第七版妇产科--第二十八章外阴及阴道炎症.doc

第七版妇产科-第二十八章外阴及阴道炎症.txt生活是过出来的，不是想出来的。放得下的是曾经，放不下的是记忆。无论我在哪里，我离你都只有一转身的距离。第二十八章外阴及阴道炎症 外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能：两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口；由于盆底肌的作用阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛。这种防御功能较差；阴道白净作用：阴遭上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵入的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pHi45。多在3 844)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。 正常情况下有需氧菌及厌氧菌寄居于阴道内，形成正常阴道菌群。需氧菌包括：棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。兼性厌氧菌有乳杆菌、加德纳尔菌和大肠杆菌。厌氧菌包括捎化球菌、梢化链球菌、类杆菌、梭杆菌和动弯杆菌(raobiluncus)等。此外还有支原体及念珠菌。阴道与这些菌群形成一种平衡的生态，阴道环境影响着菌群，菌群也影响阴道环境。正常阴道中乳杆菌占优势，在维持阴道正常菌群中起关键作用。 虽然有外阴及阴道的防御机制存在，但由于外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染；外阴及阴道又是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，容易受到损伤及各种外界病原体的感染。此外虽然阴道内菌群为正常菌群，但当大量应用抗生索、体内激素发生变化或各种原因致机体免疫能力下降，阴道与菌群之间的生态平衡被打破，也可形成条件致病菌。 外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增加及外阴瘙痒，由于炎症的病因不同分泌物的特点、性质及瘙痒的轻重也不相同。第一节非特异性外阴炎 【病因】外阴与尿道、肛门临近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激若不注意皮肤清洁易引起外阴炎；其次糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激以及展瘘患者尿液的长期浸渍等；此外，穿紧身化纤内裤，导致局部通透性差局部潮湿以及经期使用卫生巾的刺激，均可引起非特异性外阴炎(nonsPe(_i一6c wd,itb)。 【临床亵现】外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿、排便时加重。检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。 【预防】注意个人卫生，经常换内裤，穿纯棉内裤，保持外阴清洁、干燥。 【治疗l 1病因治疗积极寻找病因，若发现糖屎病应治疗糖屎病若有尿瘘、粪瘘， 一28l一应及时行修补术。 2局部治疗可用1：5000高锰酸钾液坐浴，每日2次，若有破溃涂抗生素软膏或紫草油。此外可选用中药苦参、蛇床子、白癣皮、土茯苓、黄柏各15g，川椒6g水煎熏洗外阴部，每日12次。 第二节前庭大腺炎 【病因l前庭大腺位于两侧大阴唇后l3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间。因解剖部位的特点，在性交、分娩等其他情况污染外阴部时，病原体容易侵入而引起前庭大腺炎(Bartholinitis)。主要病原体为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌，随着性传播疾病发病率的增加，淋病奈氏菌及沙眼衣原体已成为常见的病原体。急性炎症发作时，病原体首先侵犯腺管，腺管呈急性化脓性炎症，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿abscess 0f Barthol岫gland)。 【临床表现】炎症多发生于一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感，行走不便，有时会致大小便困难。检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显。若为淋病奈氏菌感染，挤压局部可流出稀薄、淡黄色脓汁。当脓肿形成时，可触及波动感，脓肿直径可达56em，患者出现发热等全身症状。当脓肿内压力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若破孔大，可白行引流，炎症较快消退而痊愈，若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并可反复急性发作。 【治疗】急性炎症发作时，需卧床休息。可取前庭大腺开口处分泌物作细苗培养确定病原体。根据病原体选用抗生紊、磺胺药。此外，可选用清热、解毒的中药，如蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等，局部热敷或坐浴。脓肿形成后可切开引流并作造口术，单纯切开引流只能暂时缓解症状切口闭合后，仍可形成囊肿或反复感染。第三节 前庭大腺囊肿 【病因】前庭大腺囊肿(Bartholin cyst)系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成囊肿。前庭大腺管阻塞的原因：前庭大腺脓肿消退后腺管阻塞脓液吸收后，被粘液分泌物所代替而形成囊肿。腺腔内的粘液浓稠或先天性腺管狭窄分泌物排出不畅，导致囊肿形成。非特异性炎症阻塞，如分娩时会阴与阴道裂伤后疤痕阻塞腺管口，或会阴后侧切开术损伤腺管。前庭大腺囊肿可继发感染形成脓肿反复发作。 【临床表现】前庭大腺囊肿若囊肿小且无感染，患者可无自觉症状，若囊肿大，患者可感到外阴有坠胀感或有性交不适。检查见囊肿多为单侧，也可为双侧，囊肿呈椭圆形，大小不等，可持续数年不变。 【治疗】现多行前庭大腺囊肿造口术取代以前的囊肿剥出木，因造口术方法简单，损伤小，术后还能保留腺体功能。近年采用激光作囊肿造口术效果良好，术中一282无出血，无需缝合，术后不用抗生索 第四节局部无瘢痕形成并可保留腺体功能。外阴尖锐湿疣 I病因】尖锐湿疣(oondyInale)是由人乳头瘤病毒(human p哪Iloma vl雌，HPV)感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变。HPV有多种亚型，与生殖道尖锐湿疣有关的主要有HI：V6、11、16、18型。国内外报道外阴尖锐湿疣的发病率明显升高，已成为常见的女性性传播疾病。HPV主要感染鳞状上皮，外阴尖锐湿疣约5070同时伴有阴道、宫颈的尖锐湿疣，且易与多种性传播疾病如淋病奈氏菌、滴虫、白念珠菌、衣原体、梅毒螺旋体等并存。温暖、潮湿的外阴皮肤易于矾，的生长；妊娠、糖尿病、影响细胞免疫功能的全身疾病时，尖锐湿疣生长迅速，且不易控制。少部分患者的尖锐湿疣可自行消退，但机制不明。舻v除可引起生殖道的尖锐湿疣外，还可能与生殖道肿瘤的癌前病变有关。尤其是HPVl6、18型与外阴癌、宫颈癌的关系更为密切。 【传播途径】主要的传播途径是经性交直接传播，有不洁的性生活史、多个性伴侣者最易感染；其次是通过污染的衣物、器械间接传播。 【临床衰现】潜伏期为3周一8个月，平均3个月。患者以年轻妇女居多。病变以性交时容易受损伤的部位多见，如舟状窝附近、大小阴唇肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。临床症状常不明显，部分患者有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后疼痛。典型体征是初起为微小散在的乳头状疣，柔软，其上有细小的指样突起，或为小而尖的丘疹，质稍硬，孤立、散在或呈簇状，粉色或白色。病灶逐渐增大、增多，互相融合成鸡冠状或菜花状，顶端可有角化或感染溃烂。宫颈病变多为扁平状，肉眼难以发现，常需阴道镜及醋酸试验协助发现。 【诊断1典型病例，肉眼可作出诊断。外阴有尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊。对体征不典型者，则需进行辅助检查以确诊。主要辅助检查有以下几种。 1细胞学检查可见到挖空细胞，表现为中层细胞核大有时可见到双核，核深染核周有大空泡，虽然挖空细胞的特异性较高。但挖空细胞的检出率鞍低。 2阴遭镜检查阴道镜检查对发现宫颈病变颇有帮助。典型病灶表现为每个乳头状突起的半透明表皮下都有中央血管袢。宫颈涂以3醋酸后，可见移行区内外鳞状上皮呈白色斑块，表面隆起不平或为小乳头指样突起，有中央毛细血管也可表现为点状血管呈花坛状或呈细小镶嵌排列。 3病理组织学检查尖锐湿疣镜下呈外向性生长，增生的乳头小而密集，表层细胞有角化不全或过度角化；棘细胞层高度增生，有挖空细胞出现，为HPV感染的特征性改变；基底细胞增生，真皮水肿，毛细血管扩张，周围有慢性炎细胞浸润。 4聚合酶链反应(PcR)PcR方法简便、快速、敏感性高，特异性强。可检测极微量删DNA，不仅可硫诊是否为HPV感染，且能确定HPv类型。注意取新鲜 一283病变表面的刮取物或病变组织以提高阳性率。5核酸DNA探针杂交以原位杂交应用较多。原位杂交是直接在组织切片或细胞涂片上进行杂交反应，通过光镜检查。此法有助于对组织学可疑病变的鉴别。 【治疗】尚无根除方法治疗原则为去除外生疣体，改善症状和体征。 1局部药物治疗用药前，局部涂以1的丁卡因行表面麻醉以减轻疼痛。33一50三氯醋酸外涂每周1次，一般l一3次后病灶可消退。三氯醋酸毒性小，对周围正常皮肤无损害，病变修复后不形成瘢痕，可用于阴道及宫颈病变。1酞丁安(1tib矗龇)膏涂擦，每日35次，46周可望痊愈，刺激性小，被广泛应用。1025足叶草脂(p一蛔垧】l玎)涂于病灶，本药具有细胞毒性，能抑制细胞分裂的M期，刺激性大，注意不要涂及正常皮肤，不能用于阴道及宫颈病变，涂药后24小时洗去，每周1次，可连用34次。5氟尿嘧啶软膏外用，每日1次，10一14日为l疗程一般应用12个疗程。 2物理或手术治疗物理治疗有微波、激光、冷冻。微渡是在疣体基底部凝固，因其为接触性治疗，可适用于任何部位尖锐湿疣。激光适用于任何部位疣及难治疗、体积大、多发疣。冷冻适用于疣体较小及病灶较局限者。巨型尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 3干扰素干扰素(interferon)具有抗病毒、抗增殖及调节免疫作用。可表现为限制州病毒的复制；减慢病变部位中细胞的分裂速度；增强宿主对感染HPV的防御反应。常用基因工程重组干扰素(7珏N)o_2a，剂量t00万u，隔日肌注1次，连续34周为一疗程，也可采用病灶基底部局部注射。干扰素一般不单独使用，多作为辅助用药。 对反复发作的顽同性尖锐湿疣应及时取活检排除恶变。第五节滴虫阴道炎 【病因】漓虫阴道炎(trichor帕l v习商nj68)，是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫引起。适宜滴虫生长的温度为25一40、DH为5 266的潮湿环境。滴虫的生活史简单，只有滋养体而无包囊期，滋养体生活力较强，能在35生存21日在46生存2060分钟，在半干燥环境中约生存10小时；在普通肥皂水中也能生存45120分钟。在DH为5O以下或75以上的环境中则不生长。滴虫阴遘炎患者的阴道pH一般在56 6，多数6 0。月经前后阴道pH发生变化，经后接近中性，故隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经前后常得以繁殖，引起炎症的发作。它能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺。甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱裙、尿道或前列腺中。 【传染方式】传染途径有：经性交直接传播；经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播；医源性传播：通过污染的器械及敷料传播。 【临床表现】潜伏期为428日。滴虫阴道炎的主要症状是稀薄的泡沫状白带一284增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。瘙痒部位主要为阴遭口及外阴，问或有灼热、疼痛、性交痛等。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成影响精于在阴遭内存话，可致不孕。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛有时可见血尿。 阴道内有滴虫存在而无炎症反应的患者称为带虫者。有学者认为滴虫单独存在时不能引起炎症因其消耗阴道上皮细胞内糖原，改变阴道酸碱度，破坏防御机制。促进继发性的细菌感染，故常在月经期前后、妊娠期或产后等阴道pH改变时引起炎症发作。 检查时见阴道牯膜充血，严重者有散在出血斑点，后穹隆有多量白带呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。带虫者明道粘膜常无异常改变。 I诊断】典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。检查滴虫最简便的方法是悬滴法。在有症状的患者甲，其阳性率可达80一90。具体方法是：加温生理盐水1小滴于玻片上，于明道后穹隆处取少许分泌物混于生理盐水中，立即在低倍光镜下寻找滴虫。若有滴虫可见其呈渡状运动而移动位置，亦可觅到周围白细胞被推移。对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，可送培养，准确性可达98左右。取分泌物前2448小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物前不作双合诊，窥器不涂润滑荆。分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫恬动力减弱造成辨认困难。 【预防】作好卫生宣传，积极开晨普查普治工作，消灭传染源。严格管理制度，应禁止滴虫患者或带虫者进人游泳池。浴盆、浴巾等用具应消毒。医疗单位必须作好消毒隔离，防止交叉感染。 【治疗1 1全身用药甲硝唑400m每日23次，7日为一疗程；对初患者单次口服甲硝唑z窖，可收到同样效果。口服吸收好，疗效高，毒性小，应用方便。性伴侣应同时治疗。服药后偶见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药。甲硝唑能通过乳计排泄，若在哺乳期用药用药期间及用药后24小时之内不哺乳为妥。 2局部用药可以单独局部给药，也可全身及局部联合用药，以联合用药效果佳。甲硝唑片20D嘴每晚塞人阴道1次，lO次为一疗程。局部用药前，可先用1乳酸液或010 5醋酸液冲洗阴遭，改善阴道内环境，以提高疗效。 3治愈标准满虫阴道炎常于月经后复发，故治疗后检查滴虫阴性时，仍应每次月经后复查白带，若经3次检查均阴性，方可称为治愈。 4治疗中注意事项 治疗后检查滴虫阴性时，仍应于下次月经后继续治疗一疗程，方法同前，以巩固疗效。此外，为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5一10分钟以消灭病原体；已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病前列腺液有无滴虫，若为阳性，需同时治疗。 一285 第六节念珠菌阴道炎 【病因】念珠菌阴道炎(candidal v确而血)是一种常见的阴道炎，过去误称霉菌阴道炎。80一90l的病原体为白念珠菌，白念珠菌是真菌。念珠菌对热的抵抗力不强，加热至601小时即可死亡；但对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。 白念珠菌为条件致病菌，约10非孕妇女及30孕妇阴道中有此菌寄生，并不引起症状。有念珠菌感染的阴道pH在4047，通常4 5(pH多为5 055)。 3胺臭味试验阳性取阴道分泌物少许放在玻片上加八10氢氧化钾12滴产生一种烂鱼肉样腥臭气味即为阳性。 4线索细胞(due cell)取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，置于高倍光镜下见到20的线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附大量颗粒状物即加德纳尔菌。细胞边缘不清。 取材应注意取自阴道侧壁的分泌物，不应取自宫颈管或后穹隆。 此外，可参考革兰染色的诊断标准，其标准为每个高倍光镜下，形态典型的乳杆菌5，两种或两种以上其他形态细菌(小的革兰阴性杆菌、弧形杆菌或阳性球菌)6。 【治疗l 1全身用药甲硝唑400trig，每日23次口服，共7日；或单次给予知，必 一287要时2448小时重复给药1次。甲硝唑近期有效率达82一97。克林霉素300n，每日2次，连服7日，有效率达舛。 2阴道用药甲硝唑40clllB，每日1次，共7日。2克林霉素软膏涂布，每晚1次，连用7日。此外可用过氧化氢溶液冲洗阴道，每日1次，共7日；或用1乳酸液或0 5醋酸液冲洗阴道，改善阴道内环境以提高疗效。第八节老年性阴道炎 【病因】老年性阴道炎(aerdle vaginifis)常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，牯膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH增高，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖弓I起炎症。此外手术切除双僵I卵巢、卵巢功能早衰、盆腔放疗后、长期闭经、长期哺乳等均可日I起本病发生。 【临床表现】主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈血样脓性白带。检查见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮变平滑、菲薄。阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。若溃疡面与对懊I牯连，阴道检查时粘连可被分开而引起出血，粘连严重时可造成阴道狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅可形成阴道积脓甚或宫腔积脓，目前这种情况少见。 【诊断】根据年龄及临床表现，诊断一般不难，但应排除其他疾病才能诊断。应取阴道分泌物检查滴虫及念珠茵。对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤鉴剐，须常规作宫颈刮片，必要时行分段诊刮术。对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别，可行局部组织恬检。 I治疗】治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌的生长。 1增加阴道酸度用1乳酸液或O1一05醋酸液冲洗阴道，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖，每日1次。 2甲硝唑200r或氧氟沙星lOOmg，放于阴道深部每日】次，7一】0日为1疗程。 3增加阴道抵抗力炎症较重者，需应用雌激素制荆。雌激素可以局部结药，也可以全身给药。己烯雌酚0 125025mg，每晚放入阴道一次，7日为一疗程，或用0 5已烯雌酚软膏涂布。全身用药可口服尼尔雌醇，首次4啷，以后每24周1次，每次2嘲，维持23个月。尼尔雌酵是雌三醇的衍生物，剂量小，作用时间长，对子宫内膜影响小，较安全。乳癌或子宫内膜癌患者禁用雌激素制荆。 第九节婴幼儿阴道炎 【病因】婴幼儿阴道炎(infantile v枷凼)常见于5岁以下幼女，多与外阴炎并存。因幼女外阴发育差，缺乏雌激素，阴道上皮菲薄，抵抗力低，易受感染。常见病原体有大肠杆菌及葡萄球菌、链球菌等。目前，淋病奈氏苗、滴虫、白念球菌也成为常见病原体。病原体的传播常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆一288等间接传播。此外，卫生不良、外阴不洁、大便污染、外阴损伤或因蛲虫引起瘙痒而抓伤、阴道误放异物等也可造成感染。 【临床襄现1主要症状为阴道分泌物增加，呈脓性。由于大量分泌物剌激引起外阴痛痒，患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴，部分患儿排尿时分道。检查可见外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿，有脓性分泌物自阴道口流出。病变严重者外阴表面可见溃疡，小阴唇可见枯连，粘连的小阴唇遮盖阴道口及尿道口，只在其上、下方留有一小孔，尿自小孔排出。在检查时还应做肛诊排除阴道异物及肿瘤。 【诊断】根据症状及查体所见，详细询问女弦病情及母亲有无阴道炎的病史，通常可做出初步诊断，用细棉棒或吸管取阴道分泌物找滴虫、白念珠苗或作涂片染色查细菌(包括淋球菌)、支原体、衣原体，以明确病原体，必要时可做细菌培养。 【治疗】治疗原则为保持外阴清洁、干燥，减少摩擦；针对病原体选择相应抗生素治疗，用吸管将抗生素溶液滴人阴道；对症处理：有蛲虫者，给予驱虫治疗；小阴唇牯连者应予以分离，并涂以抗生隶软膏；若阴道有异物，应及时取出。 (天津医科大学 薛凤霞)