阴道微生态变化对胎膜早破及母儿结局的影响.pdf

64Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.09作者简介：丁秀梅，女，主治医师，本科。研究方向：产科方面。临床治疗阴道微生态变化对胎膜早破及母儿结局的影响丁秀梅1,李萌2(1.永煤集团总医院 妇产科，河南 商丘 476600；2.河南大学第一附属医院 麻醉与围术期医学科，河南 开封 475000)摘要：目的 分析阴道内部微生态改变对胎膜早破和母儿结局的影响。方法 回顾性分析 2022 年 1 月至 2022 年 12月永煤集团总医院接受规律产检的妊娠晚期孕产妇共 96 例的临床资料，结合阴道分泌物检查结果将其中 26 例阳性孕妇纳入观察组，余下 70 例阴性孕妇纳入对照组，观察两组阴道微生态指标、并发症及不良妊娠结局和不良新生儿结局等指标差异。结果 观察组pH值4.5、乳酸杆菌少量、清洁度度比例高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)，pH 值 4.5、乳酸杆菌少量、清洁度度比例低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。观察组不良妊娠结局(胎膜早破、早产、产褥感染以及产后出血)发生率(38.46%)高于对照组(2.86%)，差异有统计学意义(P 0.05)。观察组不良新生儿结局(新生儿窒息、新生儿感染、低体重儿及病理性黄疸)发生率(30.77%)高于对照组(4.29%)，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 阴道菌群失调会增加胎膜早破风险，影响母儿结局，需要临床引起高度重视，尽早对阴道微生态紊乱的孕产妇开展治疗以及干预。关键词：阴道分泌物；阴道微生态；胎膜早破；母儿结局中图分类号：R714.21文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)09-0064-04The Impact of Changes in vaginal Microbiota on premature Rupture of Membranes and maternal and fetal OutcomesDING Xiumei1,LI Meng2(1.Department of Obstetrics and Gynecology,General Hospital of Yongmei Group,Shangqiu Henan 476600,China;2.Department of Anesthesia and Perioperative Medicine,the First Affiliated Hospital of Henan University,Kaifeng Henan 475000,China)Abstract:Objective To analyze the impact of changes in the vaginal microbiota on premature rupture of membranes and maternal and fetal outcomes.Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 96 late pregnancy women who underwent regular prenatal examinations at Yongmei Group General Hospital from January 2022 to December 2022.Combined with the results of Vaginal discharge examination,26 positive pregnant women were included in the observation group,and the remaining 70 negative pregnant women were included in the control group.The differences in vaginal microecological indicators,complications,adverse pregnancy outcomes,adverse neonatal outcomes and other indicators between the two groups were observed.Results The ratio of pH 4.5,little lactobacillus and III-IV degree of cleanliness in the observation group was higher than that in the control group,with a statistically significant difference(P 0.05).pH 4.5,a little lactobacillus and the ratio of III-IV degree of cleanliness were lower than those of the control group,with a statistically significant difference(P0.05).The incidence of adverse pregnancy outcomes(premature rupture of membranes,preterm delivery,puerperal infection and postpartum bleeding)in the observation group(38.46%)was higher than that in the control group(2.86%),with a statistically significant difference(P 0.05).The incidence of adverse neonatal outcomes(neonatal asphyxia,neonatal infection,low birth weight infants and pathological jaundice)in the observation group(30.77%)was significantly higher than that in the control group(4.29%),the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusion The imbalance of vaginal flora will increase the risk of premature rupture of membranes and affect the outcome of mothers and infants,which needs clinical attention and early treatment and intervention for pregnant women with vaginal microecology disorder.Key Words:vaginal discharge;vaginal microbiota;premature rupture of membranes;maternal and fetal outcomes女性健康的阴道微生态环境对维持其生育所需的生理环境有着关键作用，阴道内部的微生物环境紊乱能导致女性生理和心理改变。阴道内部正常的微生物菌群包含乳酸杆菌、发酵细菌和阴道上皮细胞等，能通过受到雌激素控制的糖原生成乳酸，同时使阴道环境酸化1。于各类外源或者内源因素影响下，微生物比例改变促使阴道对于感染的抵抗力降低，可能引起尿路感染或者微生物入侵2。阴道微生物群内的乳酸杆菌含量下降，部分兼性与厌氧菌增多，能使女性产生细菌性阴道病3。妊娠期间女性机体的激素水平出现明显变化，机体代谢、免疫系统和内分泌系统均能产生较大变化，相应引起阴道微生物群改变，乳酸杆菌总数和微生物多样性呈现减少趋势4。因阴道微生物群于胚胎植入及发育期间至关重要，妊娠期间女性的阴道菌群失衡机率升高，可能引起各类不良妊娠结局5。孕龄 37 周产生胎膜破裂为足月型胎膜早破，37 周产生胎膜破裂为未足月型胎膜早破6。胎膜早破能引起胎儿窒息、脐带脱垂、母儿感染甚至胎儿死亡等不良母儿结局。导致胎膜早破的因素众多，其中病原微生物上行性感染属于胎膜早破的重要原因之一7。本研究现对永煤集团总医院接受规律产检的妊娠晚期孕产妇共 96 例的临床资料开展回顾性分析，探讨阴道内部微生态改变对胎膜早破和母儿结局的影响，主要内容如下。1资料和方法1.1一般资料回顾性分析 2022 年 1 月至 2022 年 12 月本院接受65临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期规律产检的妊娠晚期孕产妇共 96 例的临床资料，结合阴道分泌物检查结果将其中 26 例阳性孕产妇纳入观察组，余下 70 例阴性孕产妇纳入对照组。本研究经院内伦理委员会通过，同时取得研究对象知情同意。纳入标准：均在本院产科开展规律产检；年龄 20岁；孕周在 35 42 周；均是自然受孕和单活胎；以往月经规律无异常；近期未使用过抗生素；取样前 24h 未开展阴道冲洗和性生活。排除标准：存在重度自身免疫病者；存在糖尿病或者高血压史者；存在肝肾心等脏器功能障碍者；存在妊娠或者神经系统异常者；存在性传播有关疾病者。1.2方法1.2.1收集阴道分泌物收集前取得孕产妇知情及同意，同时记录下所有孕产妇的年龄、孕次、产次、职业、末次月经时间及周期、有无感染过阴道炎，以及孕期是否存在阴道瘙痒感、异味，分泌物的气味、颜色以及形状是否存在异常等。后指导孕产妇采用膀胱截石卧位，将窥阴器放入促使宫颈位置暴露，经无菌棉拭子于阴道穹隆位置旋转 10 圈，获得适量的分泌物，期间坚持无菌操作的原则，避免触碰外阴等不干净的区域。收集完毕分泌物放入无菌棉拭子至配套的无菌管内，在密封状态下保存后送检。室温下标本的保存时间应 24h，4冰箱的保存时间应 72h。1.2.2阴道分泌物检查所有孕妇均开展阴道分泌物有关检查，擦拭阴道之前，需要放置 pH 条到阴道口中，对阴道壁进行 5s 按压，后取出并测定阴道 pH 值。由无菌管内取出无菌棉拭子，试管内和生理盐水混匀之后予以镜检，开展涂片处理，于高倍镜下开展形态学检查，主要包含阴道清洁度、上皮细胞、白细胞、滴虫、霉菌和 pH 值等指标。1.2.3阴道清洁度及阴道炎评定标准阴道清洁度：阴道清洁度主要分成 I IV 度，I度：杆菌为(+)，上皮细胞为(+)，白细胞在0-5/HP，无杂菌，结果正常；度：杆菌为(+)，上皮细胞为(+)，白细胞在 5109/L 15109/L，无杂菌，结果正常；度：杆菌为(-)，上皮细胞为(-)，白细胞在 16109/L 30109/L，杂菌为(+)，结果为炎症；IV 度：杆菌为(-)，上皮细胞为(-)，白细胞30109/L，杂菌为(+)，结果为炎症8。念珠菌性阴道炎：存在外阴部位瘙痒、灼烧痛、尿痛和性交疼痛，阴道有关分泌物是白色黏稠样，呈现豆腐渣状，镜检期间与分泌物发现假丝酵母菌芽孢以及菌丝则为阳性9。滴虫性阴道炎：存在阴道内部的分泌物增加以及外阴部位瘙痒，或者灼烧痛和性交痛，分泌物为稀薄脓性、泡沫样以及黄绿色，存在臭味，镜检发现滴虫则为阳性10。细菌性阴道炎：阴道内部分泌物存在鱼腥臭味，在性交之后继续加重，分泌物是灰白色，且较为均匀、稀薄，多黏附在阴道壁，但黏度低。当分泌物为均质、白色且稀薄，阴道内部 pH 值 4.5，胺臭味试验、线索细胞是阳性，则能确诊11。本次研究将 1 项阴道有关分泌物检查呈现阳性者划分到观察组，所有检查均阴性者划分到对照组。1.3观察指标观察两组阴道微生态指标、并发症及不良妊娠结局和不良新生儿结局情况。(1)阴道微生态指标：主要包含 pH 值、乳酸杆菌含量以及清洁度等；(2)并发症及不良妊娠结局：主要包含胎膜早破、早产、产褥感染以及产后出血等，统计两组各项人数出现占比；(3)不良新生儿结局：主要包含新生儿窒息、新生儿感染、低体重儿以及病理性黄疸等，统计两组各项人数出现占比。1.4统计学方法经 SPSS23.0 统计软件处理数据，计数资料以代表，行 2检验；符合正态分布计量资料以sx 代表，行t检验，P 0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1两组基线资料比较两组年龄、孕周、孕前体重指数、孕次以及产次等基线资料比较，差异无统计学意义(P 0.05)，见表 1。表 1两组基线资料比较(sx)组别例数年龄/岁孕周/周孕前体重指数/(kg/m2)孕次/次产次/次观察组2628.245.1632.522.7623.242.101.980.421.220.32对照组7027.985.3533.102.5823.682.022.100.561.150.24t0.2140.9610.9380.9931.156P0.8310.3390.3500.3230.2512.2两组阴道微生态有关指标比较观察组的 pH 值 4.5、乳酸杆菌少量、清洁度度比例均高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，pH 值 4.5、乳酸杆菌少量、清洁度度比例均低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，见表 2。表 2两组阴道微生态有关指标比较 n(%)组别例数pH 值乳酸杆菌清洁度 4.5 4.5少量中量或大量度度观察组2617(65.38)9(34.62)19(73.08)7(26.92)22(84.62)4(15.38)对照组706(8.57)64(91.43)15(21.43)55(78.57)2(2.86)68(97.14)233.58822.11067.587P 0.001 0.001 0.0012.3两组并发症及不良妊娠结局比较观察组胎膜早破、早产、产褥感染以及产后出血分别有 4 例、3 例、2 例以及 1 例；对照组胎膜早破、早产分别有 1 例、1 例。观察组胎膜早破、早产、产褥感染66Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.09以及产后出血等并发症及不良妊娠结局占比高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，见表 3。表 3两组并发症及不良妊娠结局比较 n(%)组别例数胎膜早破早产产褥感染产后出血并发症及不良妊娠结局发生率观察组264(15.38)3(11.54)2(7.69)1(3.85)10(38.46)对照组701(1.43)1(1.43)002(2.86)221.973P 0.0012.4两组不良新生儿结局比较观察组新生儿窒息、新生儿感染、低体重儿以及病理性黄疸分别有 2 例、2 例、2 例、2 例，对照组新生儿窒息、新生儿感染、低体重儿分别有 1 例、1 例、1 例。观察组新生儿窒息、新生儿感染、低体重儿以及病理性黄疸等不良新生儿结局占比高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，见表 4。表 4两组不良新生儿结局比较 n(%)组别例数新生儿窒息新生儿感染低体重儿病理性黄疸不良新生儿结局发生率观察组262(7.69)2(7.69)2(7.69)2(7.69)8(30.77)对照组701(1.43)1(1.43)1(1.43)03(4.29)213.106P 0.0013讨论健康女性阴道菌群和环境以及宿主间处在互相协调和制约的平衡状态，阴道内部处在酸性环境中(即 pH值 3.8 4.4)，酸性环境的保持离不开乳酸杆菌12。乳酸杆菌能够产生过氧化氢，促使阴道具备自净能力，有效抑制阴道中致病菌产生以及繁殖13。妊娠期属于女性一生中的关键时期，这时雌激素分泌增多同时和阴道上皮受体相结合，能促使糖原含量增多，给致病菌生长带来能量支持；此外，妊娠期间的阴道内部分泌增加，阴道黏膜处在充血和水肿状态，使得黏膜屏障功能下降，给微生物生长以及繁殖提供了有利环境14-15。当致病微生物进入到阴道中并大量繁殖后，会破坏阴道的微生态平衡，引起生殖道感染16。本次研究中 96 例孕产妇的阴道分泌物检查结果中 26 例为阳性，即阴道菌群紊乱占比 27.08，这和吴雪梅17等研究中结果一致。阴道 pH值、乳酸杆菌、清洁度是评估阴道微生态的几项常见指标。观察组 pH 值 4.5、乳酸杆菌少量、清洁度度比例均高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，pH 值 4.5、乳酸杆菌少量、清洁度度比例均低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，提示结合上述几项指标能协助临床评定孕产妇的阴道菌群是否存在平衡或者紊乱状态。胎膜早破属于妊娠期间比较常见的一类不良结局，除胎位不正和外力因素之外，感染是其发生的主要因素18-19。除此之外，早产、产褥感染以及产后出血在孕产妇中也时有发生，能直接危及到母婴双方安全。本次研究分析阴道微生态改变和妊娠结局之间的关系后发现：观察组胎膜早破、早产、产褥感染以及产后出血等并发症及不良妊娠结局占比均高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，这反映出阴道内部的菌群紊乱会使各类并发症及不良妊娠结局的风险升高。分析原因是阴道内部的菌群紊乱后，各类致病菌能释放出弹性蛋白酶等一系列酶类物质，给胎膜细胞有关磷脂起到分解作用，进而引起胎膜早破现象20；再加上阴道内部菌群紊乱者的阴道防御力有明显下降，因此，孕产妇出现产褥感染等其他并发症的风险升高21；胎膜早破之前，伴随阴道内部微环境中细菌富集程度增加，炎症调节途径被激活，阴道微环境内致病菌逆行至胎盘位置，突破胎膜屏障后能引起早产等不良情况22；或者引起上生殖道炎症，如子宫内膜炎等，导致胎盘粘连，则产后出血的风险升高23。观察组新生儿窒息、新生儿感染、低体重儿以及病理性黄疸等不良新生儿结局占比均高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，说明阴道内部的菌群紊乱会影响到新生儿结局。原因可能是胎儿从产道内分娩时，受到阴道内部菌群紊乱等因素影响，母体产道中包含各类致病菌的分泌物能和胎儿黏膜组织发生直接接触，进而引起新生儿感染等不良情况24-25。在对孕产妇开展产检以及妊娠妇科检查期间，需要重视阴道微生态有关监测工作，当检测结果显示乳杆菌较为缺乏、阴道 pH 值或者清洁度异常甚至发生阴道炎时，应及时采取有效的干预措施，如应用益生菌等，以调节阴道内部的菌群至平衡状态，使各类不良母婴结局出现减少，确保母婴双方健康。综上所述，阴道菌群失调会增加胎膜早破风险，影响母儿结局，需要临床引起高度重视，尽早对阴道微生态紊乱的孕产妇开展治疗以及干预。参考文献1李娜,李娇,朱敏玲,等.孕妇早产与妊娠期阴道微生态环境变化的关系研究J.中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(12):130-134.2杨心茹,罗伟,邢丽枝,等.妊娠期念珠菌性阴道炎与不良妊娠结局关系的研究进展J.中国真菌学杂志,2019,14(5):313-315.3陈华.阴道用乳杆菌活菌胶囊联合硝呋太尔制霉素阴道软胶囊治疗孕晚期需氧菌性阴道炎的临床研究J.中国妇幼保健,2020,35(6):1095-1098.4张璐,徐佳佳.妊娠期糖尿病孕妇妊娠中晚期阴道微生态特点分析J.中国生育健康杂志,2020,31(1):53-54,59.5刘晓媛,徐小翠.妊娠期妇女生殖道无乳链球菌感染对阴道微生态各指标的稳定及其对降低母婴结局发生率的影响J.抗感染药学,2021,18(6):878-880.6邓芯茹,石晛,刘丽,等.302例胎膜早破孕妇阴道微环境菌群分析J.重庆医科大学学报,2019,44(1):59-627王颖慧,张焕棕,张军能.孕晚期女性阴道菌群与妊娠结局的相关性J.中国微生态学杂志,2022,34(12):1441-1447.8吕佩瑾,鲁永鲜.妇科疾病诊断与疗效标准M.上海:上海中医药大学出版社,2006:54.67临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期作者简介：丁福运，男，副主任医师，本科。研究方向：冠心病发病机制及介入治疗。9王泽华.妇产科学M.5版.北京:人民卫生出版社,2004;318.10乐杰.妇产科学M.7版.北京:人民卫生出版社,2008:301-304.11谢幸,孔北华,段涛.妇产科学M.9版.北京:人民卫生出版社,2018:298,249.12雷蕾,罗利平.未足月胎膜早破孕妇阴道菌群微生态分析及抗感染治疗时机对妊娠结局的影响J.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2021,15(2):111-116.13罗立权,陈曦妍,林玉仙.女性在分娩前与分娩后的阴道微生态情况分析J.中外医学研究,2022,20(15):59-62.14原锦华,焦莹莹,王娇,等.妊娠晚期阴道B族链球菌的感染对肠道菌群和妊娠结局的影响J.中国微生态学杂志,2020,32(3):330-333.15田巧,李军辉.B族链球菌阳性孕妇阴道微生态与分娩结局相关性J.实验与检验医学,2022,40(3):294-297.16陈静,李云霞,陈宇宁,等.高龄孕产妇阴道微生态状况及妊娠结局的临床研究J.现代医药卫生,2022,38(14):2355-2358.17吴雪梅,焦国立,李传胜.妊娠期孕妇阴道微生态失调对妊娠结局的影响研究J.实用中西医结合临床,2019,19(4):143-145.18吴小妹,王丽,邢增丽.妊娠期HPV感染对阴道微生态及母儿结局的影响J.中南大学学报(医学版),2021,46(5):497-502.19赖建芬,熊莉芳,张哲.妊娠晚期阴道微生态失调对早产的预测价值J.中外医学研究,2022,20(7):75-78.20马小星.妊娠期阴道微生态变化对早产的预测价值J.检验医学与临床,2021,18(6):823-826.21梁文娟,韩俊锋,杨柳,等.妊娠晚期GBS定植对孕妇阴道微生态及妊娠结局的影响J.临床医学研究与实践,2021,6(19):143-144,147.22张云霞,吴东宁,杜英,等.妊娠晚期孕妇阴道微生态失调与B族链球菌感染对母婴结局的影响J.中国计划生育学杂志,2020,28(7):1104-1107.23蒋玉,潘珂,尚志容,等.妊娠晚期女性B族链球菌感染状态与阴道微生态及妊娠结局的相关性分析J.中国病案,2020,21(3):103-107.24陈磊,杨明芳,马瑶,等.妊娠晚期阴道微生态与早产的相关性研究J.中国性科学,2020,29(1):61-63.25吴敏,李丽,刘颖.GBS阳性孕妇阴道微生态与妊娠不良事件的相关性J.临床和实验医学杂志,2022,21(4):429-432.临床治疗重组人 B 型钠尿肽联合尼可地尔对冠心病介入后心功能及血管内皮功能的影响丁福运(河南省濮阳市清丰第一医院 心血管内科，河南 濮阳 457500)摘要：目的 探究重组人 B 型钠尿肽(rhBNP)联合尼可地尔对冠心病(CHD)介入后心功能及血管内皮功能的影响。方法 选择 2020 年 11 月至 2022 年 11 月河南省濮阳市清丰第一医院收治的 96 例 CHD 患者，随机分为两组，观察组(48例)和对照组(48 例)。对照组采用尼可地尔治疗，观察组在对照组的基础上联合 rhBNP 治疗。比较治疗后临床疗效、治疗前后心功能指标、治疗后心肌损伤标志物 心肌肌钙蛋白(cTn )、肌酸激酶同工酶(CKMB)异常率、治疗前后血管内皮功能内皮素-1(ET-1)、一氧化碳(NO)、血管扩张功能(FMD)、炎性因子水平肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、C 反应蛋白(CRP)及治疗期间不良反应率。结果 治疗后，观察组治疗有效率高于对照组，cTn、CKMB 异常率低于对照组；观察组左心室射血分数水平高于对照组，且左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积水平低于对照组，TNF-、IL-1、CRP、ET-1 水平均低于对照组，且 NO、FMD 水平高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。两组不良反应发生率差异比较，差异无统计学意义(P 0.05)。结论 rhBNP 联合尼可地尔能有效提升 CHD 患者治疗效果，改善心功能、血管内皮功能及心肌损伤，降低炎性因子水平，且具有一定安全性。关键词：rhBNP；尼可地尔；冠心病；心功能；血管内皮功能中图分类号：R541.4文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)09-0067-04Effects of recombinant human B-type natriuretic peptide combined with nicorandil on cardiac function and vascular endothelial function in coronary atherosclerotic heart disease after interventional surgeryDING Fuyun(Cardiovascular Department,Qingfeng First Hospital,Puyang City,Henan Province 457500,China)Abstract:Objective To explore the effects of recombinant human B-type natriuretic peptide(rhBNP)combined withnicorandil on cardiac function and vascular endothelial function in coronary atherosclerotic heart disease(CHD)afterinterventional surgery.Methods Qingfeng First Hospital of Puyang City,Henan Province Atotal of 96 patients with CHDadmitted to the hospital were enrolled and randomLy divided into observation group(48 cases,rhBNP combined with nicorandil)and control group(48 cases,nicorandil)between November 2020 and November 2022.The clinical curative effect after treatment,cardiac function indexes,Rate of abnormal posttherapeutic myocardial injury markers myocardial troponin I(cTn ),creatine kinase isoenzyme(CKMB)abnormality rates,vascular endothelial function indexes endothelin-1(ET-1),carbon monoxide(NO),flow-mediated dilation(FMD)and inflammatory factors tumor necrosis factor-(TNF-),interleukin-1(IL-1),C-reactive protein(CRP)before and after treatment,and incidence of adverse reactions during treatment in the two groups were compared.Results After treatment,total response rate was higher in observation group than control group