非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的循证实践指南.pdf

指南与共识非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的循证实践指南葛龙1,2#，李镜1,3#，尚文茹3，邢新3，牛军强3,4，闵凯莉5，惠旭1,3，何升华6，姜宏7，焦锋8，姚嫄9，董敬石9，徐倩10，郝国雄10，冷向阳11，李刚12，林定坤13，刘军14，马维虎15，莫文16，史晓林17，宋敏10，王拥军18，王勇平4，姚啸生19，于杰20，詹红生21，朱立国20，谢兴文22，邢丹23，杜亮24，卢卫忠25，郭珂1,3，李紫珺1,3，李秀霞1，李美萱3，李艳飞3，张立存10，赵继荣10，杨克虎2,31.兰州大学公共卫生学院卫生政策与管理学系（兰州 730000）2.世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/甘肃省医学指南行业技术中心（兰州 730000）3.兰州大学基础医学院循证医学中心（兰州 730000）4.兰州大学第一医院（兰州 730000）5.兰州大学第二临床医学院（兰州 730000）6.深圳市中医院（广东深圳 518033）7.南京中医药大学苏州附属医院（江苏苏州 215000）8.广州市中西医结合医院（广州 510000）9.兰州大学第一临床医学院（兰州 730000）10.甘肃中医药大学（兰州 730000）11.长春中医药大学（长春 130000）12.山东中医药大学附属医院（济南 250000）13.广州中医药大学（广州 510000）14.广东省第二中医院（广州 510000）15.宁波市第六医院（浙江宁波 315000）16.上海中医药大学附属龙华医院（上海 200000）17.浙江中医药大学附属第二医院（杭州 310000）18.上海中医药大学（上海 200000）19.辽宁中医药大学附属医院（沈阳 110000）20.中国中医科学院望京医院（北京 100000）21.上海中医药大学附属曙光医院（上海 200000）22.甘肃中医药大学附属医院（兰州 730000）23.北京大学人民医院（北京 100000）24.四川大学华西医院（成都 610041）25.重庆市中医院（重庆 404100）【摘要】腰椎间盘突出症（LDH）是导致腰腿痛最常见原因之一，严重影响患者的生活质量。非手术疗法作为 LDH 的一线治疗方案，可缓解 80%90%LDH 患者的临床症状。本指南遵循中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）和世界卫生组织指南制定手册（2014 版），成立指南工作组。结合文献回顾和专家调研，确定 14 个临床问题。通过系统的证据检索、评价与分级，形成推荐意见决策表；采用德尔菲法对初步形成的推荐意见进行专家共识，最终形成 19 条非手术疗法治疗 LDH 的推荐意见。本指南可供中西医骨科相关从业人员参考和使用。【关键词】腰椎间盘突出症；非手术疗法；循证实践指南DOI：10.7507/1672-2531.202309143基金项目：甘肃省科技重大项目（编号：21ZD4FA009）通信作者：赵继荣，Email：；杨克虎，Email：yangkh-#共同第一作者中国循证医学杂志 2024年2月第24卷第2期 125 http:/ Non-operative treatments for lumbar disc herniation:an evidence-based practiceguidelineGE Long1,2,LI Jing1,3,SHANG Wenru3,XING Xin3,NIU Junqiang3,4,MIN Kaili5,HUI Xu1,3,HE Shenghua6,JIANG Hong7,JIAO Feng8,YAO Yuan9,DONG Jingshi9,XU Qian10,HAO Guoxiong10,LENG Xiangyang11,LI Gang12,LIN Dingkun13,LIU Jun14,MA Weihu15,MO Wen16,SHI Xiaolin17,SONG Min10,WANG Yongjun18,WANG Yongping4,YAO Xiaosheng19,YU Jie20,ZHAN Hongsheng21,ZHU Liguo20,XIE Xingwen22,XING Dan23,DU Liang24,LU Weizhong25,GUO Ke1,3,LI Zijun1,3,LI Xiuxia1,LI Meixuan3,LI Yanfei3,ZHANG Licun10,ZHAO Jirong10,YANG Kehu2,31.Department of Health Policy and Management,School of Public Health,Lanzhou University,Lanzhou 730000,P.R.China2.World Health Organization Collaborating Center for Guideline Implementation and Knowledge Transformation/Gansu ProvincialMedical Guidelines Industry Technology Center,Lanzhou 730000,P.R.China3.Evidence-Based Medicine Center,School of Basic Medical Sciences,Lanzhou University,Lanzhou 730000,P.R.China4.The First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,P.R.China5.The Second Clinical Medical College of Lanzhou University,Lanzhou 730000,P.R.China6.Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shenzhen 518033,P.R.China7.Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Suzhou 215000,P.R.China8.Guangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Guangzhou 510000,P.R.China9.The First Clinical Medical College of Lanzhou University,Lanzhou 730000,P.R.China10.Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,P.R.China11.Changchun University of Traditional Chinese Medicine,Changchun 130000,P.R.China12.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250000,P.R.China13.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510000,P.R.China14.The Second Hospital of Traditional Chinese Medicine of Guangdong Province,Guangzhou 510000,P.R.China15.Ningbo Sixth Hospital,Ningbo 315000,P.R.China16.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200000,P.R.China17.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310000,P.R.China18.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200000,P.R.China19.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110000,P.R.China20.Wangjing Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100000,P.R.China21.Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200000,P.R.China22.Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,P.R.China23.Peking University Peoples Hospital,Beijing 100000,P.R.China24.West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,P.R.China25.Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing 404100,P.R.ChinaCorresponding author:ZHAO Jirong,Email:;YANG Kehu,Email:yangkh-【Abstract】Lumbar disc herniation(LDH)is one of the most important causes of back and leg pain,whichseriously affects the quality of life of patients.As the first-line treatment for LDH,non-operative treatment can relieve 80%to 90%of symptoms among the patients with LDH.This guideline followed Guidelines for the Formulation/Revision ofClinical Treatment Guidelines in China(2022 edition)and WHO handbook for guideline development(2014 edition)to setup guideline working group.This guideline identified fourteen clinical questions through the literature review and clinicalexperts consensus.We drafted the recommendations after systematically searching and evaluating the evidence;delphimethod was adopted for expert consensus on the preliminary recommendations,finally,19 recommendations were madeto guide non-operative treatments for LDH.This guideline can provide guidance for the clinical practice of Chinese andwestern orthopedics practitioners.【Key words】Lumbar disc herniation;Non-operative treatments;Evidence-based practice guideline1 背景腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由椎间盘退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内外压力平衡所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而刺激、压迫了腰椎内神经根、血管，脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状1,2。在中医研究领域，认为其属于“痹症”、“腰腿痛”、“腰痛”的范畴 1,2。根据世界卫生组织（World HealthOrganization，WHO）报告，无论是在发达国家还是发展中国家，LDH 是腰腿痛的最重要原因之一，好发于 3050 岁的成年人群，男性发病率约为女性 126 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE,Feb.2024,Vol.24,No.2 http:/的 2 倍，严重影响患者的生活质量3,4。LDH 的治疗包括手术疗法和非手术疗法。手术疗法虽然在缓解疼痛和神经减压方面比非手术疗法更快速5，但其并发症不可忽视；非手术疗法作为 LDH 的一线治疗方案，可缓解 80%90%LDH 患者的症状5,6。LDH 非手术治疗相关的指南包括 8 部循证指南1,7-13和 3 部专家共识14-16，11 部指南均是根据不同的治疗方法形成推荐意见，部分证据基础为非手术治疗非特异性腰痛的系统评价，并非针对腰椎间盘突出症患者。4 部循证指南1,8-10中，存在未基于系统评价证据、未说明证据确信度分级、未说明推荐强度及推荐意见形成过程报告不充分等问题。因此，本指南遵循中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）17和世界卫生组织指南制定手册（2014 版）18，制订非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的循证实践指南，以期为 LDH 的非手术治疗提供指导，促进临床决策的科学化和标准化。2 腰椎间盘突出症的诊断及分期2.1 腰椎间盘突出症的诊断参照 2013 年北美脊柱外科学会发布的 Anevidence-based clinical guideline for the diagnosis andtreatment of lumbar disc herniation withradiculopathy13和 2020 年中华医学会骨科学分会脊柱外科学组发布的腰椎间盘突出症诊疗指南10进行拟定。基于患者年龄和病程、突出椎间盘的位置和大小、对神经的压迫及神经的炎症反应程度不同，腰椎间盘突出症诊断要点如下。症状：典型症状为放射痛，即疼痛从腰部向臀后部、大腿后外侧、小腿至足跟部或足背部发散，部分患者还有麻木、大小便失禁等其他症状。体征：可出现跛行、脊柱后凸或侧凸畸形，椎旁肌紧张或痉挛，受累神经根支配的运动和/或感觉障碍，马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛；特殊体征包括直腿抬高试验阳性、股神经牵拉试验阳性等。影像学检查：X 线片可见脊柱代偿性侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段，如果患者不能采用 MRI 检查，可考虑 CT检查；当出现不典型的坐骨神经痛、多节段椎间盘突出，需明确责任间隙或影像学与症状体征不符时，可采用选择性神经根造影和神经根阻滞；神经电生理检查可证实神经根损害的存在。2.2 腰椎间盘突出症的疾病分期根据临床表现及视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS）可对 LDH 进行疾病分期11：急性期：临床表现为腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛，VAS 评分7 分；缓解期：临床表现为腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有疼痛，VAS 评分7 分且4 分；康复期：临床表现为腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时间站立、行走，VAS 评分4 分。3 指南制订方法本指南设计和制订符合中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）17、世界卫生组织 2014 版指南制订手册18和推荐的分级、评估、制定与评价（grading of recommendations assessment,development and evaluation，GRADE）规范19。遵循国际实践指南报告规范（reporting items for practiceguidelines in healthcare，RIGHT）20、指南研究与评价工具（appraisal of guidelines for research andevaluation，AGREE）21完成报告及评价。3.1 指南制订发起单位本指南由中华中医药学会骨伤科分会和甘肃省中医药学会发起，甘肃中医药大学、甘肃中医药大学第一附属医院（甘肃省中医院）和兰州大学基础医学院循证医学中心/世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/甘肃省医学指南行业技术中心负责制订。3.2 指南注册与计划书撰写本指南在国际实践指南注册平台（http:/www.guidelines-registry.org）进行中英文双语注册（注册编号：PREPARE-2023CN274），并撰写指南计划书。3.3 组建指南制订小组指南工作组由 5 个小组组成，人员构成主要包括临床医学、中医学、药学、护理、循证医学、指南方法学等多领域专家。5 个小组分别为：指南指导委员会：由 1 名临床专家和 1 名方法学专家组成，主要负责确定指南范围，遴选外部评审小组及其他指南制订小组，处理利益冲突等；共识专家组：由 17 位来自 9 个省份的骨科临床专家和/或方法学专家及 1 位患者代表组成，根据临床经验和证据基础，并综合考虑患者偏好和价值观，对推荐意见的推荐强度和证据分级进行共识，并给出修改意见；外审专家组：由 5 位具有临床专业知中国循证医学杂志 2024年2月第24卷第2期 127 http:/ 识、系统评价或指南制订方面的专家、以及指南的潜在使用者组成，对指南全文进行审核，以确保指南内容的有效性、清晰度和适用性；指南秘书组：由 4 名具备指南评价经验的人员组成，主要工作是协助指导委员会进行指南制订，进行临床问题解构，收集、整理相关材料，筹备会议，撰写指南初稿等；证据评价组：由 15 名具备循证医学和指南方法学基础的人员组成，主要负责证据的检索、评价及证据分级。3.4 指南使用者与目标人群本指南可供中西医骨科相关从业人员参考。指南应用的目标人群是 LDH 患者，但应该慎用于孕妇和老年人等特殊人群。3.5 利益冲突声明本指南严格遵守 WHO 指南利益声明相关条例，所有成员在正式参与指南制订工作前均填写统一的利益冲突声明表，经指导委员会独立审查，若专家组成员声明的利益关系对指南的内容构成利益冲突，则根据利益冲突的程度限制核心工作的参与或剔除本次指南的制订过程。3.6 临床问题的遴选与确定参考已发布的 LDH 非手术治疗相关的 8 部中文指南和 3 部外文指南，根据治疗部分的推荐意见总结凝练临床问题后，邀请 14 名中、西医临床专家进行德尔菲共识，最终基于 14 种非手术疗法（针灸、针刀、中药、中医手法、运动疗法、物理因子疗法、非甾体抗炎药、类固醇、营养神经类药物、离子通道调节剂、脱水剂、肌肉松弛剂、阿片类药物和其他疗法）确定 14 个临床问题。3.7 证据检索、合成与评价基于确定的 14 个临床问题，对 4 个英文数据库（PubMed、Embase、Cochrane Library、Web ofScience）和 3 个中文数据库（CBM、WanFang Data和 CNKI），5 个常用的国外临床指南网站美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse）、国际指南协作网（Guidelines International Network）、苏格兰校际指南网络（Scottish IntercollegiateGuidelines Network）、英国国家临床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence）、世界卫生组织网站（World Health Organization）进行系统检索，纳入非手术疗法治疗 LDH 有效性和安全性的系统评价。检索采取主题词与自由词结合的方式，中文检索词包括：腰椎间盘突出症、腰突症、腰椎间盘脱出、非手术疗法、保守治疗、非甾体抗炎药、类固醇、物理因子治疗、中药、推拿、牵引、随机对照试验等；英文检索词包括：lumbar discherniation、LDH，non-surgical、conservativetreatment、non-steroidal anti-inflammatory、steroid、physical therapy、Chinese herb、tuina、traction、randomized controlled trial 等，检索时限均为建库至 2022 年 9 月 22 日。当没有可用的系统评价时，检索非手术疗法治疗 LDH 的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），并自行制作系统评价。系统评价的质量采用 AMSTAR-2 进行评估，RCT 的偏倚风险采用 Cochrane 推荐的偏倚风险评估工具进行评估。采用 GRADE 对证据的确信度（又称“质量”）进行分级，由于纳入研究均为 RCT，因此证据确信度从“高确信度”开始，并基于 5 个降级因素降低证据确信度：研究设计局限性；不精确性（样本量小、效应估计值置信区间宽等）；不一致性（临床异质性和统计学异质性）；间接性；其他偏倚（发表偏倚等）。证据确信度分为高（A）、中（B）、低（C）和极低（D），最终形成GRADE 证据概要表22-24。关于 GRADE 证据分级及推荐强度的详细介绍见表 1。3.8 推荐意见的形成证据评价组协同秘书组首先基于干预措施效应大小和证据确信度，草拟指南推荐意见25，然后邀请多学科专家综合考虑证据确信度、利弊平衡、患者偏好价值观、可及性等对推荐意见进行共识，将推荐意见分为强推荐或弱推荐。拟推荐的干预措施应满足：干预与对照组间呈现出统计学差异，且效应量点估计值达到最小重要差值（minimalimportant difference，MID）。基于国际上已发表的MID 研究，与活性对照（active control）相比，各量表的 MID 如下：VAS 量表（010 分，MID=0.526），日本骨科协会评估治疗分数量表（JapaneseOrthopaedic Association，JOA 量表，029 分，MID=1.527），Oswestry 功能障碍指数（Oswestrydisability index，ODI 量表，0100 分，MID=528），改良的 JOA 量表（M-JOA 量表，030 分，MID=1.529），健康状况调查问卷（36-item short-form，SF-36 量表 0100 分，MID=530），罗兰-莫里斯残疾问卷（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ，024 分，MID=1.231），日常生活活动能力-工具性日常生活活动能力量表（activity of daily living-instrumental ADL，ADL-IADL 量表，25100 分，MID=3.832），汉诺威功能问卷（Hanover functionalability questionnaire，HFAQ 量表，0100 分，MID=128 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE,Feb.2024,Vol.24,No.2 http:/533）。根据证据汇总表，初步形成 14 个临床问题，19 条推荐意见的初稿。形成的推荐意见经指导委员会讨论后，起草德尔菲专家共识调查问卷，并对17 位专家进行调查。若 70%以上的专家同意推荐意见的强度和推荐方向，则达成德尔菲共识。第一轮德尔菲法问卷的 19 条推荐意见均达成共识，根据专家提出的修改意见对初版进行修改，形成推荐意见草案。3.9 指南文稿的形成与外审指南秘书组严格遵守 RIGHT 和 AGREE 的要求撰写指南初稿，经内部审议后形成指南征求意见稿，提交外审专家进行评审。根据外审专家的反馈意见，对指南继续修改、完善，最后形成终稿并发布。3.10 指南的传播、实施与评价指南发布后，将主要通过以下方式对指南进行传播和推广：在相关学术年会中介绍；有计划地在国内部分省份组织指南推广专场，确保开展 LDH 非手术治疗的二级以上医院的医务工作者充分了解并正确使用指南；通过网络及其他媒体推广；在未来 2 年开展相关研究，了解指南的传播情况，评价指南实施对临床决策的影响。4 临床问题与推荐意见本指南围绕 14 个临床问题，纳入 165 条参考文献作为证据基础34-198，经专家共识形成 19 条推荐意见，推荐意见汇总见表 2。临床问临床问题题 1：如何使用针灸治如何使用针灸治疗疗 LDH？推荐意推荐意见见 1：建议使用针灸建议使用针灸（2C）、）、电针电针（2C）、）、腹针腹针（2C）、）、平衡针平衡针（2C）、）、穴位埋线穴位埋线（2C）或针灸联或针灸联合推拿合推拿、拔罐拔罐（2B）改改善善 LDH 患者的疼痛症状和腰患者的疼痛症状和腰椎功能椎功能。实践要点实践要点：1）常规针刺：每日 1 次，得气后留针 2030 min，疗程范围为 1028 天。取穴，主穴：双肾俞、双大肠俞、腰阳关、腰俞、患侧环跳、患侧秩边、患侧委中；辨证配穴：血瘀加血海、三阴交、后溪；寒湿加腰阳关、气海、足三里；肾阴虚加太溪；肾阳虚加命门、腰阳关、气海和关元穴。具体操作：患者取俯卧位，穴位皮肤常规消毒后，用3 寸毫针直刺针刺环跳穴，快速进针后，予提插捻转手法至产生下肢放射感；针刺委中穴有酸胀麻电感向下放射至足为佳；其他穴取 2 寸毫针快速直刺进针 11.5 寸，以得气为度，其中腰俞、太溪、后溪针刺太深，此三穴应为进针 0.51 寸。2）针灸：在常规针刺基础上，每次可酌情选取腰部穴位 24 个，腿部穴位 12 个，留针时将2 cm 左右的艾条段插在针柄上，点燃施灸，待艾条燃尽无热度后除去灰烬，艾灸结束，将针取出，应用时须注意防止艾火脱落烧伤皮肤。3）电针：隔日治疗 1 次，每次 1560 min，疗程范围为 1028 天。主穴选择腰夹脊上与痛处对应的 23 处穴位：腰阳关、肾俞穴、大肠俞；配穴选择秩边、环跳、承山及委中穴。腧穴均取身体两侧。患者俯卧位，穴位处常规消毒，根据针刺穴位的不同选择相应规格的针具。其中腰夹脊穴、腰阳关、肾俞穴、大肠俞使用 0.3050 mm 的一次性毫针直刺进针 1.21.5 寸；环跳使用 0.3075 mm的一次性毫针斜刺进针 23 寸；秩边使用 0.3075 mm 的一次性毫针直刺 1.53 寸；承山、委中穴使用 0.3050 mm 的一次性毫针直刺 1.21.5 寸。针刺得气之后，选择两侧的大肠俞和肾俞两组穴表 1 GRADE 分级系统，证据确信度和推荐强度分级分级等级涵义GRADE证据确信度分级高（A）对观察值非常有把握：观察值接近真实值中（B）对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低（C）对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低（D）对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别GRADE推荐强度分级患者维度强（1）在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会弱（2）在这种情况下，多数患者会采纳建议方案，但仍有不少患者不采用临床医生维度强（1）医生对指南中推荐意见的依从性可被视为质量标准或绩效指标。在帮助患者作出符合其价值观和偏好的决策时，可能不需要正式的决策辅助弱（2）应当考虑患者的价值观与偏好。决策辅助可帮助每个患者作出符合其价值观和偏好的决策。临床医生应在与患者作出决策方面多花时间中国循证医学杂志 2024年2月第24卷第2期 129 http:/ 位，连接电针，选择连续波，电量输出强度以患者腰肌耐受为度。禁忌症包括：皮肤破损处、肿瘤局部、孕妇腹部、安装心脏起搏器者、心脏及颈动脉窦附近。4）腹针：每日 1 次，每次留针 1030 min，疗程约为 1028 天。主穴选择关元、水道以及气海，可结合患者的病程情况再施以其他穴位治疗，如针对患有严重腰痛症状的患者可以辅以外陵和四满以及气穴；急性腰椎间盘突出症辅以人中或者印堂；陈旧性腰椎间盘突出症辅以气穴。患者仰卧，暴露腹部，施以腹针时需避开血管，操作不易过急，轻而慢，依次自上而下，先进针主要穴位，再结合患者的实际情况辅以其他穴位。5）平衡针：每日 1 次，每次留针 1030 min，疗程约为 1028 天。选取腰痛穴（在患者前额正中画十字，十字中心处即腰痛穴），常规皮肤消毒后实施针刺，若患者腰部左侧疼痛则针尖向右刺，右侧疼痛则针尖向左刺，若患者疼痛部位在腰脊正中则针尖向下，平刺 3 cm，采用提插捻转法，主要针感以强化型局限酸麻胀为主。6）推拿：详见临床问题 4 推拿的实践要点部分。急性期 LDH 患者慎用。表 2 非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的临床问题及推荐意见汇总表临床问题临床问题1：如何使用针灸治疗如何使用针灸治疗LDH？推荐意见1：建议使用针灸（2C）、电针（2C）、腹针（2C）、平衡针（2C）、穴位埋线（2C）或针灸联合推拿、拔罐（2B）改善LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题2：如何使用针刀治疗如何使用针刀治疗LDH？推荐意见2：建议使用针刀（2B），或针刀联合针灸（2C）、穴位埋线（2C）、中药汤剂辨证论治（2C）、传统中医手法（2C）改善LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题3：如何使用中药汤剂或中成药治疗不同中医证型的如何使用中药汤剂或中成药治疗不同中医证型的LDH？推荐意见3-1：建议使用身痛逐瘀汤加减（2C）、腰痹通胶囊（2C）、杜仲腰痛丸（2C）、常规西医治疗联合身痛逐瘀汤加减（2B）或腰痹通胶囊（2C）改善血瘀型LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。推荐意见3-2：建议使用肾着汤加减（2C）、常规西医治疗联合肾着汤加减（2C）或腰痛宁胶囊（2C）改善寒湿型LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。推荐意见3-3：建议使用四妙散加减改善湿热型LDH患者的疼痛症状（2C）。推荐意见3-4：建议使用独活寄生汤（2C）、杜仲腰痛丸（2C）、常规西医治疗或手法联合独活寄生汤（2C）、恒古骨伤愈合剂（2D）或常规西医治疗联合恒古骨伤愈合剂（2C）改善肝肾亏虚型LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题4：如何使用传统中医手法治疗如何使用传统中医手法治疗LDH？推荐意见4-1：推荐使用坐位定点旋转手法（1B）或斜扳法（2B）等传统中医手法改善LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。推荐意见4-2：建议使用按摩联合艾灸（2B）、推拿联合针灸（2B）、电针（2B）或中药汤剂辨证论治（2B）改善LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题5：如何使用运动疗法治疗如何使用运动疗法治疗LDH？推荐意见5-1：推荐使用运动控制训练改善LDH患者的疼痛症状和腰椎功能（1B）。推荐意见5-2：建议在常规治疗基础上联合腰部核心肌群训练（2B）、八段锦联合推拿（2B）、常规功能锻炼（2C）或针刀（2C）改善康复期和缓解期LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题6：如何使用物理因子疗法治疗如何使用物理因子疗法治疗LDH？推荐意见6：建议使用经皮神经电刺激联合电针（2C）、或中频脉冲电疗法联合半导体激光（2C）改善LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题7：如何使用非甾体抗炎药治疗如何使用非甾体抗炎药治疗LDH？推荐意见7：建议使用双氯芬酸钠（2C）或依托考昔（2C）改善LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题8：如何使用类固醇治疗如何使用类固醇治疗LDH？推荐意见8：建议使用经椎间孔硬膜外注射复方倍他米松（2C）或甲基强的松龙（2C）改善LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题9：如何使用营养神经类药物治疗如何使用营养神经类药物治疗LDH？推荐意见9：建议使用神经妥乐平、甲钴胺等营养神经类药物改善LDH患者的麻木等神经症状（2C）。临床问题临床问题10：如何使用离子通道调节剂治疗如何使用离子通道调节剂治疗LDH？推荐意见10：建议使用普瑞巴林联合非甾体抗炎药改善LDH患者的急性期疼痛症状（2C）。临床问题临床问题11：如何使用脱水剂治疗如何使用脱水剂治疗LDH？推荐意见11：建议使用七叶皂苷钠（2C）、甘露醇（2C）或甘油果糖（GPS）改善急性期LDH患者的疼痛症状和腰椎功能。临床问题临床问题12：如何使用肌肉松弛剂治疗如何使用肌肉松弛剂治疗LDH？推荐意见12：建议使用盐酸乙哌立松片（2C）、替扎尼定（2C）联合非甾体抗炎药改善LDH患者的急性期疼痛。临床问题临床问题13：如何使用阿片类药物治疗如何使用阿片类药物治疗LDH？推荐意见13：建议使用阿片类药物缓解其他非手术疗法治疗无效的LDH患者的慢性疼痛症状及改善腰椎功能（2C）。临床问题临床问题14：如何使用其他疗法治疗如何使用其他疗法治疗LDH？推荐意见14：建议使用行为疗法（2B）、疼痛健康教育（2B）联合物理疗法（主要为结构化锻炼）改善LDH患者的慢性疼痛症状。LDH：腰椎间盘突出症。130 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE,Feb.2024,Vol.24,No.2 http:/7）拔罐：隔天 1 次，每次留罐 510 min。急性疼痛痊愈为止，慢性疼痛以 710 次为一疗程，两个疗程之间应间隔 35 天（或等罐斑痕迹消失）。患者取俯卧位，取患侧环跳、承山、委中、风市、秩边穴，双侧大肠俞、肾俞、腰夹脊穴。医者一手持夹有 95%酒精棉球的止血夹，一手持玻璃罐，点火后将燃烧的酒精棉球迅速放到罐中，稍停顿再迅速取出，立即将吸拔罐具吸拔在相应穴位。8）穴位埋线：每 7 天治疗 1 次，2 次为 1 个疗程，共治疗 1 个疗程。取气海俞、大肠俞、夹脊穴、环跳、承山、承筋、阳陵泉、悬钟。用碘伏常规消毒，将 75%乙醇浸泡好的长 34 mm 的 1 号无菌羊肠线装入 8 号注射针头内，以 0.35 mm50 mm 针灸针作针芯，迅速刺入穴位皮下，再将针缓慢刺入适当深度，提插得气后，边提针边推动针芯，将线留于穴位深部，每次选用 56 穴。推荐说明推荐说明：针灸能够通过调节相关免疫因子、细胞因子及信号通路等改善 LDH 患者的症状34,35。针灸除了具有疗效明显的特点，还具有操作方便、经济安全、适应症广等优点36。实践要点部分参考针灸技术操作规范（GB/T 21709-2021）37。证据基础证据基础：14 项系统评价38-51和 5 项网状Meta 分析52-56比较了针刺/针灸对比其他疗法治疗LDH 的疗效，结果总结如下。1）针刺缓解疼痛、改善腰椎功能的效果比牵引VAS 评分：4 RCTs，284 例患者，MD=1.33 分，95%CI（1.82，1.84），低确信度；JOA评分：2 RCTs，150 例患者，MD=0.96 分，95%CI（0.48，1.45），中等确信度41、西药VAS 评分：MD=2.30 分，95%CI（4.23，0.33），中等确