严重创伤患者治疗整体观.ppt

v辨证地关注器官与器官v严重创伤患者治疗整体观您期望获得哪些信息？您期望获得哪些信息？创伤评估的整体观创伤治疗的整体观n损伤控制（重症医学与损伤控制性外科的理念）n保护器官功能（器官与器官的理念）v 昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！”v不顾全局，不从整体着眼，将会整体与部分整体与部分1 1整体：整体：指由事物的各内在要素相互联系构成的有指由事物的各内在要素相互联系构成的有机统一体及其发展的全过程机统一体及其发展的全过程2 2部分：部分：指组成有机统一体的各个方面、要素及其指组成有机统一体的各个方面、要素及其发展过程中的某一阶段发展过程中的某一阶段整体处于统帅的决定地位，部分从属于整体整体具有部分根本没有的功能整体的功能大于各个部分功能之和整体的功能小于各个部分功能之和v相互联系v相互制约v整体与部分对创伤的指导意义办事情要从整体着眼，寻求最优目标搞好局部，使整体功能得到最大发挥祖国医学n整体观念n辨证论治（个体化治疗）损伤控制性诊断损伤控制性诊断1 1创伤处理必须掌握四个原则创伤处理必须掌握四个原则n严重伤优先处理原则严重伤优先处理原则n不必因诊断不明确而延误有效的治疗不必因诊断不明确而延误有效的治疗n详详细细的的病病史史对对急急性性创创伤伤病病人人的的评评估估在在一一开开始始时时是是不不必必需的需的n选择必须检查项目并合理安排检查顺序选择必须检查项目并合理安排检查顺序 2 2诊断不足与检查过度诊断不足与检查过度不易识别的重症病人不易识别的重症病人1年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚2免疫抑制病人：炎症反应差免疫抑制病人：炎症反应差3创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大4特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重5老年病人：脏器功能减退，基础疾病多，反应老年病人：脏器功能减退，基础疾病多，反应迟钝迟钝v多发创伤手术、低灌注1 1可以追溯到可以追溯到2020世纪前期，二次世界大战至越南战争期间世纪前期，二次世界大战至越南战争期间v 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序vDCS雏形损伤控制外科起源损伤控制外科起源Damage control Surgery（DCS）当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施v 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用损伤控制外科起源损伤控制外科起源Damage control Surgery（DCS）v上世纪5070年代v麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高v使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时v主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤v此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治损伤控制外科起源损伤控制外科起源Damage control Surgery（DCS）v10多年过去后，总结上述治疗结果时技术的提高，患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因理念的提出理念的提出11981 Feliciano 重提填塞止血的有效性重提填塞止血的有效性n10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%21983 Stone 建议术中出现凝血障碍应立即仃建议术中出现凝血障碍应立即仃止手术进入监护病房治疗以后再作进一步手术止手术进入监护病房治疗以后再作进一步手术31990 腹部穿透性伤增多，手术死亡率高腹部穿透性伤增多，手术死亡率高Pennsylvania大学提出大学提出”Damage Control”的概的概念念vRotondo MF:An Approach For Improved Survival In Exsanguinating Penetrating Abdominal InjuryJ of Trauma 1993 35:375383（Survival 10/13 77%vs 1/9 11%）损伤控制性外科理念损伤控制性外科理念Damage control Surgery（DCS）复杂外科问题、应急分期手术的理念包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤实质上，损伤控制相等于简短的手术与恢复近乎正常的生理状态，分期处理致命的创伤把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则Sugrue M.Injury 2004:642Damage control surgery 目的目的(Damage control operation)1原意：控制出血，减轻污染，避免加重损害原意：控制出血，减轻污染，避免加重损害n迅速控制复杂、危重伤员的伤情迅速控制复杂、危重伤员的伤情，利于抗休克、复苏，利于抗休克、复苏n避免过多操作、延长手术时间、增加损伤（避免过多操作、延长手术时间、增加损伤（damage control）减轻第二次打击减轻第二次打击2既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）损伤损伤v改变外科医生二进宫禁忌概念严重创伤后将产生严重创伤后将产生”致命三联致命三联”（lethal triad）病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭v凝血障碍v低温v酸血症v预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施酸血症（酸血症（acidosisacidosis）的原因）的原因1低血容量（低血容量（hypovolumia）2组织低灌注（组织低灌注（tissue hypoperfusion）3乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（lactic acidosis）4髙氯血症（髙氯血症（hyperchloremia 1105mmol/L）纠正酸中毒纠正酸中毒(Correction of(Correction of Acidosis)Acidosis)1纠正低温、氧债后酸血症多自能纠正纠正低温、氧债后酸血症多自能纠正 (2mmol/4h 2)1pH 7.2时可给予碳酸氢钠时可给予碳酸氢钠2Abramson et al 报告在创伤病人，乳酸血症在报告在创伤病人，乳酸血症在24h得得到纠正者成活率达到纠正者成活率达100%，不能纠正者成活率仅，不能纠正者成活率仅14%3Toschlog Moomey报告近报告近600例创伤病人的观察乳酸例创伤病人的观察乳酸血症是一有价值的预后指标血症是一有价值的预后指标v外科手术与处理酸中毒要整体观需要按损伤控制性外科需要按损伤控制性外科（DCSDCS）处理的情况）处理的情况 1血血 pH 7.32Temp 90分分4非机械性出血非机械性出血5输血量输血量 10单位红血球单位红血球(PRBCS)vDSC The Intensivists Role 2006 J Intensive Care Med 21:5-16大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术 DCSDCS分期分期 I 期期 低温、凝血障碍、酸血症、低血压低温、凝血障碍、酸血症、低血压 安排安排1h内的手术内的手术II 期期 进入进入ICU 稳定生理状态稳定生理状态III 期期 施行确定性手术施行确定性手术vParker PJ.J R Army Med Corp 2006 200211DCS DCS 的处理分的处理分 5 5阶段阶段11.选择应行选择应行DCS的病人的病人 22.手术、术中再判定手术、术中再判定33.进入进入ICU强化治疗强化治疗44.再入手术室行确定性手术再入手术室行确定性手术55.腹壁重建腹壁重建vGermanos S.Int J Surg 2007 May 131将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结疗的终结n通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生染，避免严重腹腔感染的发生n进一步通过进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力伤应激储备，提高再手术的耐受力2DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理理念更加符合多发伤患者的病理生理n既把创伤对患者的损害降到最低限度既把创伤对患者的损害降到最低限度n又最大限度地保存机体生理功能又最大限度地保存机体生理功能3是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现DCS理念是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现v基础医学的进步v让我们了解了更多v疾病的病理生理机制v治疗手段的v进步挽救了v更多的生命v技术的进步v让我们看到更长的v疾病演变的过程v创伤患者治疗的v核心理念改变？v创伤患者治疗的核心理念在改变vOrgan cross-talkOrgan cross-talk1循环中的呼吸、肾脏、颅脑循环中的呼吸、肾脏、颅脑2呼吸中的循环、肾脏、胃肠道呼吸中的循环、肾脏、胃肠道3肾脏中的循环、呼吸、肝脏肾脏中的循环、呼吸、肝脏vfor example：trauma shock ARDS sedation CPR sepsis v演变历程v关注器官与器官v起点v终点从休克认识发展谈整体治疗观从休克认识发展谈整体治疗观p1773年法国年法国Le Dran首次首次 将休克一词应用于医学将休克一词应用于医学 源于枪伤与战伤源于枪伤与战伤p二战（二战（40年代）年代）沼泽与溪流沼泽与溪流p朝鲜战争（朝鲜战争（50年代）年代）创伤性肾衰创伤性肾衰p越南战争（越南战争（60年代）年代）休克肺休克肺p1895年年Warren描述休克描述休克的症状的症状p1903年年Blalock指出休克指出休克关键是血压下降关键是血压下降p大量液体复苏大量液体复苏p限制性液体复苏限制性液体复苏v休克患者液体复苏策略复苏目标？整体观认识的发展复苏目标？整体观认识的发展1血压？血压？2流量流量(CO）？3器官功能？器官功能？v我要一个万能的指标，适用于所有的病人！v我要一个万能的技术，解决所有的困惑！v心输出量v目标值：5-8 L/minv镇静状态v心衰v低温v高热v脓毒症v躁动vCO数值本身并不反映组织灌注状态当单一的指标不能告诉我们患者是否正当单一的指标不能告诉我们患者是否正常时常时我们该何去何从我们该何去何从v多个指标的联合也许会有用！!v加强对早期预警指标的重视EGDT的起源的起源11997.3 2000.3 2共共263例严重感染或感染性休克患者例严重感染或感染性休克患者治疗流程整合多参数信息形成目标EGDT达标是复苏终点吗？达标是复苏终点吗？1尿量尿量0.5mlkg/2平均动脉压平均动脉压65 mmHg3CVP812 mmHg 4SCVO70%v很多病人在EGDT达标后v依然存在乳酸高等组织灌注不足表现1有没有一个目标适合所有有没有一个目标适合所有病人病人2有没有一个终点适合所有有没有一个终点适合所有病人病人vv4 46.56.5vv30.530.5vv49.249.2vv33.333.3vv56.956.9vv4 44.34.3vIn-hospital v mortality(%)vv v28-dayv mortality(%)vv v60-dayv mortality(%)vv vEGDT带来的希望v也许只是告诉我们需要不断寻找目标，v治疗反馈，达到终点v修正的EGDT方案：v将P(cv-a)CO2纳入复苏目标 修正的修正的EGDT依然不是终点依然不是终点v也许还需要更多的指标信息的整合根据什么确定组合指标整合，确根据什么确定组合指标整合，确定目标定目标1 1阶段性目标阶段性目标n要做什么？要做什么？n能做什么？能做什么？n能忍受吗？能忍受吗？2 2远期的目标远期的目标n最终的预期最终的预期n最好的结局最好的结局v关注器官功能平衡的整体治疗观是关键现阶段休克的共识现阶段休克的共识是由不同原因造成组织有效血流量减少，引起是由不同原因造成组织有效血流量减少，引起急性微循环障碍急性微循环障碍，导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征。，导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征。v特点：v多因而同果 v有效血容量急剧减少v组织灌注不足-关键v细胞代谢紊乱、器官功能受损-后果v治疗目标v组织灌注导向v器官功能导向v从抢救生命的复苏到目标导向性的最优化复苏，v由点到面，关注器官与器官的整体观治疗理念！vARDS：仅仅只是肺部的表现和治疗吗？vARDS是血流动力学紊乱在肺部的改变v肺循环阻力v肺动脉压力v肺毛细血管通透性v肺组织水肿v肺间质水肿v肺泡水肿 v循环对呼吸的影响vARDS是全身炎症反应v 在肺部的表现v感染对呼吸的影响v肾脏对呼吸的影响v胃肠道功能对呼吸的影响目标导向的镇静治疗目标导向的镇静治疗降低氧耗，纠正组织缺氧降低氧耗，纠正组织缺氧降低机械通气相关性肺损伤降低机械通气相关性肺损伤降低脑代谢，控制颅内压降低脑代谢，控制颅内压调节免疫失衡，控制炎症反应调节免疫失衡，控制炎症反应v镇静镇痛治疗关注器官功能保护1损伤控制性手术（损伤控制性手术（DCS）实质上是外科与）实质上是外科与ICU医师紧密配合处理危重外科病人的全过医师紧密配合处理危重外科病人的全过程程2由点到面，局部与整体由点到面，局部与整体3由由“抢救性治疗抢救性治疗”到到“目标性治疗目标性治疗”4由由“局部器官局部器官”到到“器官与器官器官与器官”5由阶段性目标达到最终目标由阶段性目标达到最终目标v关键信息：重症创伤治疗整体观v点点滴滴进步，无限接近终点v重症治疗整体观：让病人活下去，活得更精彩！