沟槽回填报验申请表.doc

沟槽回填报验申请表
工程名称：乌鲁木齐市米东新区米东道路改建工程第Ⅲ标段 编号：005

致：新疆建工工程监理有限公司 （监理单位）

我单位已经完成了中水工程K8+245段沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：1、隐蔽工程验收记录
2、预检工程检查记录
3、工序质量评定表

承包单位（章）

项目经理

日 期

审查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期
　 隐蔽工程检查验收记录 　 质检表4
2007年 7 月 2 日
工程名称
米东道路改建工程
第Ⅲ标段道路工程
施工单位
中铁电气化局
西安公司新疆米东项目部
隐检项目
中水工程沟槽回填
隐检范围
K8+245
隐检
内容
及
检查
情况

1、 回填土质符合设计及规范要求。
2、 回填严格按照规范设计要求，分层均匀压实，每层虚铺厚度为20-25厘米。
3、 压实度按设计及规范要求，路面结构底面以下0～80厘米，压实度≥96%,80～150厘米压实度≥93%，150厘米以下压实度≥93%。管材两侧回填土压实度≥95%，管材上部回填土压实度≥87%

验

收

意

见

监理单位
施工项目
技术负责人
施工员
质检员

　 预检工程检查记录 质检表3
工程名称
米东道路改建工程第Ⅲ 标段
施工单位
中铁电气化局
西安公司新疆米东项目部
检查项目
中水工程沟槽回填
隐检范围
K8+245
预
检
内
容

1、回填厚度。
2、压实度。
3、回填土质。
检
查
情
况
符合设计及施工规范要求
参加检查人员签字
施工项目
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人

工序质量评定表
质评表3
单位工程名称：米东道路改建工程第Ⅲ 标段道路工程 部位名称：中水工程 工序名称：沟槽回填 桩号位置：K8+245段
主要工程数量

序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
回填土质
符合设计及施工规范要求
符合设计及施工规范要求
2
回填厚度
符合设计及施工规范要求
3
密实度
符合设计及施工规范要求
4

序号
量测项目
规定值或
允许偏差
（mm）
实　测　值　或　实　测　偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
密实度
/
符合设计及规范要求，见密实度试验报告
见报告
见报告
100
2

3

4

5

6

7

8

9

10
位置及桩号

交 方
班 组

接 方
班 组

监 理
意 见
签 字：
平均合格率（%）
100
评定等级
合格
施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2007年7月2 日