课题-腰椎间盘突出PPT课件.pptx

腰椎间盘突出1-2-病人腰痛病人腰痛医生医生头痛痛3-4 腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典的统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占53%,在重劳动者中占64%,腰痛患者有35%为腰椎间盘突出症(LDH)。目前认为,本病约占腰痛门诊就医的10%15%,占因腰痛住院治疗者25%40%。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步-5-6-一、定义7-腰椎腰椎间盘突出症（突出症（LDHLDH）是由腰椎退行性改）是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎或外力作用引起腰椎间盘内、外内、外压力平衡失力平衡失调所所致腰椎致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内迫了腰椎内神神经根、血管、脊髓或根、血管、脊髓或马尾神尾神经所致的一系列所致的一系列临床床症状。症状。8-9-10t椎间盘通常包括三个部分：软骨板；纤维环；髓核。髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。-11-12-13-14-椎椎间盘突出主要是突出主要是纤维环破裂，髓核借于椎破裂，髓核借于椎体之体之间的的压力而突出，但力而突出，但轻微的突出多可自然修复微的突出多可自然修复 。15-16二、病二、病 因因-腰椎腰椎间盘突出是腰痛病中突出是腰痛病中发病率最高的疾病率最高的疾病，其原因复病，其原因复杂：一是内在因素，主要是退一是内在因素，主要是退变，二是外在因素，主要是二是外在因素，主要是损伤 损伤占主要因素，二者互占主要因素，二者互为因果。因果。损伤导致退致退变，而退，而退变又容易引起又容易引起损伤。17-u腰椎腰椎间盘退退变是是LDHLDH的基本的基本发病机制。腰椎病机制。腰椎间盘是人体中退是人体中退变最早的器官之一，其退最早的器官之一，其退变大大约开开始于始于2020岁，是随年，是随年龄增增长而而发生的不可逆的自生的不可逆的自然然过程。退程。退变的椎的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；力的能力降低；纤维环胶胶原成分改原成分改变使其抵抗使其抵抗张力的能力减弱。二者共同力的能力减弱。二者共同作用使椎作用使椎间盘降低或降低或丧失吸收失吸收负荷、分散荷、分散应力的力的力学功能。力学功能。18-19l在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。-20男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5/S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5/S 1 负重有关。-在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。21-22三、椎三、椎间盘突出的突出的类型型-腰椎腰椎间盘突出有突出有90%90%以上以上发生在腰生在腰4-54-5和腰和腰5 5骶骶1 1。因。因为这两个两个间隙隙劳损重，退重，退变快，最容易突快，最容易突出。出。23-突出方位突出方位：这取决于退取决于退变程度和力作用点程度和力作用点因素，一般患者因素，一般患者侧后方突出最后方突出最为常常见，引起多足，引起多足单侧神神经压迫症状，迫症状，这是因是因为后后纵韧带中中线部分部分较厚，两厚，两侧相相对较薄，易薄，易损伤破裂。破裂。24-椎椎间盘破裂病理分型：破裂病理分型：u膨出型膨出型纤维环未破裂；膨出未破裂；膨出为生理退生理退变，纤维环松弛松弛但完整，髓核但完整，髓核皱缩，表，表现为纤维环均匀超出椎体均匀超出椎体终板板边缘。一般无一般无临床症状，有床症状，有时可因椎可因椎间隙狭窄、椎隙狭窄、椎节不不稳、关、关节突突继发性改性改变，出，出现反复腰痛，很少出反复腰痛，很少出现根性症状。如同根性症状。如同时合并合并发育性椎管狭窄，育性椎管狭窄，则表表现为椎管狭窄症，椎管狭窄症，应行椎管行椎管减减压.u理理论上椎上椎间盘膨出是生理退膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，程，如无其他病理因素，膨出可不膨出可不产生症状。生症状。资料料显示，在人群中示，在人群中经CTCT检查无症状无症状的椎的椎间盘突出高达突出高达30%30%，有症状的大，有症状的大约有有2%2%，需要手，需要手术者者大大约占有症状者中的占有症状者中的10%10%20%20%。LDHLDH患者大多数可以患者大多数可以经非手非手术治治疗而恢复。而恢复。25-26n突出型突出型纤维环破裂，后破裂，后纵韧带完整；髓核完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影未破裂，影像学表像学表现为椎椎间盘局限性向椎管内突出，可无症局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出状，部分患者出现典型神典型神经根性症状、体征。此根性症状、体征。此型通型通过牵引、卧床等保守方法可引、卧床等保守方法可缓解，但由于解，但由于纤维环裂隙愈合能力裂隙愈合能力较差，复差，复发率率较高。高。-27u脱出型脱出型纤维环、后、后纵韧带均破裂；均破裂；纤维环、后、后纵韧带完全破裂，髓核突入完全破裂，髓核突入椎管内，多有明椎管内，多有明显症状体征，脱出多症状体征，脱出多难自愈，保守治自愈，保守治疗效果相效果相对较差，大多需差，大多需要微要微创介入或手介入或手术治治疗。-28u游离型游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相与相应椎椎间盘不不连接，可游离到椎管内病接，可游离到椎管内病变的上的上或下或下节段、椎段、椎间孔等，其孔等，其临床表床表现为持持续性神性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神尾神经综合征，此型常需手合征，此型常需手术治治疗。-29-30-31-1.寒湿痹阻证：多无明显外伤史，且多说不出发病原因，系逐渐感腰脊疼痛，冷痛重着，转侧不利，痛引下肢，肌肤麻木，痛有定处，虽静卧不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减。舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧或弦缓或沉紧。2.血瘀气滞证：近期有明显外伤史。腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干。舌质暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。32中医分型中医分型-3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证：腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚，卧侧减轻。包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦不眠，口苦咽干，面色潮红，手足心热。舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。33-34四、四、临床表床表现、体征、影像、体征、影像学表学表现-35-36-37脊神脊神经出椎出椎间孔走行孔走行图u颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神经是从C2/3椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。-38那么腰椎那么腰椎间盘突出突出压迫的是哪根神迫的是哪根神经呢？呢？l如L4/5椎椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是L5神神经。-（一）腰背部疼痛：（一）腰背部疼痛：这种疼痛出种疼痛出现在腿痛之前，在腿痛之前，亦可同亦可同时出出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因疼痛的原因主要是因为椎椎间盘突出后刺激了突出后刺激了纤维环外外层和后和后纵韧带中的中的窦椎神椎神经纤维所所产生。生。疼痛部位疼痛部位较深，深，难以定位，一般以定位，一般为钝痛、刺痛痛、刺痛或放射性疼痛。或放射性疼痛。39-40(二二)下肢放射性疼痛：由于腰椎下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多突出多发生在腰生在腰4、5和腰和腰5骶骶1椎椎间隙，而坐骨神隙，而坐骨神经正是来自腰正是来自腰4、5和骶和骶1-3神神经根，所以腰椎根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，痛或先有臀部开始，逐逐渐放射到大腿后外放射到大腿后外侧、小腿外、小腿外侧、足背及、足背及足底外足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神坐骨神经痛。当咳嗽、打痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹嚏及大小便等腹内内压增高增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。突出症的主要体征之一。-疼痛具有以下特点：疼痛具有以下特点：1 1、放射痛沿坐骨神、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外，直达小腿外侧、足、足背或足趾；背或足趾；2 2、一切使、一切使脑脊液脊液压力增高的力增高的动作，如咳嗽、作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3 3、活、活动时疼痛加疼痛加剧，休息后减，休息后减轻；41-4 4、卧床体位：多数患者采用、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；卧位，并屈曲患肢；个个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在屈膝跪在床上以床上以缓解症状。解症状。5 5、合并腰椎管狭窄者，常有、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎歇性跛行。由于椎间盘突出物突出物压迫神迫神经根，造成神根，造成神经根的充血、水根的充血、水肿等炎等炎性反性反应和缺血，当行走和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉，椎管内受阻的椎静脉丛充充血，加重了神血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的根的充血程度和脊髓血管的扩张，同，同时也加重了神也加重了神经根的根的压迫而出迫而出现间歇性跛行及疼痛。歇性跛行及疼痛。42-43(三)麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。（如图）-44-45-46-（四）脊柱（四）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更更为明明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神弯的方向取决于突出髓核与神经根的根的关系：如突出位于神关系：如突出位于神经根的腋下，躯干一般向患根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神弯；如突出位于神经根的肩上，根的肩上，则脊柱弯向健脊柱弯向健侧。47-48-（五）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重。49-(1(1）脊柱运）脊柱运动受限：腰部正常受限：腰部正常时，其运，其运动范范围为前前屈屈9090度，后伸度，后伸3030度；左右度；左右侧屈各屈各为2020度度-30-30度；度；左右旋左右旋转各各为3030度。当椎度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲突出后，脊柱屈曲时，椎，椎间盘前部受到前部受到挤压，后，后侧间隙加隙加宽，髓核，髓核后移，使突出物的后移，使突出物的张力加大，同力加大，同时髓核上移，髓核上移，牵拉神拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸根而引起疼痛。当腰部后伸时，突出物亦，突出物亦增大，且黄增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后褶向前突出，造成前后挤压神神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活动.50腰椎腰椎间盘突出症的阳性体征突出症的阳性体征-51(2）压痛点：若有腰痛点：若有腰间盘突出，其相突出，其相应椎旁有明椎旁有明显的的压痛点，痛点，疼痛沿坐骨神疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性分布区向下肢放射，亦称放射性压痛（痛（3）腱）腱反射改反射改变：腰椎：腰椎间盘突出突出时，膝腱和跟腱反射出，膝腱和跟腱反射出现减弱、消减弱、消失和亢失和亢进。腰。腰3、4椎椎间盘突出突出时，膝反射减弱或消失，足背，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰伸、内翻力量减弱；腰4、5椎椎间盘突出突出时，膝腱及跟腱反射，膝腱及跟腱反射存在存在胫后肌腱反射改后肌腱反射改变，伸趾运，伸趾运动无力；腰无力；腰5骶骶1椎椎间盘突出突出时跟腱反射减弱、消失或亢跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。，足外翻力量减弱。-52(4)直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。-53-54(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。阳性。（6）健肢抬高）健肢抬高试验：当健肢被：当健肢被动直腿抬高直腿抬高时，患肢坐骨神，患肢坐骨神经分布区出分布区出现疼痛疼痛为阳性。阳性。（7）股神）股神经牵拉拉试验：当：当髋关关节处于于过伸位伸位时，大腿前，大腿前侧沿肌神沿肌神经分布区出分布区出现牵拉放射疼痛拉放射疼痛为阳性。阳性。（8）仰卧挺腹）仰卧挺腹试验：当挺腹而出：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽屏气咳嗽而出而出现腰及下肢疼痛腰及下肢疼痛为阳性。阳性。（9）压颈试验：检查者用拇指和食指者用拇指和食指压迫迫颈 静脉持静脉持续约1-3分分钟，使椎管内，使椎管内压增增高，腰及下肢出高，腰及下肢出现疼痛疼痛时为阳性。阳性。（10）屈）屈颈试验：当：当颈部逐部逐渐屈曲致屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛放射性疼痛时，即即为阳性。阳性。-55影像学影像学检查u临床上床上诊断椎断椎间盘突出症的影像学突出症的影像学检查，有腰椎的，有腰椎的X线片、片、CT片、片、MRI及椎管特殊造影等。及椎管特殊造影等。-56X线平片平片检查u平片表平片表现：（：（1）腰椎）腰椎间隙前窄后隙前窄后宽或前后等或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯）腰椎生理弧度前弯变直直或反弓、或反弓、侧弯畸形弯畸形;（3）椎体后下角骨）椎体后下角骨质增生或后增生或后翘突起突起;（4）椎管内或椎）椎管内或椎间孔孔见游离骨游离骨块影。影。uX线平片是腰骶椎病平片是腰骶椎病变简单、方便而、方便而经济的的检查方法。平片方法。平片对显示腰椎生理示腰椎生理弧度及椎弧度及椎间隙情况隙情况优于于CT，而，而这两点正是平片两点正是平片诊断椎断椎间盘突出突出较可靠的征象。可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能阴影等能较为直直观显示，因此，示，因此，对其病其病变的的诊断及断及鉴别诊断有一定的价断有一定的价值。但。但X线平片分辨率低，不能平片分辨率低，不能显示椎示椎间盘突出的直接征象，只能突出的直接征象，只能显示椎示椎间盘变化、化、脊柱生理弧度脊柱生理弧度变化、椎体化、椎体边缘情况、情况、钙化或骨化后化或骨化后纵韧带等等间接征象。接征象。-57-58CT表表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。-59CT正常表现-60椎椎间盘突出（中央型）突出（中央型）-61椎椎间盘膨出（膨出（较严重，向后有突出）重，向后有突出）-62-63uCT为非侵入性检查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的部位，但因检查节段不能过多，需先准确选定检查节段，而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面，所以，有时会将几个断层间的病变遗漏。-64MRI检查 u（1）椎）椎间盘膨隆。矢状位膨隆。矢状位见变形椎形椎间盘向后膨出，椎向后膨出，椎间隙隙变窄，窄，T1WI和和T2WI上髓核信号均降低，上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方上硬膜囊前方见低信号低信号压迹。横迹。横轴位表位表现为边缘光滑的光滑的对称性膨出，硬膜囊前称性膨出，硬膜囊前缘和两和两侧椎椎间孔脂肪孔脂肪见光滑、光滑、对称的称的轻度度压迹；（迹；（2）椎）椎间盘突出。矢状面突出。矢状面见椎椎间盘呈舌状后伸，超呈舌状后伸，超过椎体后椎体后缘，在，在T2WI上上见椎椎间盘信号低于信号低于正常，正常，压迫硬膜囊前迫硬膜囊前缘出出现明明显凹陷。横断面凹陷。横断面见椎椎间盘侧方椎管方椎管内有内有软组织块影；（影；（3）椎）椎间盘脱出：矢状面脱出：矢状面T1WI、T2WI均均见髓髓核突入椎管呈核突入椎管呈块状，与未脱出部分之状，与未脱出部分之间有窄有窄颈相相连。横断面。横断面T1WI上髓核脱出的残留上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面矢状面T1WI、T2WI上均表上均表现为椎体上椎体上缘或下或下缘与髓核相与髓核相连的凹陷区，的凹陷区，多与相多与相连髓核等信号。（髓核等信号。（4）椎）椎间盘游离。矢状面游离。矢状面见椎椎间盘变薄，薄，T1WI、T2WI上均上均显示脱出示脱出节段椎段椎间盘信号减低，信号减低，坠入之髓核入之髓核边缘不不规则。横断面上。横断面上显示脱出椎示脱出椎间盘层面无椎面无椎间盘组织，该层面面上或下方上或下方层面的椎管内有面的椎管内有块状影。状影。-65-66-67-68-69-70-71MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。-72uX线平片能直平片能直观显示腰椎生理弧度、椎示腰椎生理弧度、椎间隙改隙改变情况，不能直接情况，不能直接显示椎示椎间盘突出征象，确突出征象，确诊率低，但率低，但对腰腿痛患者的初步腰腿痛患者的初步检查、病例、病例筛选、指、指导CT和和MRI扫描定位均有一定的价描定位均有一定的价值。u CT及及MRI检查均能清楚均能清楚显示椎示椎间盘突出的程度和方向，突出的程度和方向，对邻近近结构构的的压迫情况。迫情况。对显示脱出椎示脱出椎间盘的的钙化、后化、后纵韧带骨化、椎体及小关骨化、椎体及小关节骨骨质增生等方面增生等方面CT优于于MRI；对椎椎间盘突出或脱出突出或脱出宽基底的判断基底的判断CT也也较MRI准确。准确。对硬膜囊及脊髓硬膜囊及脊髓压迫情况的判断迫情况的判断MRI优于于CT；当；当椎椎间隙隙较窄窄时，CT确定有无椎确定有无椎间盘突出突出远不如不如MRI敏感；敏感；MRI矢状面矢状面一次整体成像，能全面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形察游离体的滑移位置和形态，较CT优越。在越。在MRI与与CT上均可上均可见Schmorl结节，前者的，前者的发现率率较高，但横高，但横轴位上位上观察察Schmorl结节数目及数目及边缘骨硬化等改骨硬化等改变，CT较MRI显示清楚。在腰示清楚。在腰椎椎间盘突出症突出症诊断方面，断方面，CT和和MRI均均发挥了了较大作用，大作用，MRI因其不受因其不受骨骨伪影干影干扰，能多方位、多平面成像，且无，能多方位、多平面成像，且无电离离辐射射损害，害，优于于CT检查。uX线平片、平片、CT和和MRI各有各有优势，医生，医生应根据患者及其病情的具体情根据患者及其病情的具体情况，况，选择合适的合适的检查方法。方法。-73五、治五、治疗-大多数病人可大多数病人可经非手非手术治治疗缓解。只有少数解。只有少数病人需手病人需手术治治疗。74-非手非手术治治疗是否能使突出之椎是否能使突出之椎间盘回回缩，破裂之，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定的根据来作定论。但至少可使神但至少可使神经根的无菌性炎症、水根的无菌性炎症、水肿消退、粘消退、粘连松解、松解、压迫部分或全部解除，从而使症状迫部分或全部解除，从而使症状缓解解或完全消失。或完全消失。75-但但部分部分严重病例，因突重病例，因突出的髓核很大，神出的髓核很大，神经压迫迫严重，需早期手重，需早期手术解解除神除神经的的压迫，否迫，否则神神经将出将出现不可恢复性改不可恢复性改变。76-非手术疗法有：（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。77（一）非手（一）非手术治治疗-卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。78-79-（2 2）骨盆）骨盆牵引：引：牵引引疗法是法是临床床应用最多、用最多、最广泛的一种最广泛的一种疗法。法。牵引方法的引方法的疗效是肯定的效是肯定的,机理研究取得共机理研究取得共识的是的是牵引可以增引可以增宽病病变椎椎间隙隙,减减轻神神经根受根受压,缓解症状。解症状。牵引方法是引方法是L L DH DH 治治疗方法中最基本方法中最基本,并且并且应列列为首要的一首要的一步。特步。特别是早期病人。是早期病人。（3 3）推拿按摩：）推拿按摩：单纯手法治手法治疗不能使突出的不能使突出的髓核髓核还纳。但在改善局部微循。但在改善局部微循环、缓解肌肉解肌肉痉挛、改善关、改善关节功能、松解神功能、松解神经根粘根粘连等方面已等方面已被科学被科学实验所所证实。手法。手法应轻柔，不宜用暴力。柔，不宜用暴力。80-81-（4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。（5）可同时配合热敷、理疗。82-1.寒湿痹阻证 独活寄生汤加减：独活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、细辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防风12克、川芎12克、蜈蚣粉3克（吞服）、全虫粉6克（吞服）、炙甘草6克、当归12克、芍药15克等。疼痛较剧者，可加制川乌9克、制草乌9克、白花蛇15克等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以温阳散寒；湿邪偏盛者，去地黄，酌加防己10克、薏苡仁30克、苍术12克以祛湿消肿。83（6 6）中）中药治治疗-2.血瘀气滞证 活血镇痛汤加减（院内方）：防风12克、连翘12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、红花10克、当归12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、没药6克、灵脂9克(炒)香附15克、牛膝15克、地龙10克等。3.湿热痹阻证 大秦芄汤加减秦芄15克、独活12克、当归12克、白芍12克、地龙12克、羌活10克、防风12克、白芷10克、黄芩12克、白术12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。84-4.肝肾亏虚证肾阳虚型 右归饮加味：熟地30克、山药(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹参15克、巴戟天15克、淫羊藿12克、全蝎6克、地龙12克等。肾阴虚型 左归饮加减：熟地18克、山药12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓9克、山茱萸12克、丹参15克、松节30克、全蝎6克、地龙12克、墨旱莲15克、女贞子15克等。85-1、常规腰椎间盘摘除术；2、腰椎间盘突出症的微创治疗；3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；4、椎间盘假体的运用；86（二）手（二）手术治治疗-中老年常中老年常见病之一病之一 1934 1934年年MixterMixter和和BarrBarr报告手告手术切切除脱出的腰椎除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得成功，并取得良好的效果。得良好的效果。87-88常常规腰椎腰椎间盘摘除摘除术u 此手此手术方式是一种公方式是一种公认的、的、应用广泛的、用广泛的、疗效可靠的手效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的方式，目前仍然被广泛的应用。通用。通过手手术直接摘除突出的髓核直接摘除突出的髓核组织，扩大神大神经根管以解除根管以解除压迫，达到治迫，达到治疗的目的。手的目的。手术要要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分开以充分显露，咬除黄露，咬除黄韧带及椎及椎板。根据咬除椎板的多少分板。根据咬除椎板的多少分为：1全椎板切除髓核摘除全椎板切除髓核摘除术，切，切除双除双侧椎板及棘突，椎板及棘突，显露充分，减露充分，减压彻底。底。2半椎板切除髓核半椎板切除髓核摘除摘除术，切除一，切除一侧椎板，保留椎板，保留对侧椎板和棘突。椎板和棘突。3“开窗开窗”式髓式髓核摘除核摘除术。-89手手术适适应证(1)(1)腰椎腰椎间盘突出症病史超突出症病史超过半年，半年，经过严格保守治格保守治疗无效，或保守治无效，或保守治疗有效，但有效，但经常复常复发且疼痛且疼痛较重者；重者；(2)(2)首次首次发作的腰椎作的腰椎间盘突出症疼痛突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状烈，尤以下肢症状为著，著，病人因疼痛病人因疼痛难以行以行动及入眠，被迫及入眠，被迫处于屈于屈髋膝膝侧卧位，甚至跪位；卧位，甚至跪位；(3)(3)出出现单根神根神经麻麻痹或痹或马尾神尾神经受受压麻痹；麻痹；(4)(4)患者中年，病患者中年，病史史较长，影响工作和生活；，影响工作和生活；(5)(5)椎椎间盘突出突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。-术前定位最前定位最为重要。一般重要。一般说来，根据来，根据详细的的检查（包括感（包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部压痛最明痛最明显等），就可以判断哪一等），就可以判断哪一间盘突出及神突出及神经根受根受压 。结合影像学合影像学检查进一步判断。一步判断。90术前前处理理 -91各腰椎各腰椎间盘突出的体征突出的体征-92术前前应常常规摄X线片，除外腰、骶椎片，除外腰、骶椎和骶和骶髂关关节的病的病变（如椎体（如椎体结核、核、肿瘤瘤等），以免等），以免误诊。根据腰椎生理弧度的。根据腰椎生理弧度的改改变，突出的椎，突出的椎间隙多呈狭窄，病期隙多呈狭窄，病期长的可以的可以见到椎体有唇突到椎体有唇突样增生等表增生等表现，可有助于可有助于诊断。此外，断。此外，X线片片还可可显示示先天性先天性变异，腰椎的数目与异，腰椎的数目与髂骨骨嵴平面平面的高度，可作的高度，可作为手手术时定位的依据。定位的依据。-93病人在病人在术后需要卧床后需要卧床2 24 4周左右，周左右，术前前应重重视和嘱咐病人和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少卧床排大、小便，以减少术后排便的困后排便的困难。一般一般术中出血很少，不需要配血，但中出血很少，不需要配血，但对体弱体弱的的应配血配血备用。用。-94u体位：采用俯卧位，俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙 -95u在后腰作纵形皮肤切口 u 拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带-96u扩大椎板间隙 u切除黄韧带-97u显露硬脊膜和神经根 u拉开神经根，显露突出的椎间盘-98u切开突出的椎间盘 u用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织-1、术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适应其前凸，达到有效的压迫止血；并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。2、排尿困难，应尽量鼓励病人自动排尿；不得已时才导尿。3、观察病人术后引流情况：量、色99术后后处理理-4、术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息24周，以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼，为起床活动作准备。5、出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当，最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工作，但宜避免重体力劳动。100-化学髓核溶解术；经皮穿刺髓核切除术；经皮激光椎间盘切除术；后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）；射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。101微微创治治疗-102后路内后路内窥镜下椎下椎间盘切除切除术（MEDMED）-103近年来，外科技近年来，外科技术趋向微向微创化，即将医源化，即将医源性的性的创伤尽可能减少到最低程度以期尽可能减少到最低程度以期获得得更加理想的更加理想的疗效，效，MEDMED是治是治疗腰椎腰椎间盘突出突出症是其中一种微症是其中一种微创手手术方法，是方法，是2020世世纪9090年代中期年代中期发展起来的并已成功展起来的并已成功应用于用于临床。床。我国近我国近6 6年来也逐年来也逐渐开展了此手开展了此手术。-104与开放式手与开放式手术相比，相比，MEDMED优点在于它的微点在于它的微创性。性。该术式式优点：（点：（1 1）切口更小，出血更少，路）切口更小，出血更少，路径最短，径最短，创伤最小，最小，术后疼痛很后疼痛很轻，卧床，卧床时间短，下地行走早，易短，下地行走早，易为绝大多数患者接受；大多数患者接受；（2 2）视野放大野放大1515倍，不易倍，不易损伤神神经根、硬膜根、硬膜囊等；（囊等；（3 3）能同）能同时行椎行椎间盘切除和神切除和神经根管根管扩大，最大，最彻底解除底解除压迫；（迫；（4 4）仅切除极少椎切除极少椎板，有利于保持脊柱板，有利于保持脊柱结构的完整性和功能的构的完整性和功能的稳定性。定性。-105MEDMED亦存在一定的局限性：（亦存在一定的局限性：（1 1）定位）定位错误；（2 2）对器械使用器械使用问题；（；（3 3）解剖）解剖变化的影响；化的影响；（4 4）器械本身）器械本身问题。MEDMED作作为一种新的微一种新的微创技技术尚需在尚需在实践中不断践中不断改良和完善。改良和完善。-106腰椎腰椎间盘切除椎切除椎间融合内固定融合内固定术椎椎间盘假体的运用假体的运用-107椎椎间盘切除、椎体切除、椎体间融合融合术是目前治是目前治疗椎椎间盘源性腰痛的源性腰痛的主要手段之一。理主要手段之一。理论恢复椎恢复椎间隙高度隙高度,同同时行行贯穿三柱的椎弓穿三柱的椎弓根内固定。根内固定。-108-109-110 近年来，人工椎近年来，人工椎间盘（ADR）发展迅速，展迅速，能否通能否通过内内窥镜系系统行行人工髓核的植入也是研人工髓核的植入也是研究的究的热点。点。-腰部疼痛患者中，腰椎间盘突出占1/2，其中社会中有80%人患有不同程度的椎间盘突出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现一些问题，甚至形成一些误区。111腰椎腰椎间盘突出症突出症诊治的治的误区区-1、椎间盘突出症目的重在有症状或体征，没有症状的突出去治疗是错误的。临床中有一些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，在查不清病因的情况下去做CT或MRL，而并不具备突出的体征，结果检查，提示有突出存在，这样就属误诊，造成不必要的时间金钱的浪费。112-2、膨出与突出是不同概念，膨出是椎间盘纤维环向椎管内膨 而未破裂，突出则是纤维环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状，椎间盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。113-3、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘脱出患者，才考虑手术治疗。有“突出”就“开刀”的做法不可取，手术也不是万能的，并不是一做就好，而具有一定的风险性。114-4、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病，只重突出，轻视其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因，临床中要全面细致检查彻底诊断病情，方可药到病除。115-116Thankyouforyourattention!-117-