新生儿PICC导管尖端异位处理策略的研究进展.pdf

综述新生儿 导管尖端异位处理策略的研究进展税晓玉，尚彦彦，王舒杰，张 庆，黄红丽，陈 玲，刘 念 【摘要】文章介绍了新生儿 导管尖端异位的概念及现状，并对 导管尖端异位后的护理干预措施、操作步骤和要点进行综述，分析其操作原理和干预机制，总结成功率和临床应用效果。对预防 导管尖端异位提出了展望，包括制订系统化的新生儿 导管尖端异位的应对策略，加强新生儿 专科护士的培养及团队建设，旨在促进新生儿 导管尖端异位的标准化管理。【关键词】新生儿；导管尖端异位；研究进展中图分类号：文献标识码：，（）：，【】，【】；工作单位：，武汉市，武汉大学人民医院新生儿重症监护室作者简介：税晓玉，本科，主管护师通信作者：尚彦彦，：经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（，）广泛应用于新生儿尤其是早产儿，是护理危重患儿的重要技术，但在应用过程中由于机体差异、静脉系统的复杂性及非放射性定位技术应用的限制易发生并发症。导管尖端异位即导管尖端不在腔静脉内，是其最常见的一种并发症，异位发生率可高达。因此，采取适宜 导管尖端异位处理方式，提高 导管尖端异位复位率具有重要意义。本文拟对新生儿 导管尖端异位后的应对策略进行综述和分析，以期提高护士对新生儿 导管尖端异位的应对能力，从而为新生儿 导管尖端异位的干预提供参考依据，最终促进 导管尖端异位的标准化管理。新生儿 导管尖端异位研究现状 导管尖端异位是指导管尖端进入腔静脉以外的部位或不在最佳留置位点，可异位于颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、髂静脉、腹股沟静脉等。肢体运动对导管有一定的牵拉，肩部、肘部及手臂运动都会引起导管尖端异位。新生儿 导管尖端异位影响因素的 分析表明，异位与新生儿胎龄、置管患儿体重、置管部位、置管前有无机械通气和操作者等因素有关。导管尖端异位直接影响 的应用结局，位于腔静脉位置的新生儿 导管留置时间明显长于位于非腔静脉位置的导管。导管尖端异位也是引起新生儿其他并发症的原因之一，一项以医院为基础的纵向观察性研究指出，导管尖端异位时发生并发症的概率是导管尖端中心位置的 倍，可引起心律失常、心包积液、静脉穿孔、闭塞等并发症，甚至导致早产儿肺部纤维化、气胸及胸腔积液；部分并发症难以发现，不仅影响治疗，严重时可危及生命。亦有新生儿 导管尖端异位后未及时复位导致的非计划性拔管现象发生，拔管后必要时会重新置管，不仅增加患儿痛苦、延长住院时间，且加重家庭负担、降低患者满意度，同时大大增加并发症及感染机会。通过对文献和指南回顾性分析发现，结合无创导管重新定位术，应用血流动力学、重力和生理盐水脉冲式冲管等协同原理，可将导管尖端复位至理想位置。国外专家将超声和心电图等非放射性技术应用于新生儿 置管的全过程，在置管中实时关注尖端位置，显著降低了导管尖端异位的发生率。置管时当导管尖端到达肩部时，患儿采取半卧位，置管者用手、超声探头或自制棉布条等垂直向内向下托肩胛骨使其挺胸的颈内静脉阻断法，可降低尖端异位发生率，异位率仅为；亦有研究者尝试改良送管方法，即在常规体位下，将辐射台床头抬高和置管侧肢体上举与辐射台成，再送管，可减少异位发生。近几年，国内 年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，部分护理专家对新生儿 导管尖端异位的干预措施进行了不同侧重点的汇报和研究，也逐步将超声和心电图等非放射性技术应用于新生儿 置管，以达到预防异位的目的，由于诸多因素影响，这些技术并未得到普遍应用。因此，有必要对这些研究和经验进行梳理、分析和总结，为更有效的应对 导管尖端异位提供循证依据。新生儿 导管尖端异位的应对策略 导管尖端异位的常规处理方法新生儿 置管后，通常采用 线摄片判断导管尖端位置，并根据摄片结果测量需要调整的导管长度。无菌条件下，将导管缓慢退出测定长度，按置管部位要求，妥善摆放患儿肢体位置，助手使用 生理盐水 脉冲式冲管，置管者将导管缓慢送至测量长度，再次 线摄片定位，尖端到达腔静脉，说明成功复位，否则失败，复位失败者视尖端位置退出或不退出异位的部分，用作深静脉导管。导管尖端异位的自发矫正导管自发矫正是指 导管尖端异位后，在无人为因素干预下，导管尖端自行移至腔静脉内。新生儿重症监护室的单中心前瞻性研究表示，置管后 可进行迁移，有 可迁移至心脏。亦有研究指出，部分异位的导管可以自发复位，尤其是异位至大管径血管的导管，置管后 内自发矫正率可高达，其中导管尖端异位至颈内、颈外和颏下静脉时 内可自发复位，复位率分别为、。导管尖端自发复位与导管内静脉输液、血液流动、肢体运动、姿势变化及外部力量等多种因素有关。上述研究提示，首次 线摄片发现导管尖端异位，尤其是异位至管径大的静脉时，若回血良好且通畅，不建议轻易拔管或退管，可当作外周静脉导管使用，持续缓慢、匀速输注非刺激性药物，后再次 线摄片进行尖端定位，确定其是否自发矫正，若已复位，可减少人为操作造成的损伤，若未能复位再采取其他方法。导管尖端异位的手法复位 导管尖端异位至颈内静脉的复位方法导管尖端异位至颈内静脉时，根据导管尖端与下颌角的位置，采取不同的复位方法。导管尖端高于下颌角时，胸片上测量高出的长度，无菌操作下将导管尖端退至下颌角平面。一项干预性的研究中患儿取坐位，头位于中线，穿刺侧肘部伸直，手臂做外展内收动作；配合自上而下叩击颈部 次和颈部左右活动 次；同时使用生理盐水脉冲式冲管，待导管到达预定长度后再次摄片，此方法的复位率可高达，且导管复位操作后机械性静脉炎的发生率远低于常规方法。陈琼等在对 例 导管异位颈内静脉患儿的临床资料回顾性分析中导管退至下颌角后，正确固定外露导管并与输液泵相连，利用输液泵输注适于患儿的液体，按照 的量连续 输注完，再采取上述方法，导管头端可改变方向，到达上腔静脉，成功率为，并发症的发生率也较低。导管尖端未到达下颌角时，可采用导管尖端高于下颌角中的复位方法，将导管尖端复位。导管尖端未到颈（或高出颈 可将导管退到颈 或颈 位置），抬高床头，头偏向置管对侧，置管侧上肢向下、向后活动，生理盐水快速脉冲，利用重力、冲力及血流动力使导管尖端移至上腔静脉。异位防范措施的综述中，当早产儿 尖端异位至颈内静脉时，在改良送管方法的基础上结合手臂外展内收运动和生理盐水脉冲式冲管，使导管尖端改变方向到达理想位置。综上，导管尖端异位至颈内静脉时，可通过采取头高位、肢体运动、颈内静脉阻断法联合生理盐水冲管等方式将异位的尖端调至最佳位置。导管尖端异位至腋静脉的复位方法 导管尖端异位至腋静脉时，可依据导管尖端位置（退或不退导管），将患儿安置为尖端方向的对侧侧卧位，抬高下肢，置管侧肢体向头部伸直或者与躯体成，拍背，自导管头端向上腔静脉方向叩击胸壁，辅助生理盐水脉冲冲管，将导管尖端复位至上腔静脉适宜位置，成功率为，。一项随机对照实验的研究中由放射科医生测量尖端至肩峰的距离，置管者将导管在无菌条件下退至肩峰处，调整辐射台为斜坡位，后置管侧肢体上举与辐射台面成，再缓慢送管，成功率为，且此方法引起的静脉炎发生率显著低于常规方法。导管尖端在腋静脉时患儿也可取坐位，将置管侧手臂拉直，向胸前旋转肩关节，先顺时针后逆时针，各 圈，结合生理盐水冲管，将尖端复位至正确位置。因此，导管尖端异位至腋静脉时，可通过调整患儿的体位及辐射台与患儿角度结合肩关节运动，加大腋静脉与锁骨下静脉的夹角，配合生理盐水冲管的方法将尖端复位。导管尖端异位至同侧锁骨下静脉的复位方法 导管尖端异位至同侧锁骨下静脉时，在复位前需在胸片上判断导管是否卷曲反折及其角度的大小。反折角时，将患儿转为坐位，置管侧上肢伸直外展，缓慢向胸前旋转肩关节，正、反方向各 次，并脉冲冲管；反折角时，测量反折的长度，患儿取仰卧位，穿刺侧手臂与躯干垂直，无菌操作下缓慢退出反折的长度，再根据反折角方法调整导管，尖端复位的成功率为。王丹莹的研究指出，当 导管异位至锁骨下静脉时，依据异位尖端的 年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，位置，患儿取反向侧卧位，置管侧手臂伸直，从侧方位水平抬起，缓慢做外展内收的动作；同时由上而下轻叩导管附近的胸壁，并使用生理盐水脉冲式冲管，如有阻力，将患儿转为头部中立的坐位，置管侧手臂继续外展内收约 ，缓慢将导管尖端复位。陈银的实验性研究证实此方法可纠正异位，且导管相关并发症发生率低。综上，导管尖端异位至锁骨下静脉时，可以根据导管是否卷曲及反折角的大小，选择坐位、肩关节和手臂运动以及导管尖端异位至腋静脉的复位方法，将异位尖端复位至理想位置。导管尖端异位至对侧锁骨下静脉或无名静脉的复位方法 导管尖端异位至对侧锁骨下静脉时，张亚需等指出患儿取导管尖端的反向侧卧位，操作者将患儿置管侧手臂肘部伸直，做外展内收动作，轻叩背部，沿导管尖端走向的相反方向叩击导管附近胸壁，助手使用生理盐水脉冲冲管，遇阻力，缓慢将患儿体位改变至坐位，继续做外展内收的动作，次，连续 ，最终复位成功，成功率为。此纠正方法耗时较长，不利于危重患儿的抢救治疗，需慎重使用。在改良体位对 导管尖端异位调整次数和结局的随机对照试验研究中，当异位至对侧锁骨下静脉时，测量尖端位置到置管测锁骨中线的长度，无菌操作下将导管退出测量的长度，并回抽查看是否通畅且血量丰富，然后将患儿改为穿刺侧三分之一侧卧位，配合推注生理盐水缓慢送入导管，复位成功率为，。侧卧位可缩小对侧锁骨下静脉和头臂静脉间的夹角，新生儿 导管一般无导丝，遇阻力能改变方向使得尖端易经同侧头臂静脉移至腔静脉。综上，导管尖端异位至对侧锁骨下静脉时，可运用侧卧位帮助尖端进入上腔静脉。展望制订系统化的新生儿 导管尖端异位的应对策略 导管异位后，常在 线摄像或 线动态显影下结合重新送管、肢体活动、叩击、静脉阻断和脉冲冲管等方法将导管尖端调至理想位置，但这些方法多为异位后的补救措施，会不同程度地增加患儿痛苦，降低其舒适度，且增加辐射暴露。因此，需要制订系统化的新生儿 导管尖端异位的应对策略，从根源上解决异位问题。鉴于此，可以运用多种方法如循证、分析总结新生儿 导管尖端异位的影响因素，通过统计分析找出强相关且可改变的因素，再针对可改变因素研究制订不同静脉置管时最佳体位、送管方法和肢体活动方案。另一方面可以研究制订新生儿 异位的风险评估工具，在置管前使用此工具评估得出异位风险较高的因素，根据高风险因素采取相适应的处理措施。将 尖端异位的预防与控制纳入 管理的全过程，才能将异位发生率降至最低。加强新生儿 专科护士的培养及团队建设优质的培训是提高新生儿 管理质量的关键措施。目前针对成人 的专科培训及资质认证相对完善，虽然有新生儿 的培训及资质认证，但标准不一，未来有望由权威机构对血管通路、培训、能力、模拟、超声和心电图等与新生儿 相关文献进行总结分析，制订新生儿 专科护士的核心培训标准。可分级别开展新生儿 专科护士的培训，初级专科护士掌握血管评估、并发症观察及维护的基本知识及技能，能协助置管；中级专科护士能指导完成置管，并正确使用风险评估工具及采取相应干预措施减少或降低并发症的发生；高级专科护士学习、研究和应用新技术、总结经验、撰写论文，为低级别护士的学习提供材料。同时，新生儿 尖端异位是多因素综合作用导致的，可探讨建立新生儿血管通路专家团队、静脉输液治疗团队和精细化护理小组，置管前选择最佳的静脉，置管中使用适宜技术获取尖端位置的实时信息，既可推动可视化设备的应用，也可及早发现异位采取相应措施，置管后做好相应护理，预防继发性复位，防止提前拔管，保障输液安全，进而改善和提高新生儿疾病的治疗和护理质量。小结 导管是新生儿尤其是超早产儿的重要生命通道，在置管时或使用中易发生异位，本文综述了新生儿 导管尖端异位后的复位方法，剖析各复位方法的操作要点和复位原理，建议可运用文中介绍的一种或多种相结合的方法将异位的尖端复位至合适位置；也可在置管时使用超声和心电图等非放射性技术实时掌握尖端位置以防止异位发生，进而降低对患儿及家庭的负性影响。其中，重新送管、体位管理、穿刺侧肢体运动、叩击和脉冲冲管等相结合的无创复位方法能将 导管尖端复位至理想位置；应用超声探头按压法、超声和腔内心电等非放射性定位技术可有效预防尖端异位，尚需深入研究和探索。但目前缺乏新生儿 导管尖端异位的风险评估工具和标准化的培训课程，未普及超声和心电图等非放射性技术在新生儿 置管中的应用，且新生儿 导管多学科合作的团队建设发展缓慢，提示新生儿 导管仍有较大的研究空间。研究者应关注新生儿 导管异位的风险因素，进而建立信效度高的异位风险评估量工具；针对风险因素，探索最优的解决方法；权威机构应重视新技术的培训、推广和推动团队建设，从而共同促进新生儿 的标准化管理。年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，参考文献：胡艳玲，唐孟言，李小文，等新生儿 导管异位影响因素及预防措施的研究进展护理学杂志，（）：阮景，林慧佳，张颖，等新生儿外科 例患儿 异位率影响因素分析中国护理管理，（）：陈晓春，陈琼，童燕芬，等新生儿 尖端异位与自发矫正情况分析中华护理杂志，（）：潘娜娜，张云朝 新生儿 尖端异位的原因及预防临床医药文献电子杂志，（）：卢文珍 在危重新生儿应用中的并发症及对策分析中国卫生标准管理，（）：，：，（）：李兰，温贤秀，夏琪，等新生儿 导管异位影响因素的 分析当代护士（下旬刊），（）：，：，（）：，：（），（）：，（）：，（）：，（）：，：，：尚文，赵晓娜，钮燕筠，等新生儿 置管后致胸腔积液的临床分析及防范处理全科护理，（）：，：，（）：，（）：，（）：沈丽循证护理在 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