（如严重贫血、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、异常蛋白质血症、高脂蛋白质血症等）n n（2）锁骨下动脉盗血综合征：当有锁骨下动脉狭窄或闭塞时，上肢活动可引起椎动脉的锁骨下盗血而引起椎基底动脉TIA及患侧上肢缺血性症状第第5步：步：TIA全面检查和评估全面检查和评估n n全面检查：n n1.一般检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动脉炎相关的检查。n n2.血管检查：所有TIA患者均应尽快进行血管评估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治疗(CAS)术前评估的金标准。第第5步：步：TIA全面检查和评估全面检查和评估n n评估：评估：n n1.1.侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSADSA、脑灌注成像和、脑灌注成像和TCDTCD检查等评估检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值值n n2.2.易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨超声、高分辨MRIMRI及及TCDTCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。评价。n n3.心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Holter。对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。n n4.根据病史做其他相关检查特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的评价患者的评价 病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的评价患者的评价 病史提示检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的评价患者的评价 病史提示检查脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查第第6步，评估步，评估TIA的危险因素，判的危险因素，判断预后断预后n n常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛n n最新的研究表明，在ABCD 2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效的评估TIA患者的早期卒中风险uuTIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。ABCD评分系统评分系统ABCD评分的风险度评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10%9.10%5分11.10%12.10%6分23.80%31.40%Reuters Health 2005.6.24 ABCD2评分的风险度评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（67分）8.1%中危（45分）4.1%低危（30分）1.0%Lancet 2007,369(9558):283 ABCD评分风险分层界值评分风险分层界值28CT或或MRI（DWI）颈动颈动脉超声脉超声/TCD/CTA或或MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（神经科门诊（7d内）诊疗内）诊疗可疑缺血性可疑缺血性脑脑血管病事件血管病事件神神经经功能症状持功能症状持续续1h以上不以上不缓缓解解否否是是鉴别鉴别：病史及：病史及查查体提示体提示TIA？TIA症状出症状出现现在在2d7d内内TIA症状出症状出现现在在2d内内ABCD2评评分分3分分TIA症状出症状出现现在在7d前前是是启动卒中急诊流程：在到启动卒中急诊流程：在到达急诊室达急诊室30分钟内完成相分钟内完成相应检查应检查,筛查静脉筛查静脉rt-PA的的适应证适应证是是是是否否图1注：注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；灌注成像；PWI：灌注加权：灌注加权成像：成像：TCD：经颅彩色多普勒；：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；血管成像；MRA：磁共振血管成：磁共振血管成像像急急诊诊（尽快）收入院（尽快）收入院诊疗诊疗是是低血流低血流动动力型力型动动脉脉-动动脉源性栓塞性脉源性栓塞性心源性栓塞型心源性栓塞型三、三、TIATIA早期评价与诊断流程早期评价与诊断流程四、四、TIA的治疗的治疗 （一）内科治疗（一）内科治疗内科药物治疗（内科药物治疗（2009AHA)事件建议治疗备选治疗TIA(TIA(动脉源性动脉源性动脉源性动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID阿司匹林50-1300mg/dTIA(TIA(动脉源性动脉源性动脉源性动脉源性)且阿司且阿司且阿司且阿司匹林不耐受，或者服匹林不耐受，或者服匹林不耐受，或者服匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有用阿司匹林仍有用阿司匹林仍有用阿司匹林仍有TIATIA发作发作发作发作Aggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(TIA(心源性心源性心源性心源性)华法令 INR 2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d2011非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA的抗栓治疗的抗栓治疗n n不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。建议对其进行长期的抗血小板治疗治疗。建议对其进行长期的抗血小板治疗n n阿司匹林阿司匹林(50(50325 mg325 mgd)d)单药治疗和氯吡格雷单药治疗和氯吡格雷(75(75 mgmgd)d)单药治疗，均是初始治疗的可选方案单药治疗，均是初始治疗的可选方案n n但对于但对于24 h24 h内联合应用氯吡格雷内联合应用氯吡格雷(首次首次300 mg300 mgd d负负荷剂量后续荷剂量后续75 mg75 mgd)d)和阿司匹林治疗和阿司匹林治疗(首次首次162 mg162 mgd d负荷剂量后续负荷剂量后续81 mg81 mgd)90 dd)90 d，有降低短期，有降低短期(90 d)(90 d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义统计学意义n n能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大规模的随机对照试验验证。规模的随机对照试验验证。心源性栓塞性心源性栓塞性TIAuu持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIATIA患患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标除外），其目标INRINR值为值为2.5(2.5(范围为范围为2.0 3.0)2.0 3.0)。uu对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150(75-150 mg/d)mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75(75 mg/d)mg/d)。uu窦性节律的窦性节律的TIATIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病或严重的扩张性心肌病EF20%EF20%其它病因治疗其它病因治疗n n控制血压：控制血压：一般目标一般目标 140/90mmHg140/90mmHg，理想目标，理想目标 130/80mmHg130/80mmHg。n n控制血糖：控制血糖：n n控制血脂：控制血脂：LDL-C2.59mmol/LLDL-C2.59mmol/L，或降幅达，或降幅达30-40%30-40%，伴大动脉易损，伴大动脉易损斑块、斑块、冠心病、糖尿病者应冠心病、糖尿病者应2.07mmol/L2.07mmol/L。n n控制心脏病：控制心脏病：n n健康生活方式：合理运动、戒烟酒、控制体重等。健康生活方式：合理运动、戒烟酒、控制体重等。四、四、TIA的治疗的治疗 （二）（二）TIATIA外科及血管内治疗外科及血管内治疗外科及血管内治疗外科及血管内治疗颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄7099%5069%50%70%7099%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是四、TIA的治疗 （一）内科治疗手术治疗手术治疗n n颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术(CEA)(CEA)n n血管内治疗血管内治疗谢谢！谢谢！