MRSA感染的治疗abcPPT课件.ppt

1 1.协和医院 40.3%北京医院 78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院 33.6%武汉同济医院 63.2%重医一附院 61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院 72.9%华山医院 74.1%瑞金医院 62.5%2 2.一、MRSA的定义与流行特点二、MRSA的特点与耐药机制三、抗MRSA药物简介四、各类MRSA感染的治疗3 3.定义：定义：含有含有mecAmecA基因或者苯唑西林基因或者苯唑西林MIC4mg/lMIC4mg/l的金黄色葡萄球菌菌株。的金黄色葡萄球菌菌株。发展史发展史：1.1.本世纪本世纪4040年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌生产青霉素酶，能水解但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌生产青霉素酶，能水解 内酰胺内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。环，表现为对青霉素的耐药。2.502.50年代研究出甲氧西林，年代研究出甲氧西林，19591959年应用于临床后曾有效控制了金黄色葡萄球菌产酶年应用于临床后曾有效控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染。株的感染。3.3.6060年代在英国首次发现年代在英国首次发现MRSA,MRSAMRSA,MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院院内感染的重要病原菌之一。内感染的重要病原菌之一。4 4.MRSA的流行特点1.医院感染率明显高于社区感染率5 5.2.感染例数最多的是ICU、内科及干部病房6 6.3.医院感染和社区感染中,ICU 和干部病房MRSA 感染率均最高7 7.4.MRSA感染部位分布:主要来源于呼吸系统,约占65%，皮肤、软组织居第2位。无论医院感染还是社区感染,MRSA感染常见于呼吸系统,要控制MRSA感染重点应在呼吸系统感染,尤其对有呼吸系统基础疾病、呼吸机辅助治疗的患者,要做好保护性隔离。8 8.主要的危险因素为老年、入住ICU和护理院、人工机械通气、留置导管、长期使用广谱抗生素和激素、肠外营养、透析、手术切口感染、毒品注射等。9 9.1.不均一耐药性：不均一耐药性：MRSA菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，即一株MRSA中只有一小部分细菌对甲氧西林高度耐药，而菌落中大多数细菌对甲氧西林敏感，在使用抗生素后的几小时内大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，在数小时反又迅速增殖。2.广谱耐药性广谱耐药性:MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，也对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感.3.生长特殊性生长特殊性 :MRSA生长缓慢，在30，培养基pH 7.0及高渗(40 g/L NaCl溶液)条件下生长较快。在30时，不均一耐药株表现为均一耐药和高度耐药，在37又恢复不均一耐药。均一耐药株在37或pH5.2时，均一耐药性可被抑制而表现为敏感。二、二、MRSA的特性的特性1010.1.固有耐药固有耐药：是染色体介导的耐药。细菌产生了PBP2a，它对-内酰胺类抗生素亲和力很低，因而很少或不被-内酰胺类药结合。在-内酰胺类抗生素存在的情况下，细菌仍能生长，表现出耐药。PBP2a的产生是受基因(mec A)来调节的。2.获得性耐药获得性耐药:是质粒介导的耐药。某些菌株通过耐药因子产生大量-内酰胺酶，使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药.1111.1.抗MRSA感染的药物主要有糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁，TMP-SMZ、多西环素、米诺环素、磷霉素、夫西地酸。2.近几年更新的药物：利奈唑胺、达托霉素、替加环素、特拉万星、头孢洛林、阿贝卡星。已证实对MRSA感染有良好的效果,但仍不作为常规处方用药,因这些药物的使用缺少临床经验,且可能带来更高的费用。3.国外有关MRSA和CAMRSA感染治疗的指南和文献均推荐克林霉素作为治疗用药之一,可作为治疗MRSA肺炎的备选用药。但根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%，克林霉素不宜推荐用于MRSA感染。1212.万古霉素（）对金葡菌革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对不敏感和耐药菌株。口服后不易吸收，不易渗入房水和正常脑膜，脑膜有炎症时有部分渗入。目前推荐肾功能正常成人患者万古霉素的常规剂量为每次，每小时次，每剂不超过利奈唑胺（）为全合成口恶唑烷酮类抗菌药，本品为抑菌剂，并可抑制细菌毒素的产生。可供口服或注射，口服后生物利用度。主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。1313.特拉万星（）为半合成脂糖肽类抗菌药。为浓度依赖性杀菌剂。应用于金葡菌（包括）所致复杂性。肾功能减退患者需调整剂量替加环素（）为注射用甘氨酰环素类抗生素，为米诺环素衍生物。许多四环素耐药菌对本品仍敏感。为抑菌剂，抗菌谱广。适应证为复杂性、复杂性腹腔感染和社区获得性肺炎，包括所致的上述感染。1414.达托霉素（）为环脂肽类抗生素，对MRSA具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，但万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高。已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎。不能用于治疗肺炎患者，该药可被肺泡表面活性物质灭活，但可用于伴发脓毒性肺栓塞患者。磷霉素（）为广谱抗菌药，对金葡菌包括MSSA和MRSA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用。与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染。1515.头孢洛林（）为一种新的广谱头孢菌素。对革兰阳性球菌具杀菌作用。在治疗复杂性SSTI的临床试验中，有效性和安全性与万古霉素联合氨曲南组相仿。已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎。美国批准用药.复方磺胺甲恶唑（CoSMZ）对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用。未批准本品用于治疗葡萄球菌感染。1616.阿贝卡星(Hebekacin)应用于敏感菌所致的支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、腹膜炎、膀胱炎、中耳炎、败血症(菌血症)等。对氨基糖苷类灭活酶有高度拮抗力，对金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)有良好的抗菌作用，MIC50或MIC80为0.781.56g/ml，在氨基糖苷类抗生素中最强。1717.夫西地酸（）为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。对产生的等毒素有抑制作用。较长期单用本品易产生耐药性。本品一般不作为严重感染的首选用药，并常与其他抗菌药联合应用。利福平（）对葡萄球菌属包括金葡菌中和部分及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性。临床上常采用利福平与其他抗菌药联合治疗MRSA所致的严重皮肤软组织感染（SSTI），但体外资料显示利福平与CoSMZ联合有拮抗作用。1818.1 脓皮症、湿疹继发感染2%莫匹沙星油膏2 化脓性蜂窝组织炎门诊患者CA-MRSA经验治疗 CA-MRSA经验治疗3 非化脓门诊患者CoSMZ：100mg800mg q12h po磷霉素：每日24g，分34次，po利奈唑胺：500mg，qid，po仅为溶血性链球菌 第一代或第二代头孢（头孢氨苄）合并CA-MRSA方案一 CoSMZ +阿莫西林 多西环素+阿莫西林方案二 单用利奈唑胺一代、二代头孢：500mg，qid，poTMP-SMZ：12片,bid,po，每片含160mg/800mg阿莫西林：500mg,tid,po多西环素：100mg,bid,po利奈唑胺：600mg,bid,po四、抗四、抗MRSAMRSA治疗治疗1919.4 需外科干预的复杂SSTIs患者 1 清创；2 广谱抗生素；3 送检未出结果前采用MRSA经验治疗。5 儿童用药（1）脓皮症、湿疹继发感染2%莫匹沙星油膏（2）CA-MRSA经验治疗CoSMZ：体重40kg者按照SMZ5060mg/kg，分2 次，po 注2个月婴儿及新生儿禁用，妊娠3个月内 禁用磷霉素：每日50100mg/kg，分34次，po利奈唑胺：10mg/kg，q812h，po 新生儿及3个月不推荐用一代、二代头孢：40mg/kg，分34次，po CoSMZ：每日按TMP812mg，分2次，po 阿莫西林：每日50mg/kg，分34次，po，用前需皮试多西环素：45kg，2mg/kg,q12h利奈唑胺：600mg,bid,po抗抗MRSAMRSA治疗治疗2020.即在6个月内有2次以上不同部位的SSTI1.注意个人卫生和伤口护理2.注意环境清洁卫生3.局部用莫匹罗星油膏每日次10，消除鼻部寄殖菌；氯己定或经稀释的漂白粉洗澡等 药物 成人 儿童万古霉素 1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv去甲万古霉素 万古霉素剂量0.8 万古霉素剂量0.8替考拉宁 6mg/kg,q12h 3次 首剂16mg/kg,iv,第二天起 继以6mg/kg，qd，iv 8mgkg,qd,iv 利奈唑胺 600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv,每剂不 超过600mg抗抗MRSAMRSA治疗治疗2121.1 非复杂菌血症及自身瓣膜：万古霉素或达托霉素成人儿童万古霉素1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv达托霉素6mg/kg,qd,iv 610mg/kg,qd,iv（1）非复杂菌血症疗程至少2周（2）复杂菌血症，抗生素治疗46周（3）自身瓣膜感染患者，抗生素治疗至少6周（4）菌血症和自身瓣膜感染不推荐糖肽类抗生素联合庆大霉素或利福平2 人工瓣膜心内膜炎：万古霉素+庆大霉素+利福平疗程6周 成人 儿童 万古霉素 1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv+庆大霉素 1mg/kg,q8h,iv 1mg/kg,q8h,iv 用于初始治疗前2周+利福平 300mg/kg,q8h,po 15mg/kg,q8h,iv 抗抗MRSAMRSA治疗治疗2222.1 在开始抗菌治疗前应对痰液（最好采集支气管肺泡灌洗液）、血液和胸水等标本进行培养和药敏试验。2 需入住ICU者；胸部影像学检查有坏死或空洞浸润；有脓胸者，推荐进行经验性抗治疗，病原检查阴性者应即停用。3 合并脓胸患者应及时进行胸腔引流。4 根据病情严重程度的不同，疗程1421。成人与儿童者相同。成人 儿童利奈唑胺 600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv,12岁以上儿童剂量与 每剂不超过600mg 成人相同万古霉素 1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv 渗入肺泡衬液和肺泡细胞的量低,MRSA引起的肺部感染一般不宜选用。抗抗MRSAMRSA治疗治疗2323.1骨髓炎（1）清创和引流骨组织周围软组织脓肿是治疗本病的基石（2）疗程至少周。(3)静脉滴注继以口服用药：CoSMZ（按每剂TMP4mg/kg计）每日次利福平600mg每日次。持续治疗13个月。治疗方案如下成人儿童万古霉素1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv达托霉素6mg/kg,qd,iv 610mg/kg,qd,iv利奈唑胺600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv 每剂不超过600mg 抗抗MRSAMRSA治疗治疗2424.2 化脓性关节炎（1）关节腔的清创或引流是治疗本病的基本措施。（2）抗菌治疗参考骨髓炎节，推荐疗程周。（3）应注意利奈唑胺的疗程通常不宜超过28，在治疗骨髓炎和化脓性关节炎用药超过周时应每周复查血常规，治疗达个月时应进行眼科检查以排除视神经炎，并注意观察骨髓、神经系统等其他不良反应(4)人工装置相关骨关节感染：A 症状出现3周，但人工装置仍可保留者：初始注射用药参考上述骨髓炎的治疗加用利福平600mg每日1次或300450mg每日2次口服共2周，继以利福平联合下列口服药：氟喹诺酮类抗菌药、CoSMZ、多西环素或米诺环素、或克林霉素，疗程3个月（膝关节）或6个月（髋关节）。B 不稳定的关节移植物，术后晚发（个月）的感染应尽可能迅速清创并去除人工装置抗抗MRSAMRSA治疗治疗2525.（1）各个药物进入脑脊液比例药物 脑膜状态 比例 脑脊液最高浓度万古霉素 正常或炎症脑膜 1%5%26mg/L利奈唑胺 66%710mg/mlTMP 正常或炎症脑膜 13%55%SMZ 正常或炎症脑膜 17%63%利福平 正常或炎症脑膜 22%（脑脊液内可达杀菌浓度）替考拉宁 血浆蛋白 结合率90%难以通过BBB抗抗MRSAMRSA治疗治疗2626.（2）脑膜炎成人儿童万古霉素1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv利奈唑胺600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv,每剂不超过600mg CoSMZ 按TMP5mg/kg，q812h，iv 无资料注：脑膜炎的疗程通常为2周，脑脓肿、硬膜下和硬脊膜外脓肿需46周，静脉窦化脓性栓塞的疗程46周。成人可加用利福平600mg，qd或300450mg，bid，po抗抗MRSAMRSA治疗治疗2727.适应症药物中轻度MRSA感染夫西地酸、复方新诺明、MRSA感染性肺炎（尤其是医院获得性）利奈唑胺外科 糖肽类（万古霉素）败血病（MRSA）利奈唑胺2828.2929.