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第十八节 意识障碍1、掌握意识障碍的概念、病因、各、掌握意识障碍的概念、病因、各种类型意识障碍的特点及问诊要点。种类型意识障碍的特点及问诊要点。2、熟悉意识障碍的伴随症状。、熟悉意识障碍的伴随症状。教学目的教学目的教学目的教学目的一、定义一、定义 意识障碍意识障碍 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力发生不同程度丧失的状态。严重的意能力发生不同程度丧失的状态。严重的意识障碍表现为昏迷。识障碍表现为昏迷。二、病因与发生机制二、病因与发生机制 发生机制：发生机制：发生机制：发生机制：1 1、大脑皮质及脑干网状结构受损害，、大脑皮质及脑干网状结构受损害，包括上行激活系统的神经递质紊乱。包括上行激活系统的神经递质紊乱。2 2、脑组织缺血、缺氧、葡萄糖供给、脑组织缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因数可引起脑细胞代不足、酶代谢异常等因数可引起脑细胞代谢紊乱，导致网状结构功能损害和脑功能谢紊乱，导致网状结构功能损害和脑功能减退，即可产生意识障碍。减退，即可产生意识障碍。病因病因1 1感染性因素感染性因素 （1 1）颅内感染颅内感染：脑炎、脑膜炎等：脑炎、脑膜炎等 （2 2）全身严重感染全身严重感染：败血症败血症、中毒、中毒 性肺炎、伤寒、中毒性痢疾性肺炎、伤寒、中毒性痢疾2 2非感染性因素非感染性因素 （1 1）颅脑疾病颅脑疾病：脑血管疾病脑血管疾病 、脑肿瘤、脑肿瘤 、颅脑外伤、颅脑外伤、癫痫癫痫 （2 2）内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍：甲状腺危象甲状腺危象、低血糖昏迷、低血糖昏迷、肝性脑病肝性脑病、尿、尿 毒症等毒症等 （3 3）心血管疾病心血管疾病 （4 4）外源性中毒外源性中毒：药物、：药物、酒精酒精、一氧化碳等、一氧化碳等 （5 5）物理性及缺氧性损伤物理性及缺氧性损伤：电击、：电击、中暑中暑、淹溺、淹溺 （6 6）水、电解质紊乱水、电解质紊乱 三、临床表现三、临床表现嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊谵妄谵妄昏睡昏睡昏迷昏迷 轻度昏迷轻度昏迷轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷重度昏迷重度昏迷 1.1.嗜睡嗜睡（somnolence somnolence）程度程度最轻最轻的意的意识障碍，识障碍，指病人处于持续睡眠状态，指病人处于持续睡眠状态，但但可被唤醒，醒后能正确回答问题可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。入睡。2.2.意识模糊意识模糊（confusionconfusion）意识障碍意识障碍程度程度较嗜睡深较嗜睡深，患者能保持简单的精，患者能保持简单的精神活动，但神活动，但对时间、地点、人物的定对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯向力发生障碍，思维和语言不连贯。3.3.昏睡昏睡(stupor)(stupor)熟睡状态，不易唤醒，熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激强刺激可被唤醒可被唤醒，但很快又入睡，但很快又入睡，醒后答话醒后答话含糊或答非所问含糊或答非所问。4.4.昏迷昏迷(coma)(coma)为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段：轻度昏迷轻度昏迷轻度昏迷轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对意识大部丧失，无自主运动，对意识大部丧失，无自主运动，对意识大部丧失，无自主运动，对 光、光、光、光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在可存在可存在可存在。中度昏迷中度昏迷：对周围事物及外界刺激无反应，对周围事物及外界刺激无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱、对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动眼球无运动。重度昏迷重度昏迷：全身肌肉呈松弛状态，对全身肌肉呈松弛状态，对外界任外界任何刺激全无反应，深、浅反射均消失何刺激全无反应，深、浅反射均消失。5.5.谵妄谵妄（deliriumdelirium）：）：一种以兴奋性一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状增高为主的高级神经活动急性失调状态。表现为意识模糊、幻觉、错觉、态。表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激持续睡眠，易唤持续睡眠，易唤醒，能准确回答醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退有痛苦表情、肢体退缩反应缩反应强刺激可唤醒，强刺激可唤醒，回答不准确回答不准确刺激无任何反应刺激无任何反应深、浅深、浅反射存在反射存在深、浅深、浅反射消失反射消失持续意识丧失持续意识丧失不能唤醒不能唤醒无自主运动无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？临床表现分别有何特点？轻轻重重试试，填一填！试试，填一填！试试，填一填！试试，填一填！昏睡昏睡意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷浅浅深深意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅浅深深持续睡眠，持续睡眠，易唤易唤醒醒，能准确回答能准确回答保持简单精神活动，但保持简单精神活动，但定向力障碍定向力障碍有有痛苦表情、肢体退痛苦表情、肢体退缩缩反应反应强刺激强刺激可唤醒可唤醒，回答不准确回答不准确刺激无任何反应刺激无任何反应深、浅深、浅反射存在反射存在深、浅深、浅反射消失反射消失持续意识丧失持续意识丧失不能唤醒不能唤醒无自主运动无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？临床表现分别有何特点？轻轻重重试试，说一说！试试，说一说！试试，说一说！试试，说一说！意识障碍的伴随症状意识障碍的伴随症状n n（1 1）伴发热：先发热后意识障碍者可见于重症感）伴发热：先发热后意识障碍者可见于重症感染性疾病；先意识障碍后发热，见于脑出血、蛛染性疾病；先意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。n n（2 2）伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，）伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。银环蛇咬伤等。n n（3 3）伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰）伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。n nn n(4)伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。n n（5）伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒。n n（6）伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。（7 7）伴低血压：可见于各种原因的休克。）伴低血压：可见于各种原因的休克。）伴低血压：可见于各种原因的休克。）伴低血压：可见于各种原因的休克。（8 8）伴皮肤粘膜改变：瘀点、紫癜和瘀斑等可）伴皮肤粘膜改变：瘀点、紫癜和瘀斑等可）伴皮肤粘膜改变：瘀点、紫癜和瘀斑等可）伴皮肤粘膜改变：瘀点、紫癜和瘀斑等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒等。医学氧化碳中毒等。医学氧化碳中毒等。医学氧化碳中毒等。医学 教育网搜集整理教育网搜集整理教育网搜集整理教育网搜集整理（9 9）伴脑膜刺激征：可见于脑膜炎、蛛网膜下）伴脑膜刺激征：可见于脑膜炎、蛛网膜下）伴脑膜刺激征：可见于脑膜炎、蛛网膜下）伴脑膜刺激征：可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。腔出血等。腔出血等。腔出血等。（1010）伴偏瘫：可见于脑出血、脑梗死或颅内）伴偏瘫：可见于脑出血、脑梗死或颅内）伴偏瘫：可见于脑出血、脑梗死或颅内）伴偏瘫：可见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。占位性病变等。占位性病变等。占位性病变等。问诊要点问诊要点n n4、要向家人或知情者询问环境和现场特点，发病季节、时间和地点，有无服用药物及毒物接触史。n n5、询问伴随症状，是否伴有发热以及意识障碍和发热的前后关系，是否伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，是否伴口唇樱桃红色（一氧化碳中毒）。n n复习题：n n1、名词解释：意识障碍、谵妄n n2、意识障碍的病因主要有哪些？n n3、意识障碍的临床表现及其特点是什么。