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常见的肛肠疾病全面解析
抽象
　　肛肠科的投诉非常普遍，多为良性各种肛肠疾病所造成的。许多肛肠条件可能会成功的初级保健医生在门诊治疗，但患者往往不求医由于尴尬或对癌症的恐惧。因此，先进的疾病患者经常出现在经历的生活质量显着下降。许多患者肛肠投诉被称为胃肠病。然而，胃肠病学的知识和经验，在接近这些条件可能是不够的。这篇文章可以作为指导，以胃肠病，识别，评估和管理药物或非手术治疗肛肠疾病常见的良性肿瘤，并确定手术转介时，是最谨慎的。目前的文献回顾来评估全面的临床的珍珠和管理每个主题的指引。审查的主题包括痔疮，肛裂，肛门直肠瘘和脓肿，肛门瘙痒。

简介
　　肛肠科投诉是非常普遍的，大多是良性肛肠疾病所造成的。虽然很多肛肠条件，成功地在门诊治疗胃肠病，知识和技能的大肠癌外科手术可能是必要的。这篇文章可以作为指导，以胃肠病中常见的肛肠疾病的识别，评估和管理，以及确定手术的转介是最谨慎的。

痔疮
肛裂

　　在美国有症状的痔疮的患病率估计为4.4％的成人人口，每年超过百万人受痔的条件[ 1，2 ]。痔疮是在肛管，显微镜是正弦曲线的非病理性血管组织的垫子，因为他们没有任何肌肉静脉[ 3 ]。痔组织被认为有助于休息肛管压力的15％-20％的肛门节制，因为来自这些垫子。痔疮可能在排便过程中，保护括约肌和可以操作的插头允许到完全关闭的，而在其余的肛门。三个主要的垫被发现在左外侧，右前外侧，右后外侧部分肛管。痔疾病的症状是由痔组织和扩张型心肌病理变化。
病因
　　建议的病因包括血管充血及粘膜脱垂[ 4 ]。血管充血的长期紧张或增加腹内压，腹水，肥胖或怀孕。胃粘膜脱垂可发展为继发于内括约肌紊乱，或通过老化造成的肌层粘膜下层削弱，导致脱垂的痔组织的解剖结构支持[ 5 ]。多项研究表明，肛管静息压升高的患者痔疮[ 1，6 ]。无论是静息压力升高是引起，或是由于扩大痔疮的是未知的，但一个痔疮切除手术后休息音并趋于正常。
症状
　　患者常以自我为是指每直肠瘙痒，疼痛或出血症状。向一般人群被怀疑是痔疮，肛门周围什么问题。内痔脱垂或出血，但很少会成为痛苦的，除非他们有血栓形成或坏死。因此，肛门疼痛通常建议等病理和任务仔细调查。多达20％的痔疮患者都伴随肛裂（S）。通常情况下，无痛性鲜红色出血污渍的水在厕所发生内痔。这种出血是动脉，从presinusoidal动脉，大多与排便，大便本身是棕色的。如果直肠出血是典型的痔出血，迅速和彻底的医疗评估是必要的。血栓外痔可能会导致显着的疼痛，因为anoderm丰富的神经支配，这是为什么外痔，不应该被结扎或切除不充分的局部麻醉剂。皮肤标签通常有症状的痔疮混淆。一个皮肤标记是多余的肝纤维化在肛缘皮肤，经常坚持的残余血栓外痔。重要的是要注意，也不会增加癌症风险的痔疮。
分类
　　痔条件乃根据自己的位置。外痔位于齿状线远端，，覆盖是敏感的触摸，温度，拉伸，因为由躯体神经支配的anoderm。齿状线是外胚层和内胚层的交界处，因此两个不同的起源，静脉和淋巴回流，神经分布，上皮衬里之间的一个重要标志。柱状或移行上皮所覆盖内痔，位于齿状线近端，并进行分级的基础上程度的脱出[ 7，8 ]。第一度痔疮出血可能，可能膨胀到肛管脱垂超越齿状线在使劲。第二度痔核脱出到肛门，但自发地降低。第三度通过肛管的痔脱出，需要手动减少。四度内痔脱出，但束缚，从而为被勒的危险。然而，大多数痔疮的组合类型的内部和外部的痔疮。大多预后和治疗的基础上的分类。
诊断
　　谁抱怨痔疮的患者需要仔细评估，以排除其他条件。要么俯卧或左侧卧位可以用来评估肛门区域，虽然横向位置是更容易怀孕的患者，这些患者患有严重慢性阻塞性肺疾病。数字的，anoscopic的，和乙状结肠镜检查是很重要的初步评估。彻底检查肛门直肠区是必需的。检查，由温和的收缩臀部。颜色或皮肤状况进行检查，如红肿，硬结，裂隙，排水鼻窦，或质量调查结果。骶尾部及肛周皮肤进行审查。触诊有润滑的戴手套的食指在肛门口开始，并然后前进通过较低的直肠肛管周围的圆周，以查明任何脓肿，肿瘤，或括约肌缺陷。此外，评估静息和/或挤肛门的压力，通过询问患者，挤在肛门括约肌和耻骨直肠肌将提供更多信息。内痔一般都是难以触诊，除非血栓形成或非常大的。的肛门镜检查是为了可视化内痔，肛门镜的内腔时病人菌株胀塞打入。如果有不兼容的结果痔疾病，尤其是年龄超过40岁的患者，结肠钡灌肠或结肠镜检查被认为是一个完整的检查。
治疗
　　因为痔疮是肛门直肠解剖的一个正常部分，的治疗只表示如果他们成为有症状的。然而，在的痔疮一般管理，结直肠外科医生同意，应切除所有痛苦的血栓形成痔疮。
　　有些病人表现在血栓形成后一段时间内出现症状时实际上已经开始消退。切除不是强制性的，在这种情况下，特别是在没有侵蚀或显着的压痛触摸。初步的医疗管理的建议，但所有最先进的情况下。作为一个保守治疗，几乎普遍的建议是补充膳食纤维[ 9 ]，避免用力排便时，并利用坐浴，每天两到四倍[ 10 ]。尽管现有的证据来支持管理和防止痔疮的高纤维的摄入量的好处是有限的，高纤维通常被推荐使用在临床实践中。由于纤维消费量可引起腹胀，疼痛的问题，患者应该开始在低剂量的纤维的补充，慢慢加量，直到达到至少20-30克/天。应教育患者喝大量的水与纤维。过度的非处方外用剂和栓剂已作为经验性治疗，可以减少一些痔的症状，但缺乏数据支持其有效性。痔疮失败响应医疗管理可以通过使用红外光束，电流，CO 2激光，或超声能量，用橡皮圈结扎，多发性硬化，和热疗。这些地方的技术引起疤痕和固定的痔疮的基础组织。这些程序通常是在办公室设置，不需要麻醉，而且大多是申请第二学位和一些三度脱垂痔。红外激光光凝小痔疮出血，但效果较差，对大型或笨重痔疮。生成的钨-卤素灯，红外辐射，会产生热量，从而导致炎症和购买的疤痕组织。大多数作者报告只罕见的并发症，红外线治疗。橡皮筋结扎已被证明是最有效的方法治疗内痔症状，没有回应保守的管理[ 11 - 14 ]。存在争议，多少痔束可以有效地和安全地在同一时间捕捉到[ 15 ]。与此程序相关的并发症不常见（<2％），包括血管迷走神经性反应，肛门疼痛，从早期脱落出血，骨盆败血症[ 16，17 ]。痔切除手术保留的第三大和第四度痔疮，混合痔，具有突出的外部元件，以及需要紧急干预的嵌顿性内痔。痔组织切除，粘膜和皮肤的缺陷可能是处于打开状态作为一个开放的痔疮切除术，可以局部封闭，或与正在运行的缝合线可能会被封闭。几个随机试验比较了不同类型的hemorrhoidectomies的各种开放[ 18 - 20 ]和封闭技术与不一致的结果[ 20，21 ]。同样，各种技术已被引入到减少术后疼痛。

PPH
　　吻合器痔疮修补术，也被称为吻合器痔上的程序，图图（PPH ）， 2），是一种技术，减少脱垂的痔组织的管腔内的圆形吻合器装置，以消除多余的粘膜和粘膜下层的一环上肛管，从而降低肛管脱垂痔组织后，固定到位置。痔流入横切切除段也被中断，从而减少了血管。相比于传统痔切除术，PPH会影响一些神经末梢，导致手术后的疼痛较少。也有报道超声刀痔切除术和双极性密封和切割装置产生术后疼痛轻，比传统的切除痔切除术[ 18，19，22，23 ]。然而，长期疗效有待确定[ 21，24 ]。
肛裂
肛裂
　　 肛裂是肛管齿状线远端的上皮衬里削减或分裂。慢性肛裂的裂缝时，通常分为6-8周之内无法治愈。慢性裂缝发展溃疡和曝光的内部肛门括约肌纤维在该基地的溃疡堆的边缘。往往是有一个关联的外部皮肤标记和/或一个内部肥厚肛门乳头。肛裂绝大多数发生在后正中线，而10％〜15％发生于前中线[ 25 ]和小于1％的裂缝出现在横向位置。

鉴别诊断
　　如果肛裂的发展中地区的代表性，必须考虑其他疾病。克罗恩病是最常见的原因，的肛裂与典型的位置，虽然也被其他发炎性肠道疾病，梅毒，肺结核，白血病，癌症，以及人类免疫缺陷病毒（HIV）的原因[ 26，27 ]。
症状

　　严重的肛门直肠疼痛，肛裂是最常见的原因。典型症状包括撕裂样疼痛，排便，便血，通常是如血的卫生纸。患者也可抱怨的感觉，强烈的痛苦持续了几个小时，排便后肛门痉挛。
诊断
　　通过病史和身体检查，可以诊断肛裂。
　　温和传播的臀部暴露肛门周围可方便检查。裂缝很容易地看到在肛管。在审查过程中，有些患者可能会遇到极端的身体不适，可能需要麻醉。可能数字或anoscopic检查的耐受性很差的首次访问。
病理生理学
　　虽然这种情况是不确定的病因，主要的假设是，后中线区血流量减少，可能由于肛门的血管[ 28 ] 的配置。此外，肛门内括约肌痉挛可能会导致肛管后的血流量进一步减少。硬便创伤等因素可加重病情，并最终导致裂缝。一旦发生撕裂，它开始一个周期的疼痛，与增加的肛门内括约肌收缩，从而增加在肛管的压力，这会导致缺血[ 29 ]。这个周期有利于发展的一个难以愈合的伤口，成为慢性肛裂。慢性肛裂的患者也有所增加肛门静息压在每肛门测压。
治疗

　　药物治疗在绝大多数患者急性肛裂的愈合，几乎一半的病人与慢性裂隙[ 31 ]。治疗侧重于打破周期的疼痛，痉挛，缺血认为负责开发的裂缝。初步的保守措施，由三部分组成：内括约肌的放松，通过粪便的非创伤性的机构，维护和缓解疼痛。
　　这些目标可以实现批量代理和大便软化剂，热坐浴肠蠕动，括约肌松弛[ 32，33 ]。暖坐浴（不超过120°F），在肛门区域可能会缓解急性疼痛。患者应进行二点五十八坐浴，尤其是大便后，每天约10-15分钟洗个温水澡每个会话。后坐浴，肛门部位应仔细干燥，用毛巾或吹风机的冷空气。在温水中浸泡后，肛管压力的一个显着减少，有报道[ 34 ]。根据肛裂引起的缺血通过痉挛性内括约肌的理论，药物，包括硝酸甘油（GTN）[ 35 - 37 ]，地尔硫卓[ 35，38 - 40 ]，和肉毒杆菌毒素可能是有用的。这些代理肛管压力，以减少休息，并改善血液流动，并作为一种替代手术括约肌切开术对慢性裂缝。硝酸甘油软膏涂于肛门每天有两到四倍的最广泛的研究，在不同的愈合率和识别的一个主要副作用与剂量相关的头痛[ 36 ]。随机对照试验表明，0.2％硝酸甘油软膏，每日两次医治慢性溃疡（68％，8％，而安慰剂组相比）休息肛门压力减少的证据，在anoderm增加血流量，八周后，治疗[ 37 ]。地尔硫（艹卓）软膏（2％）似乎也有类似的功效，GTN，但可能会导致较少的副作用（头痛和胃肠道副作用）比GTN。地尔硫（艹卓）可能伴有瘙痒的发展。地尔硫（艹卓）和硝酸甘油是一线治疗，而A型肉毒毒素作为抢救治疗[ 41 - 44 ]。A型肉毒毒素导致临时肌麻痹通过防止从突触前神经末端的乙酰胆碱的释放，从而降低内部括约肌中的压力[ 41，45 ]。肛裂的愈合率范围为60％-70％，单次注射后15或20 U的毒素[ 45，46 ]。一项前瞻性随机研究表明，A型肉毒毒素有一个更好的愈合率相比，0.2％硝酸甘油软膏[ 47 ]。这可能是有益的重复注射A型肉毒毒素的患者复发裂隙[ 48，49 ]。有没有结论的毒素的最佳剂量，注射次数，或注射部位的精确。尽管相对较好的疗效，药物治疗依从性差，不愉快的副作用，复发的裂缝有一定的局限[ 35，43，50，51 ]。药物治疗失败的裂缝，通常是保留给手术治疗。4个随机对照试验，最近的一项荟萃分析显示了卓越的裂缝愈合率与横向内括约肌切断术相比，外用硝酸甘油[ 52 ]。横向内括约肌切断术是选择的程序，为广大的外科医生[ 53 ]。这个程序的目的是减少内部括约肌痉挛分割部的肌肉。根据外科医生的偏好，约30％的内括约肌纤维横向划分，通过使用开放或闭合的技术。虽然愈合达到95％以上的患者中，大多数患者体验到即时的缓解疼痛的总体满意度，大多数外科医生都不愿意使用这种治疗作为一线治疗慢性肛裂术后大小便失禁可能。持续轻微的尿失禁，一般不会对生活质量有重要影响，已经发生在1.2％至35％，各种研究报道[ 25，52，54 - 57 ]。然而，一些研究也表明括约肌切开术和外用硝酸甘油治疗[ 52，58，59 ] 轻微的大便失禁之间没有显着差异。一项前瞻性随机对照试验，长期跟进，将需要大量的患者，支持横向内括约肌切断术作为第一线治疗。

肛瘘和肛门脓肿　　
　　“瘘”是指管或管在拉丁美洲。肛瘘是一种不正常的连接两个肛门和直肠的上皮内衬空间，创 ​​建管道或管筒的外观。肛门脓肿和瘘，直肠周围的病理过程的急性和慢性的表现。这些条件大部分来自于受感染的肛腺。肛瘘进行分类，公园和他的同事[ 60 ]，如括约肌，的跨括约肌，suprasphincteric，并extrasphincteric的瘘，肛门。深入的了解肛肠解剖是必要的，成功地治疗直肠肛管周围脓肿或瘘管。

症状
肛瘘
　　 病人可能会抱怨排水，出血，疼痛，排便或性活动，肿胀，或腹泻。瘘的可能相关的其他疾病，如克罗恩病，直肠炎，直肠肛门癌。

诊断
　　体检发现外部开口突起或硬结，排泄脓。准确地表征。治疗前瘘管的重要性怎么强调也不过分。不完全愈合，经常性瘘，即使是无意的损伤外括约肌的风险增加，，如果瘘的解剖结构是不正确的划定或隐匿性脓肿错过。几种成像模式可用来评估肛瘘和脓肿。虽然相关文献中的45％-95％之间变化，根据Goodsall的规则，一个虚构的横向线应画在肛门。
　　外部病变看到这条线直接从肛管前方。如果检测到的外部开口后的这条线，瘘是更复杂，横向中线后开口之前，肛门周围和跟踪。Bidigital检查，在肛管用食指和拇指外部，可以使识别瘘轨道的一个条索状病变的皮肤下。
　　内窥镜检查可发现内口。其他方法包括通过一个探头，如过氧化氢 ​​（H 2 Ø 2），牛奶，或亚甲基蓝染料注射;瘘管，肛门超声与H 2 Ø 2注射和磁共振成像（MRI）。一些研究得出的结论，MRI和肛门直肠腔内超声（EUS）是准确的方法划定一个瘘的解剖关系[ 61 ]。EUS被容易地进行，比MRI便宜，但它不适合患者严重的肛门疼痛或解剖狭窄。采用endoanal线圈和相控阵成像的演变使用MRI评估肛肠疾病[ 61 - 64 ]，。准确选择何种方式使用依赖于当地的专业技术，成本和可用的设备。
治疗
　　主要管理人员是手术治疗。肛门脓肿，应始终及时排出。延迟或治疗不彻底，可能会偶尔导致广泛的或危及生命的化脓，大量组织坏死和败血症。

　　因此，早期转诊给专科医生的建议。手术治疗的目标是消除瘘管，同时保持大便节制。手术方式取决于瘘的类型。可以简单的括约肌间瘘术“（瘘管的开幕）治疗。的高transsphincteric和supraphincteric瘘更安全的治疗初始放置的引流[ 65 ]。挂线是通过定期拧紧，直到它最终穿越括约肌的瘘管放置异物。有不同的类型和挂线在肛肠手术中使用的技术[ 66 - 70 ]。缓慢的部门的肛门括约肌的同时纤维化瘘管是比较浅的，重新建立连续性的肛门直肠环，同时防止分离的肛门括约肌[ 66，71 ]。文献报道2％-8％的复发率，与切割setons治疗后。此过程后，大便失禁率已经是60％左右，但它主要是轻微失禁肛门排气，主要的固体大便失禁是2％-3％。肛肠推进皮瓣一直倡导的复杂和多瘘，包括炎症性疾病患者和的高transsphincteric或suprasphincteric瘘[ 72，73 ]。管理肛瘘手术后肛门括约肌损伤是主要的发病率。纤维蛋白胶已被用于消灭瘘，减少并发症的外科手术[ 74 - 76 ]。然而，应该只使用纤维蛋白胶作为二线或三线治疗因为冲突的关闭瘘的成功率（范围为30％-85％）和高复发率高达59％[ 77 ]。它的优点作为一个可接受的替代传统的手术死亡率低，简单性和可重复性，尤其是在治疗复杂瘘[ 78，79 ]。一个相对较新的治疗方法，使用可生物降解的“胶原蛋白插件”已经被采纳，处理复杂，高，复发性肛门直肠瘘。瘘管闭合率虽然是不一致的， -胶原插头可能是一个有希望的替代方案，因为它是复杂的和高的肛门直肠瘘微创和不破坏肛门括约肌[ 80，81 ]的情况下，可反复使用。然而，与长期跟进的大型随机对照试验，以评估这种治疗方法的价值。

　　克罗恩病并发肛瘘是具有挑战性的，因为手术治疗与差和延迟伤口愈合和高风险的大小便失禁。因此，肛瘘，本组最初管理与药物治疗，包括坐浴，甲硝唑，或IV英夫利昔单抗，肿瘤坏死因子-α抑制剂[ 82 ]。

肛门瘙痒
　　肛门瘙痒是一个症状复杂，不是一种疾病。它是一种常见的，但社会的尴尬状况。“皮肤瘙痒症”这个词起源的的拉丁词prurire，意思是“痒”，是指一个令人不快的皮肤感觉。因此，患者划伤[ 83 ] 开发了一个几乎无法控制的欲望。过度摩擦或划伤皮肤的查询结果中浸渍，重叠，和减少的皮肤脂肪层的厚度，这加剧了问题和导致表皮和苔癣肥大。肛门瘙痒影响的成年人口的1％-5％[ 83 ]，并不少见，发生在青少年和老年人，而且男性比女性更普遍的[ 84 ]。
病因
肛门瘙痒的病因

　　 肛门瘙痒分类时，它具有可识别的病因，其中可能包括众多肛肠疾病等全身性疾病，瞬间内括约肌松弛，直肠肛门抑制反射夸张的，卫生条件差，过于激进的清洗，局部刺激物（表（表 1）[ 85 - 90 ]然而，在一个以上的患者肛门瘙痒的原因被归类为特发性的一半。

　　　　肛门瘙痒的病因
诊断
　　各种可能的致病因素挑战的，医生接近正确的诊断，并实行相应的管理。详细的病史和亲密的身体检查往往可以帮助皮肤瘙痒症的识别。检验，触诊，anoscopic的的检查应进行的首次访问。刮出物排除真菌和酵母菌感染可能会有所帮助。肛周皮肤活检可疑的皮肤损伤或严重的情况下可能是有用的。一些出版物建议乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，以评估炎症性肠道疾病和大肠肿瘤[ 88 ]。
治疗
　　管理非手术治疗，因此应着眼于根本原因，是非常罕见的外科转诊的任何原因。适当的后续治疗是治疗成功所必需的。有没有可识别的病因与患者取得成功的目标是保持肛周皮肤清洁，干燥，微酸性。然而，积极的用碱性肥皂清洗肛门周围导致慢性瘙痒[ 88 ]的。可以治疗肛门瘙痒的患者绝大多数保守的管理[ 89，91 ]。说明患者[ 92 ] ，以及希克斯和他的同事们（表（表2）[ 88 ]，去除刺激物，改善肛周卫生，避免搔抓，穿宽松的棉质内裤，调整饮食结构，添加填充剂引起大便柔软，无刺激性，并停止违法的药物，如咖啡，茶，可乐，啤酒，巧克力和西红柿[ 88 ]。氢化可的松软膏可以提供0.5〜1.0％的特发性肛门瘙痒症状的缓解，但不应该是用于较长的时间，因为皮肤萎缩，皮肤的障碍，如外用氧化锌，也可以提供一些帮助。夜间有镇静作用的抗组胺药或三环类抗抑郁药可能会有所帮助。难治性顽固性症状的患者，应交由皮肤科医生[ 91 ]。各种治疗已使用不一致的结果或没有足够的数据来判断疗效，如注射亚甲基蓝，清创手术，放射治疗，紫外线光疗，冷冻治疗，病灶内皮质类固醇[ 93 - 96 ]。

对患者的说明
肛门痛痒对患者的说明
结论
　　虽然大多数肛肠条件是良性的，知识和技能的医生干预往往是必需的。了解肛肠疾病导的病理生理治疗方案的选择。启动早期适当的治疗，导致症状的分辨率，具有成本效益的方式提示。持续存在的症状，尽管适用保守的非手术治疗的患者应该被称为一个子群结直肠外科医生。

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