医院感染管理与持续质量改进.ppt

医院感染管理与医院感染管理与持持续质量改量改进 医院感染的普遍性：有医院，有医院，就有医院感染就有医院感染！稍不留神，就发生在你我身边医院感染与医院并存：医院感染与医院并存：医院意味着：医院意味着：各种病原微生物繁殖和栖息的各种病原微生物繁殖和栖息的场所，所，细菌的菌的环境境贮源。源。大量易感人群和感染源的存在大量易感人群和感染源的存在各种介入性各种介入性诊断、治断、治疗手段的手段的实施，抗菌施，抗菌药物、物、放疔、化放疔、化疗广泛使用等。广泛使用等。医院感染的特殊性医院感染的特殊性医院内病原体种医院内病原体种类多，来源广泛多，来源广泛医院内流行菌株多医院内流行菌株多为耐耐药，多重耐，多重耐药菌株，菌株，临床治床治疗非常困非常困难污染染环节多，控制多，控制难度大度大易感人群集中，感染后病死率高易感人群集中，感染后病死率高-ICU医疗安全事件医疗安全事件1-09南京患儿徐宝宝（徐行舟南京患儿徐宝宝（徐行舟）死亡事件）死亡事件右眼眼眶蜂窝组织炎在救治过程中，通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的母亲三次向医院的医生和护士下跪镜头。得到的回应却是冷漠冷漠和推诿和推诿。值班医生毛晓珺玩在上网（偷菜、下象棋）当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等相应责任人一并受到处分。南京市儿童医院有南京市儿童医院有1212人受到严厉处分，人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿医院方面向徐宝宝的父母赔偿5151万元。万元。失职行为：医疗安全事件医疗安全事件2-“拆线事件拆线事件”事件事件2011年8月5日武汉市第三医院发生的“拆线事件”引起社会强烈反响。一名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员为医药费用发生争执，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。“拆线事件”用令人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善的医疗服务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分。是社会之痛是社会之痛 拆的是公德底线拆的是公德底线医德医者父母心！医疗安全事件医疗安全事件4-1998年年4月至月至5月，深圳月，深圳市市妇儿医院儿医院发生了生了严重的重的医院感染暴医院感染暴发事件，事件，该院院1998年年4月月3日至日至5月月27日，日，共共计手手术292例，例，发生感生感染染166例，切口感染率例，切口感染率为56.85%。医疗安全事件医疗安全事件-肺结核分支杆菌感染肺结核分支杆菌感染 2009年年10月月9日至日至12月月27日，广日，广东省汕省汕头市潮市潮阳区谷阳区谷饶中心中心卫生院生院发生剖生剖宫产患者手患者手术切口感切口感染事件。染事件。导致致38名剖名剖宫产患者中，共有患者中，共有18名患者名患者发生手生手术切口感染。切口感染。医疗安全事件医疗安全事件-1993199319931993年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院44444444名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B B B型病毒型病毒型病毒型病毒感染，感染，感染，感染，15151515名死亡；名死亡；名死亡；名死亡；2001200120012001年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后18181818例肺炎克雷伯例肺炎克雷伯例肺炎克雷伯例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。氏杆菌血液感染。氏杆菌血液感染。氏杆菌血液感染。2005200520052005年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保健院发生20202020多名新生儿沙门氏多名新生儿沙门氏多名新生儿沙门氏多名新生儿沙门氏菌感染。菌感染。菌感染。菌感染。医疗安全事件医疗安全事件9-宿州眼球事件宿州眼球事件 2005年年12月，安徽省宿州市立医院月，安徽省宿州市立医院10名白内名白内障超声乳化手障超声乳化手术患者，由于感染患者，由于感染严重，其中重，其中9名名患者被施行眼球摘除手患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行，另一名患者被施行玻璃体切割手玻璃体切割手术。该不该发生！该不该发生！-是不是可以避免的！是不是可以避免的！预防和控制医院感染是预防和控制医院感染是医疗安全医疗安全的重要组成部分；的重要组成部分；这些事件与医院的这些事件与医院的每个部门、所有身处其中的人员每个部门、所有身处其中的人员都是都是相关的；相关的；医疗器械的医疗器械的清洗、消毒等基础工作清洗、消毒等基础工作不容忽视；不容忽视；当前的当前的工作模式工作模式能不能有效避免能不能有效避免医院感染的暴发；医院感染的暴发；预防和控制工作看似不挣钱，但可以预防和控制工作看似不挣钱，但可以省大钱省大钱。我们必须思考：如何防控？如何避免类似的事件我们必须思考：如何防控？如何避免类似的事件分析这些案例：分析这些案例：管理方面：管理方面：1、医院感染、医院感染组织和机构没有履行和机构没有履行职责；2、没有、没有规章制度或有而不落章制度或有而不落实；3、医院管理者、医、医院管理者、医务人人员的重的重视程度不程度不够；4、医院感染部、医院感染部门与与临床科室之床科室之间脱脱节。技技术层面：面：1、缺乏、缺乏专业知知识；2、医、医务人人员感染控制意感染控制意识薄弱；薄弱；3、基、基础性工作存在漏洞；性工作存在漏洞；4、缺乏有效的、缺乏有效的监测等。等。造成病人住院日的延造成病人住院日的延长影响病床周影响病床周转率率加大病人、家庭、社会加大病人、家庭、社会经济支出，支出，影响病人的影响病人的预后与安危，后与安危，甚至影响医院的声誉与社会安定。甚至影响医院的声誉与社会安定。医院感染后果：事件的思考事件的思考医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果；医院感染暴发事件的传播环节在发生改变，传统经消化道传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或直接接触污染导致的感染增加；医院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学的标医院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学的标准预防措施；准预防措施；医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案，医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案，追踪传染源和传播途径；追踪传染源和传播途径；警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提医院感染与医院的每个部门都是相关的医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱事件的思考事件的思考前事不忘 后事之师 医疗安全 警钟长鸣关于暴发事件分析（一）引起感染的病原菌 鼠伤寒沙门氏菌 柯萨奇病毒 非结核分支杆菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 鲍蔓不动杆菌（二）感染科室：新生儿室（NICU）重症监护室 手术室（三）感染途径：接触传播为主传播方式:共同来源 带菌者传播 交叉感染建立健全组织、配备合格人员建立健全组织、配备合格人员加强法律法规的学习加强法律法规的学习落实制度及措施落实制度及措施开展必要的监测开展必要的监测/检测（如，耐药菌检测）检测（如，耐药菌检测）重点科室及重点部位感染管理重点科室及重点部位感染管理加强人员的培训加强人员的培训医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进医院感染管理要点加加强医院感染管理相关法律法医院感染管理相关法律法规知知识的培的培训法律法律2004年年中中华人民共和国人民共和国传染病防治法染病防治法法法规2003年年医医疗废物管理条例物管理条例2006年年艾滋病防治条例艾滋病防治条例规章章2002年年消毒管理消毒管理办法法2003年年医医疗卫生机构医生机构医疗废物管理物管理办法法2004年年医医疗废物管理行政物管理行政处罚办法（法（试行）行）2005年年医医疗机构机构传染病染病预检分分诊管理管理办法法2006年年医院感染管理医院感染管理办法法规范及范及标准准2001年医院感染年医院感染诊断断标准准(试行行).doc2003年医年医疗废物分物分类目目录.doc2003年医年医疗废物物专用包装物、容器用包装物、容器标准和警示准和警示标识规定定.doc规范及范及标准准2004年抗菌年抗菌药物物临床床应用指用指导原原则.doc2004年内年内镜清洗消毒技清洗消毒技术操作操作规范（范（2004年版）年版）.doc2004年医年医务人人员艾滋病病毒艾滋病病毒职业暴露防暴露防护工作指工作指导原原则(试行行).doc规范及范及标准准2005年医年医疗机构口腔机构口腔诊疗器械消毒技器械消毒技术操作操作规范范.doc2005年血液透析器复用操作年血液透析器复用操作规范范.doc2008年年卫生部生部办公公厅关于加关于加强多重耐多重耐药菌医院菌医院感染控制工作的通知感染控制工作的通知.doc2009年医院感染暴年医院感染暴发报告及告及处置管理置管理规范范.doc规范及范及标准准2009年年卫生部生部发布的布的6个技个技术标准准 医院消毒供医院消毒供应中心管理中心管理规范范.pdf医院消毒供医院消毒供应中心清洗消毒及中心清洗消毒及灭菌技菌技术操作操作规范范.pdf医院消毒供医院消毒供应中心清洗消毒及中心清洗消毒及灭菌效果菌效果监测标准准.pdf规范及范及标准准医医务人人员手手卫生生规范范.pdf医院隔离技医院隔离技术规范范.pdf医院感染医院感染监测规范范.pdf医院手医院手术部（室）管理部（室）管理规范（范（试行）行）规范及范及标准准2010年年 医医疗机构血液透析室管理机构血液透析室管理规范范 关于加关于加强非非结核分枝杆菌医院感染核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知防与控制工作的通知 卫生部生部办公公厅关于加关于加强医医疗卫生机构医生机构医疗废物物监督管理工督管理工作的通知作的通知 规范及范及标准准外科手外科手术部位感染部位感染预防和控制技防和控制技术指南指南（试行）行）、导管相关血流感染管相关血流感染预防与控防与控制技制技术指南（指南（试行）行）以及以及导尿管相关尿尿管相关尿路感染路感染预防与控制技防与控制技术指南（指南（试行）行）。2011年年1月月多重耐多重耐药菌感染菌感染预防和控制技防和控制技术指南（指南（试行）行）。履行岗位职责履行岗位职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。加强医院感染监测工作加强医院感染监测工作监测：是防控医院感染的“眼睛”。医院感染病例监测系统病区医生、护士报告临床微生物实验室报告其他特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防 重点部门：重点部门：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生新生儿、儿、产房、导管室、急诊室、产房、导管室、急诊室、手术室手术室、消毒供应室、口腔科、内镜、消毒供应室、口腔科、内镜室等室等重点部位：重点部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位感染、下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道感染等胃肠道感染等关键环节：关键环节：各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗操各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗操作等。作等。手术室的管理要点进入人员 数量、衣着无菌物品的管理工作人员的无菌操作-手消毒、术中谈话层流的管理监测监测（卫生学、温湿度、空气压差）外来器械的管理手术室的卫生管理-房间、过滤网、仪器、物品 麻醉用品的管理工作人员感染知识培训抗生素、术前置管、备皮、术中保温、术中技术配合等供应室管理的要点供应室管理的要点新规范的执行情况人员回收、发放是否规范人员清洗、消毒、检查、包装、装载、灭菌存放是否规范工作人员防护是否到位各种监测各种监测是否按时进行软化水的处理是否到位人员感染知识的掌握情况各种证件是否存留符合要求新生儿科的管理要点新生儿科的管理要点布局流程是否符合感染患儿与非感染患儿是否分开安置手卫生设施配置是否到位人员手卫生的执行情况各种仪器的清洗消毒保养是否到位婴儿洗澡用具、奶具的管理是否到位工作人员、外来人员（也包括放射、检验人员）管理 环境卫生与监测工作流程：不交叉、不逆行。工作流程：不交叉、不逆行。介入室的管理要点介入室的管理要点布局流程是否合理人员无菌操作执行情况抗菌药物的合理使用介入使用的一次性用品的证件介入类医疗器械条码标识（必须是中文标识）有入库记录、使用科室登记、住院病历上粘贴，中文标识清晰，有追溯性。介入人员的职业防护参与人员的管理产房的管理要点产房的管理要点布局流程是否合理进入人员的管理进入物品的管理产房内辐射台、婴儿秤、产床的管理婴儿用具的管理产妇使用物品的管理胎盘的管理、死婴的管理人员手卫生的执行血液净化室的管理要点血液净化室的管理要点布局流程是否合理隔离病人与普通病人是否分区、用具专用手卫生设施的配置透析液的配置、对配液桶、分装桶定期消毒，过滤装置的更换。复用间的管理，复用流程熟悉、按规定复用登记齐全。水处理间的管理。各项监测是否规范齐全。人员上机下机流程熟悉人员的防护是否到位内镜室管理要点内镜室管理要点人员是否经过培训清洗流程是否熟悉、防护是否到位内镜数量与诊疗人数是否符合各项监测是否齐全各种登记是否符合实际消毒液是否规范使用活检钳、细胞刷是否能达到灭菌重症医学科管理要点重症医学科管理要点感染病人与非感染病人的安置重点部位的管理（呼吸机、导尿管、中心静脉置管、手术切口）严格遵守无菌技术操作规程，避免污染，减少感染的危险因素。手卫生的执行各种物品的管理耐药病人的管理无菌技术的执行医疗废物管理持续质量改进持续质量改进持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环上升价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环上升。建立有效的医院感染监测制度，开展建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测学监测和医院感染报告制度和医院感染报告制度。定期对无菌技术操作、消毒隔。定期对无菌技术操作、消毒隔离等进行检查督导，离等进行检查督导，分析医院感染的危险因素，及时反馈和分析医院感染的危险因素，及时反馈和总结，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，总结，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，并能及时处理。定期汇报有关领导和部门。并能及时处理。定期汇报有关领导和部门。细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的铜绿假单胞菌耐药菌株的感染管理耐药菌株的感染管理发挥团队精神掌握国家政策提高耐药管理掌握耐药知识加强人员培训采取隔离措施感控办耐药菌管理程序感控办耐药菌管理程序细菌室耐药菌结果一式2份，分别送科室及院感科。院感科根据多重耐药菌监测报告到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。科室不执行MDRO控制措施的，医院感染管理科将扣除科室当月医疗质量分，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。感染办：科，在细菌培养中发现患者 住院号 ，在 标本中培养出 耐药菌株，请注意指导临床隔离措施执行。微生物室签名：感染办签名：2010年 月 日微生物室多重耐药菌株监测反馈表医院多重耐药菌株监测反馈单医院多重耐药菌株监测反馈单 科，你科患者科，你科患者 在在 发现发现 菌，属于社区感染菌，属于社区感染 院内感染院内感染请你科做好以下隔离措施：请你科做好以下隔离措施：1、尽量将病人隔离于单间，同种病原同室隔离。2、限制，减少人员出入，尽量限制探视人员，如须探视者执行严格的洗手或手消毒。3、接触患者可能污染工作服时穿隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜，离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下。4、仪器设备，用后应清洁、消毒和/或灭菌。物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布消度。5、遵循医务人员手卫生规范脱手套、隔离衣后，须先洗手或进行双手消毒。6、该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。患者检查使用的轮椅每次须消毒7、标本应在密闭容器运送，病人的生活用品，无须特殊处理。8、医疗废物放置在防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。9、病人出院、转出、死亡者应对床单位进行终末消毒。10、MRSA其他多重耐药菌其他多重耐药菌临床症状好转方可解除隔离；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌临床症状好转或治愈，连续三次培养阴性治愈方可解除隔离。科室签字：年 月 日1、“三点着力三点着力”抓好抓好纲；2、“二部二部协奏奏”抓落抓落实；3、“一一线把握把握”有效防范有效防范“三二一”策略防控医院感染“三点着力三点着力”抓好抓好纲A.抓好医院感染管理科工作。抓好医院感染管理科工作。“医院感染管理科医院感染管理科”是医院是医院感染管理工作的眼睛，它必感染管理工作的眼睛，它必须洞察一切洞察一切隐患、苗患、苗头。要配。要配备高素高素质的人才，感控人的人才，感控人员不能像坐不能像坐“机关机关”那那样守株待守株待兔，必兔，必须频繁深入繁深入临床一床一线，实施施“盯人、人、盯事、事、盯现象、象、盯流程、流程、盯科室科室”的的“五五盯战术”，去，去发现问题、指、指导防防范及范及实施控制。施控制。“三点着力三点着力”抓好抓好纲B.抓好消毒供抓好消毒供应室工作。消毒供室工作。消毒供应室是医院感染室是医院感染管理的右拳，其管理的右拳，其职责是确保医是确保医疗器材、物品器材、物品“一一菌不染菌不染”，对其管理其管理绝对是是强硬的硬的100%无菌合无菌合格率。如果有格率。如果有“差之毫厘差之毫厘”的的马虎，就可能虎，就可能导致致严重的后果。重的后果。“三点着力三点着力”抓好抓好纲C.抓好抓好临床微生物室工作。床微生物室工作。临床微生物室是医院床微生物室是医院感染管理的左拳，由于其承担日常感染性疾病的感染管理的左拳，由于其承担日常感染性疾病的病原学病原学监测、培养和、培养和药敏敏实验及及监测多重耐多重耐药细菌等情况，其整个菌等情况，其整个过程就是程就是实验室本身的生物安室本身的生物安全管理全管理过程，必程，必须严格格进行控制。行控制。“一一线把握把握”有效防范有效防范 临床一床一线是医院感染管理最是医院感染管理最终的靶的靶对象，既是医院感象，既是医院感管理的起点，也是管理的起点，也是终点。管理需点。管理需监控有方、干控有方、干预得当，得当，同同时需要教育、培需要教育、培训一一线医医务人人员，不断要求医，不断要求医务人人员自律，提高自我防控意自律，提高自我防控意识和能力，最大限度的减少和能力，最大限度的减少医院感染的医院感染的发生和暴生和暴发。感染防控面临的挑战感染防控面临的挑战挑战1新生儿感染因素多挑战2做好手卫生难挑战3需要多学科合作(MDT)MDT)挑战4科学感控零宽容零宽容我们对待每一个医院感染都要当作它我们对待每一个医院感染都要当作它是不应该发生的，一旦发生，则要进行追因是不应该发生的，一旦发生，则要进行追因分析。意味着发生了可预防医院感染不再是分析。意味着发生了可预防医院感染不再是“可接受可接受”的；不再认可医院感染有一基准的；不再认可医院感染有一基准发病率并满足于这个层面，发病率并满足于这个层面，“零宽容零宽容”不仅不仅意味着降低意味着降低“率率”，而是要朝零发病努力。，而是要朝零发病努力。“零宽容零宽容”是一种文化。是一种文化。采取标准预防是针对医院所有患者和医务人是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生和员采取的一组预防感染措施。包括手卫生和预期可能的暴露所应采取的措施。如使用手预期可能的暴露所应采取的措施。如使用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，也套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。染的物品与医疗器械。o挑战5：改变观念挑战6 合理使用抗菌药物，严格管理加强多重耐药菌控制做好病原学的送检工作挑战7 加强监测，防控关口前移挑战8 做好消毒灭菌与隔离挑战9 加强患者安全文化建设，改进医院感染管理措施加强患者安全文化建设，改进医院感染管理措施 医院感染管理是医院感染管理是“不不进则退退”的工作，在法律、的工作，在法律、法法规、规范、范、标准的准的执行的行的过程中，一定要程中，一定要严谨、严肃、严格。格。职责所然所然让我我们共同努力共同努力