动脉粥样硬化的诊断与治疗.ppt

动脉粥样硬化的诊断与治动脉粥样硬化的诊断与治疗疗动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ATHEROSCLEROSISATHEROSCLEROSIS）定定 义义：动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化（atherosclerosisatherosclerosis）是是指指动动脉脉某某些些部部位位的的内内膜膜下下有有脂脂质质沉沉积积，同同时时有有平平滑滑肌肌细细胞胞和和纤纤维维基基质质成成分分的的增增殖殖，逐逐步步发发展展形形成成动动脉脉硬硬化化性性斑斑块块，斑斑块块部部位位的的动动脉脉壁壁增增厚厚、变变硬硬，斑斑块块内内部部组组织织坏坏死死后后与与沉沉积积的的脂脂质质结结合合，形形成成粥粥样样物物质质，故称粥样硬化。故称粥样硬化。冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化导导致致器器官官病病变变的的最常见类型最常见类型动脉硬化的共同特点动脉硬化的共同特点动脉发生非炎症性、退行性和增生动脉发生非炎症性、退行性和增生性的病变，导致性的病变，导致管壁增厚变硬管壁增厚变硬，失失去弹性去弹性和和管腔缩小管腔缩小。病因病因病因尚未完全明了病因尚未完全明了多个遗传和环境因素相互作用多个遗传和环境因素相互作用有相关性但未必一定具有直接的因有相关性但未必一定具有直接的因果关系果关系病因病因v多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础v危危险险因因素素（risk risk factorfactor）：年年龄龄（男男性性4545岁岁女女性性5050岁岁）、性性别别、血血脂脂异异常常、高高血血压压、糖糖尿病和糖耐量异常、吸烟尿病和糖耐量异常、吸烟v次次要要危危险险因因素素：肥肥胖胖、活活动动少少、高高热热量量和和高高脂脂饮饮食食、CHDCHD家家族族史史、性性格格急急躁躁；同同型型半半胱胱胺胺酸酸增增高高、血血中中纤纤维维蛋蛋白白原原及及一一些些凝凝血血因因子增高；病毒、衣原体感染等。子增高；病毒、衣原体感染等。动脉粥样硬化是一种古老的疾病，动脉粥样硬化是一种古老的疾病，500年前埃及木乃伊的动脉中就已经发现粥年前埃及木乃伊的动脉中就已经发现粥样硬化性疾病。而人类认识动脉粥样硬样硬化性疾病。而人类认识动脉粥样硬化是一种该疾病并对其发病机制剂型了化是一种该疾病并对其发病机制剂型了相关研究也有相关研究也有100余年的历史。随着社余年的历史。随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不断的减少，而动脉粥病所导致的死亡不断的减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速的增多，目样硬化疾病导致的死亡迅速的增多，目前已经成为全球人口死亡的首位原因。前已经成为全球人口死亡的首位原因。年龄颈动脉斑块面积（cm2）Spence JD,et al.Stroke 2002;33;2916-2922.动脉粥样硬化病变随年龄增加进展迅速动脉粥样硬化病变随年龄增加进展迅速 定定定定义义义义：动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化（atherosclerosis,atherosclerosis,ASAS）是是是是一一一一种种种种与与与与脂脂脂脂质质质质代代代代谢谢谢谢障障障障碍碍碍碍有有有有关关关关的的的的全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病，其其其其病病病病变变变变特特特特点点点点是是是是血血血血液液液液中中中中的的的的脂脂脂脂质质质质进进进进入入入入动动动动脉脉脉脉管管管管壁壁壁壁并并并并沉沉沉沉积积积积于于于于内内内内膜膜膜膜形形形形成成成成粥粥粥粥样样样样斑斑斑斑块块块块，导致动脉增厚、变硬。导致动脉增厚、变硬。导致动脉增厚、变硬。导致动脉增厚、变硬。动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化与与与与动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化不不不不同同同同，动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化泛泛泛泛指指指指动动动动脉脉脉脉管管管管壁壁壁壁增增增增厚厚厚厚并并并并失失失失去去去去弹弹弹弹性性性性的的的的一一一一类类类类疾疾疾疾病病病病，包包包包括括括括动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化、细动脉硬化和动脉中膜钙化细动脉硬化和动脉中膜钙化细动脉硬化和动脉中膜钙化细动脉硬化和动脉中膜钙化。一、概述一、概述一、概述一、概述 ASAS是心血管系统疾病中是心血管系统疾病中是心血管系统疾病中是心血管系统疾病中最常见的疾病最常见的疾病最常见的疾病最常见的疾病。ASAS主要累及大主要累及大主要累及大主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，一系列继发性病变，一系列继发性病变，一系列继发性病变，特别特别特别特别是发生在心、脑、肾等器官，是发生在心、脑、肾等器官，是发生在心、脑、肾等器官，是发生在心、脑、肾等器官，引起缺血性改变。引起缺血性改变。引起缺血性改变。引起缺血性改变。我国我国我国我国ASAS发病率仍呈上升态势：发病率仍呈上升态势：发病率仍呈上升态势：发病率仍呈上升态势：1 1、年龄差异、年龄差异、年龄差异、年龄差异 多见于多见于多见于多见于4040岁以上的中、老年人，岁以上的中、老年人，岁以上的中、老年人，岁以上的中、老年人，4949岁以后岁以后岁以后岁以后进展较快。进展较快。进展较快。进展较快。2 2、性别差异、性别差异、性别差异、性别差异 女性的发病率较低，但在更年期后发病女性的发病率较低，但在更年期后发病女性的发病率较低，但在更年期后发病女性的发病率较低，但在更年期后发病率增加。率增加。率增加。率增加。年龄和性别属于不可变的危险因素。年龄和性别属于不可变的危险因素。年龄和性别属于不可变的危险因素。年龄和性别属于不可变的危险因素。（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因：1 1 1 1血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。细胞的基础代谢必需物质。细胞的基础代谢必需物质。细胞的基础代谢必需物质。（1 1 1 1）胆固醇（简写为）胆固醇（简写为）胆固醇（简写为）胆固醇（简写为ChChChCh），约占），约占），约占），约占血浆总脂的血浆总脂的血浆总脂的血浆总脂的1/31/31/31/3，有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式，其中游离，有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式，其中游离，有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式，其中游离，有游离胆固醇和胆固醇酯两种形式，其中游离胆固醇约占胆固醇约占胆固醇约占胆固醇约占1/31/31/31/3，其余的，其余的，其余的，其余的2/32/32/32/3与长链脂肪酸与长链脂肪酸与长链脂肪酸与长链脂肪酸酯化的酯化的酯化的酯化的胆固醇酯，用于胆固醇酯，用于胆固醇酯，用于胆固醇酯，用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆合成细胞浆膜、类固醇激素和胆合成细胞浆膜、类固醇激素和胆合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸汁酸汁酸汁酸。（2 2 2 2）甘油三酯，又称）甘油三酯，又称）甘油三酯，又称）甘油三酯，又称中性脂肪（中性脂肪（中性脂肪（中性脂肪（简写为简写为简写为简写为TGTGTGTG），约），约），约），约占血浆总脂的占血浆总脂的占血浆总脂的占血浆总脂的1/41/41/41/4，参与人体的能量代谢，参与人体的能量代谢，参与人体的能量代谢，参与人体的能量代谢。（3 3 3 3）磷脂（简写为）磷脂（简写为）磷脂（简写为）磷脂（简写为PLPLPLPL），约占血浆总脂的），约占血浆总脂的），约占血浆总脂的），约占血浆总脂的1/31/31/31/3，主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂主要有卵磷脂、脑磷脂、丝氨酸磷脂、神经磷脂等，其中等，其中等，其中等，其中70%70%70%70%80%80%80%80%是卵磷脂。是卵磷脂。是卵磷脂。是卵磷脂。（4 4 4 4）游离脂肪酸（简写）游离脂肪酸（简写）游离脂肪酸（简写）游离脂肪酸（简写FFAFFAFFAFFA），又称非酯化脂肪），又称非酯化脂肪），又称非酯化脂肪），又称非酯化脂肪酸，约占血浆总脂的酸，约占血浆总脂的酸，约占血浆总脂的酸，约占血浆总脂的5%5%5%5%10%10%10%10%，它是机体能量的主，它是机体能量的主，它是机体能量的主，它是机体能量的主要来源。要来源。要来源。要来源。（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因：1血脂异常血脂异常 脂类本身不溶于水，它们必须与蛋白质结合形成脂蛋白才能以溶解的形式存脂类本身不溶于水，它们必须与蛋白质结合形成脂蛋白才能以溶解的形式存在于血浆中，并随血流到达全身各处。在于血浆中，并随血流到达全身各处。在正常情况下，超速离心法可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒（在正常情况下，超速离心法可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度）、极低密度脂蛋白（脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（）及高密度脂蛋白（HDL）4种。种。CM、VLDL、LDL 促进动脉粥样硬化的发生促进动脉粥样硬化的发生 HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用：具有很强的抗动脉粥样硬化的作用：(1)HDL 能逆向转运胆固醇至肝而被清除能逆向转运胆固醇至肝而被清除 (2)防止防止 LDL氧化修饰形成氧化修饰形成ox-LDL (3)HDL 可以使可以使VLDL以残体的形式被清除以残体的形式被清除高脂血症高脂血症，主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增，主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高。高。（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因：2 2高血压高血压 高血压病人易发生高血压病人易发生，60%-70%60%-70%的冠状动脉硬化患者有高血压，的冠状动脉硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高高血压患者患本病较血压正常者高3-43-4倍，且早而严重，好发于血管分叉，倍，且早而严重，好发于血管分叉，弯曲的地方。弯曲的地方。3 3吸烟吸烟 吸吸烟可破坏血管壁，烟可破坏血管壁，诱导平诱导平滑肌细胞增生滑肌细胞增生。吸烟者与吸烟者与不吸烟者比不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高较，本病的发病率和死亡率增高2-62-6倍，倍，被动吸烟也是危险因素。被动吸烟也是危险因素。4 4某些疾病某些疾病 糖尿病、甲状腺功能减糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征退症、肾病综合征等使等使LDLLDL升高有关。升高有关。5 5遗传因素遗传因素 冠心病冠心病具有具有家庭聚集现家庭聚集现象。约象。约200200种基因可能对脂质的摄取、种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。代谢、排泄产生影响。HDLHDL受体基因受体基因突变、家族性高胆固醇血症等。突变、家族性高胆固醇血症等。v脂质浸润学说脂质浸润学说v血小板聚集和血栓形血小板聚集和血栓形成学说成学说v平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说v内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说 近年来，许多学者支持近年来，许多学者支持“内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说”，认为本病是各种主，认为本病是各种主要危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、遗传等）最终损伤动脉内要危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、遗传等）最终损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成使动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症膜，而粥样硬化病变的形成使动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果。纤维增生性反应的结果。Daniel Daniel SteinbergSteinbergRussell RossRussell RossPeter LibbyPeter LibbyUniversity of University of California,California,USAUSA脂质浸润学说脂质浸润学说LIPID LIPID HYPOTHESISHYPOTHESISUniversity of University of Washington,USAWashington,USA损伤反应学说损伤反应学说RESPONSE-TO-RESPONSE-TO-INJURY INJURY HYPOTHESISHYPOTHESISHarvard Medical Harvard Medical School,USASchool,USA炎症学说炎症学说INFLAMMATION INFLAMMATION HYPOTHESISHYPOTHESIS动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）动脉内膜有脂质沉积动脉内膜有脂质沉积平滑肌细胞及纤维成分增生平滑肌细胞及纤维成分增生斑块内部组织崩解与沉积的脂质结斑块内部组织崩解与沉积的脂质结合，形成粥样物质合，形成粥样物质正常动脉壁结构正常动脉壁结构大型弹力型动脉大型弹力型动脉 中型肌弹力动脉中型肌弹力动脉平滑肌细胞单核细胞血液内皮细胞内膜中膜动脉外膜内弹力膜LDLLDLLDLLDLLDLLDL沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下Steinberg D,et al.N Engl J Med.1989;320:915-924.内皮内皮管腔管腔管腔管腔内膜内膜内膜内膜在长期的高血脂等危险因素作用下，在长期的高血脂等危险因素作用下，LDL-C通过受损的内皮进通过受损的内皮进入内膜。入内膜。LDL沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下几个关键点几个关键点 内皮细胞通透性内皮细胞通透性 颗粒直径颗粒直径 50-80mg/dLLDL颗粒沉积速度的影响因素：颗粒沉积速度的影响因素：（1）内皮损伤，加快内皮损伤，加快LDL颗粒的沉颗粒的沉积速度积速度（2）血浆中）血浆中LDL的浓度，浓度越高的浓度，浓度越高沉积速度越快沉积速度越快动脉内皮下动脉内皮下LDL等脂质颗粒的等脂质颗粒的蓄积是动脉粥样硬化发生的必蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件备条件 LDLLDLLDLLDLLDLLDL的修饰的修饰的修饰的修饰Steinberg D,et al.N Engl J Med.1989;320:915-924.内皮内皮管腔管腔管腔管腔内膜内膜内膜内膜修饰的修饰的LDLLDL 过多沉积的的过多沉积的的LDL脂脂质颗粒需要依赖巨噬质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除。细胞的吞噬而清除。内皮下的内皮下的LDL首先需首先需要进行化学修饰以区要进行化学修饰以区别于血液中正常运行别于血液中正常运行的的LDL，方便巨噬细，方便巨噬细胞的识别。胞的识别。LDL的修饰的修饰LDLDL L氧氧化化n巨噬细巨噬细胞胞n内皮细内皮细胞胞n 平滑肌平滑肌细胞细胞n髓过氧化酶髓过氧化酶n脂氧化酶脂氧化酶n还原型辅酶还原型辅酶 II II氧氧化酶（化酶（NADPH NADPH）可被巨噬细胞可被巨噬细胞SR-SR-AIAI受体识别并清除受体识别并清除内皮内皮内皮内皮血管腔血管腔血管腔血管腔E-E-选择素选择素Charo IF.Curr Opin Lipidol.1992;3:335-343.单核细胞粘附至血管单核细胞粘附至血管内膜内膜内膜内膜VCAM-1VCAM-1（细胞粘附分子（细胞粘附分子-1-1）ICAM-1ICAM-1（细胞间黏附分子（细胞间黏附分子-1-1）沾附沾附沾附沾附单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞滚动滚动滚动滚动修饰的修饰的LDL黏附分子黏附分子正常的内皮细胞有抑制细胞黏附的能力。但是正常的内皮细胞有抑制细胞黏附的能力。但是LDLLDL颗粒蓄积的部位的内皮细胞却需要吸引血液中的颗粒蓄积的部位的内皮细胞却需要吸引血液中的单核细胞迁移至病灶部位清除沉积的单核细胞迁移至病灶部位清除沉积的LDLLDL。病变部位的内皮细胞等表达。病变部位的内皮细胞等表达P-P-选择素等促使血液中的单选择素等促使血液中的单核细胞贴近血管壁以跳跃和滚动的形式行进，随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子核细胞贴近血管壁以跳跃和滚动的形式行进，随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子-1 1（VCAM-1 VCAM-1）和细胞间粘附分子）和细胞间粘附分子-1-1（ICAM-1ICAM-1）等固定在病变部位的内皮细胞上）等固定在病变部位的内皮细胞上单核细胞粘附至血管单核细胞粘附至血管内膜内膜内皮内皮内皮内皮血管腔血管腔血管腔血管腔MCP-1MCP-1（单核细胞趋化蛋白（单核细胞趋化蛋白-1-1）Charo IF.Curr Opin Lipidol.1992;3:335-343.单核细胞粘附单核细胞粘附-迁移至血管内膜下迁移至血管内膜下内膜内膜内膜内膜沾附沾附沾附沾附单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞滚动滚动滚动滚动迁移迁移迁移迁移修饰的修饰的LDL趋化因子趋化因子固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部 位。研究显位。研究显示，内皮细胞在氧化示，内皮细胞在氧化LDLLDL等刺激因素的作用下可产生单核细胞趋化蛋白等刺激因素的作用下可产生单核细胞趋化蛋白-1-1（MCP-1MCP-1），），而而MCP-1MCP-1能够选择性吸引单核细胞穿越内皮细胞间隙能够选择性吸引单核细胞穿越内皮细胞间隙 进入内皮下并游至病灶部位进入内皮下并游至病灶部位单核细胞迁移至血管内膜单核细胞迁移至血管内膜下下LDLLDLLDLLDL单核细胞转化为巨噬细胞单核细胞转化为巨噬细胞Steinberg D,et al.N Engl J Med.1989;320:915-924.内皮内皮管腔管腔管腔管腔内膜内膜内膜内膜单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞修饰的修饰的LDLLDL修饰的修饰的修饰的修饰的LDLLDL促进促进促进促进单核细胞转化为巨噬细胞单核细胞转化为巨噬细胞单核细胞转化为巨噬细胞单核细胞转化为巨噬细胞OX-LDLNative Native LDLLDLox-ox-LDLLDL结合慢结合慢结合快结合快LDL-LDL-R RSR-ASR-A表达减表达减少少功能下功能下调调表达增表达增加加功能上功能上调调巨噬细胞Daniel S,et al.Nature Medicine.2002 Nov;8(11):1211-7巨噬细胞的保护性吞噬作用LDLLDLLDLLDL内皮内皮管腔管腔管腔管腔单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞吞噬修饰的巨噬细胞吞噬修饰的LDL颗粒颗粒泡沫细胞泡沫细胞内膜内膜内膜内膜OX-LDL巨噬细胞表面的清道夫受体介导脂质的过度摄取和泡沫细胞的形成。巨噬细胞通过 清道夫受体识别并吞噬修饰的LDL颗粒，该吞噬过程并不受所摄取胆固醇量的调节，可持续至大量脂质蓄积而形成泡沫细胞内皮内皮管腔管腔管腔管腔 单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞 巨噬细胞中胆固醇巨噬细胞中胆固醇巨噬细胞中胆固醇巨噬细胞中胆固醇的转运的转运的转运的转运内膜内膜内膜内膜HDL HDL 转运胆固醇至内膜外转运胆固醇至内膜外转运胆固醇至内膜外转运胆固醇至内膜外泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞HDL有抑制泡沫细胞形成的作用并阻止动脉粥样硬化的进展。如果LDL沉积过多，超过HDL转运能力，则巨噬细胞吞噬的脂质不断增多最终必然形成泡沫细胞直至死亡。大量的泡沫细胞沉积在动脉内皮下临床上可 表现为动脉粥样硬化的脂纹期。LDL等脂质颗粒的沉积超过机体清除能力则病变继续进展，大量泡沫细胞死亡形成脂池并最终发展成典型的粥样斑块。动脉粥样硬化脂纹期动脉粥样硬化脂纹期动脉粥样硬化脂纹期动脉粥样硬化脂纹期内皮下聚集的大量泡沫细胞内皮下聚集的大量泡沫细胞内皮下聚集的大量泡沫细胞内皮下聚集的大量泡沫细胞内皮内皮管腔管腔管腔管腔单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞巨噬巨噬巨噬巨噬细胞细胞细胞细胞平滑肌细胞的迁移、增殖平滑肌细胞的迁移、增殖平滑肌细胞的迁移、增殖平滑肌细胞的迁移、增殖泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞内膜内膜内膜内膜趋化因子趋化因子趋化因子趋化因子生长因子生长因子生长因子生长因子(PDGF/FGF/TGF-PDGF/FGF/TGF-）Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.中膜中膜一旦巨噬细胞吞噬脂质变成泡沫细胞,致动脉粥样硬化的发生。巨噬细胞、泡沫细胞以及血管内皮损伤部位，会产生细胞因子,以及各种生长因子，导致平滑肌细胞从中膜迁移到内膜并增殖。PDGF-血小板衍生生长因子是引导平滑肌细胞迁移血小板衍生生长因子是引导平滑肌细胞迁移的主要趋化分子。的主要趋化分子。平滑肌细胞分化和平滑肌细胞分化和平滑肌细胞分化和平滑肌细胞分化和合成合成合成合成细胞外基质细胞外基质胶原胶原纤维纤维蛋白多糖蛋白多糖弹力蛋白弹力蛋白 巨噬细胞、泡沫细胞不仅产生细胞因子,生长因子，导致平滑肌细胞从中膜迁移到内膜，同时导致平滑肌细胞增殖及死亡，并产生构成动脉硬化斑块尤其是纤维帽的细胞外基质（胶原纤维、弹力纤维）。纤维帽基质的合成与降解纤维帽基质的合成与降解Libby P.Circulation 1995;91:2844-2850.+合成合成降解降解脂核脂核TNF-MCP-1M-CSF纤维帽纤维帽IFN-IFN-CD-40L 基质降解酶 胶原胶原酶酶 金属蛋白酶金属蛋白酶 弹性蛋白酶巨噬细胞巨噬细胞T-淋巴细胞淋巴细胞氨基酸氨基酸胶原胶原弹力纤维弹力纤维胶原纤维和弹力纤维胶原纤维和弹力纤维如果平滑肌细胞死亡大于增殖，基质的分解大于如果平滑肌细胞死亡大于增殖，基质的分解大于合成，纤维帽的脆性变大，易于破裂，合成，纤维帽的脆性变大，易于破裂，导致不稳导致不稳定定的的血栓事件血栓事件动脉粥样硬化的慢性炎症进程血管内皮单核细胞清道夫受体泡沫细胞平滑肌细胞有丝分裂细胞粘附分子巨噬细胞平滑肌细胞迁移平滑肌细胞增殖细胞凋亡内弹力膜1 1期期 初始病变初始病变 2 2期期 脂质条纹期脂质条纹期 3 3期期 粥样斑块前期粥样斑块前期 4 4期期 粥样斑块期粥样斑块期 5 5期期 纤维纤维斑块期斑块期 6 6期期 复杂病变期复杂病变期 冠脉造影冠脉造影患者，男，患者，男，50岁岁目标要求目标要求掌握：掌握：掌握：掌握：1.1.1.1.动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。2.2.2.2.冠心病的分型、发病机制。冠心病的分型、发病机制。冠心病的分型、发病机制。冠心病的分型、发病机制。3.3.3.3.稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。诊断依据、鉴别诊断和治疗。诊断依据、鉴别诊断和治疗。诊断依据、鉴别诊断和治疗。4.4.4.4.急性冠脉综合征分型、临床表现、心电急性冠脉综合征分型、临床表现、心电急性冠脉综合征分型、临床表现、心电急性冠脉综合征分型、临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。5.5.5.5.急性急性急性急性STSTSTST段抬高型心肌梗死的临床表现、段抬高型心肌梗死的临床表现、段抬高型心肌梗死的临床表现、段抬高型心肌梗死的临床表现、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、诊断、鉴别诊断和治疗措施。诊断、鉴别诊断和治疗措施。诊断、鉴别诊断和治疗措施。诊断、鉴别诊断和治疗措施。了解：了解：了解：了解：1.1.1.1.动脉粥样硬化发病机制。动脉粥样硬化发病机制。动脉粥样硬化发病机制。动脉粥样硬化发病机制。2.2.2.2.急性冠脉综合征的预后及预防。急性冠脉综合征的预后及预防。急性冠脉综合征的预后及预防。急性冠脉综合征的预后及预防。3.3.3.3.急性急性急性急性STSTSTST段抬高型心肌梗死的病因、发病段抬高型心肌梗死的病因、发病段抬高型心肌梗死的病因、发病段抬高型心肌梗死的病因、发病机制、介入治疗、预后及预防。机制、介入治疗、预后及预防。机制、介入治疗、预后及预防。机制、介入治疗、预后及预防。发病机制发病机制v脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDLLDL和和VLDLVLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDLLDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，脂脂蛋蛋白白又又降降解解而而释释出出各各种种脂脂质质，刺刺激激纤纤维维组组织织增增生生，共共同同构构成成粥粥样样斑斑块块v血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了了的的血血栓栓，并并非非真正的粥样斑块真正的粥样斑块v内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动动脉脉粥粥样样硬硬化斑块形成化斑块形成动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化的病变特点粥样硬化斑块的分布多在近粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞阻塞动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化时先后出现脂动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变质条纹、纤维斑块和复合病变3 3种种类型的变化。类型的变化。v脂质条纹病变为早期的病变脂质条纹病变为早期的病变v纤维斑块病变为进行性动脉粥纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变样硬化最具特征性的病变v复合病变是由纤维斑块发生出复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成血栓所形成脂质条纹病变脂质条纹病变早期病变、局限于内膜早期病变、局限于内膜纤维斑块病变：纤维斑块病变：AS AS 最具特征性病变最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）纤维帽（外），脂质池（内）复合病变复合病变纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓附壁血栓附壁血栓附壁血栓动脉硬化动脉硬化正常动正常动脉脉钙钙化化纤维纤维化化粥样硬粥样硬化化完全堵塞病变完全堵塞病变病人有不稳定心绞痛病人有不稳定心绞痛/心梗症状心梗症状严重狭窄病变严重狭窄病变病人有心绞痛病人有心绞痛症状症状内内膜膜中中膜膜外外膜膜血血栓栓 50%的狭窄病的狭窄病变变病人一般无临病人一般无临床症状床症状早期脂肪沉早期脂肪沉积积于血管内膜于血管内膜正常血管横正常血管横截面截面49泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁岁开始开始 从从40岁开岁开始始 动脉粥脉粥样硬化的硬化的进程程 主要为脂肪主要为脂肪主要为脂肪主要为脂肪积聚积聚积聚积聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细胞和细胞和细胞和细胞和胶原增胶原增胶原增胶原增生生生生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全稳定的动脉粥样硬稳定的动脉粥样硬化斑块化斑块中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)外膜51斑块破裂、血斑块破裂、血栓形成并扩展栓形成并扩展进入管腔进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬不稳定性动脉粥样硬化斑块化斑块外膜动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成:具具具具共同病理基共同病理基共同病理基共同病理基础础的的的的进进展展展展性性性性过过程程程程正常正常 脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺缺血性中血性中风风/TIATIA 严重严重的的下肢下肢缺血缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺一过性脑缺血发作血发作缺血性肾缺血性肾病病缺血性肠缺血性肠病病不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块分期和分类分期和分类1.1.无症状期或称亚临床期无症状期或称亚临床期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期纤维化期临床表现临床表现1.1.一般表现一般表现2.2.主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 主动脉瘤主动脉瘤 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 胸主动脉瘤胸主动脉瘤1.1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化2.2.颅脑动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化3.3.肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化4.4.肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化5.5.四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化患者平时高血压控制差，今天突发腹部疼痛，速来我院血管外科就诊。患者平时高血压控制差，今天突发腹部疼痛，速来我院血管外科就诊。患者平时高血压控制差，今天突发腹部疼痛，速来我院血管外科就诊。患者平时高血压控制差，今天突发腹部疼痛，速来我院血管外科就诊。给你硝普钠降压，给你硝普钠降压，给你硝普钠降压，给你硝普钠降压，CTACTA等检查等检查等检查等检查动脉粥样硬化的防治动脉粥样硬化的防治预防主要在预防动脉粥样硬化的发生预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展和发展1.1.一般措施一般措施2.2.调节血脂药：降胆固醇和甘油调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主三脂为主3.3.抗血小板药物抗血小板药物4.4.扩血管药物扩血管药物动脉粥样硬化的防治动脉粥样硬化的防治综合防治措施综合防治措施1.1.防发病：即一级预防，控制多种防发病：即一级预防，控制多种危险因素，预防或减少发病；危险因素，预防或减少发病；2.2.防事件：预防防事件：预防AMIAMI和心脑血管事和心脑血管事件件3.3.防后果：绿色通道以挽救心肌与防后果：绿色通道以挽救心肌与生命生命4.4.防复发：二级预防，防复发：二级预防，ABCDEABCDE预防预防对策对策5.5.防治心力衰竭、肾功能不全和脑防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风中风ABCDE预防对策预防对策A:Aspirin,ACEIB:-Blocker,Blood pressure controlC:Cholesterol lowing,Cigarette quittingD:Diabetes control,DietE:Exercise,Education