肺原性心脏病及冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗方案分析.doc

肺原性心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的药物治疗方案分析
作者：周霞 工作单位：定西市人民医院
摘要：目的：讨论肺原性心脏病患者的药物治疗方案
关键词： 肺心病 COPD 过敏性休克 治疗
正文：病历摘要：患者，姜长荣，女，75岁，主因“咳、痰、喘10年，发绀、水肿1年，加重1周，意识模糊半小时”入院。既往高血压病5月，最高血压150/90mmHg.查体： T: 35.7℃ P : 8４次／分　R：３０次／分　Bp ：测不到　ＳＰＯ２：８８％，神志模糊，精神差，颜面及眼睑轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆约３ｍｍ，对光反射灵敏。左侧胸廓塌陷，双肺呼吸运动度减低，触觉语颤减弱，叩诊右肺、左上肺过清音，左下肺浊音，双肺呼吸音底，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿罗音。心率８４次／分，律齐，心音低钝心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征（－）。腹略膨隆，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣音５次／分。脊柱侧弯畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2010.5月安定区胸片示：慢支、肺气肿、左侧胸膜肥厚，超声心动图示：升主动脉硬化，三尖瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，EF 72%。患者入院后经抗感染、抗炎、血管活性药物、补充血量、吸氧、平喘等对症治疗后，意识逐渐清楚，半小时后血压升至１０５／６８ｍｍＨｇ，出现咳嗽、咳痰，痰为黄脓痰，量较多，无痰中带血及臭味，并恶心、呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，量约４００ｍｌ，无咖啡色样物，大便４次，量约４５０ｍｌ，暂无尿。急诊血常规示：WBC：22.40×10*12／Ｌ；中性粒细胞百分比：RBC：5.51×10*12、HGB：１６９ｇ／Ｌ、PLT：２７５×１０*9；血生化示：ALT：１７.０U／L、AST：40.00 U／L、AST/A：２.３５、TP、ALB及GLO未见异常，TBIL：18.0umol／Ｌ、DBIL：1.39umol／Ｌ、IBIL：16.61umol／Ｌ、电解质未见异常，BUN未见异常，Cr：111.70umol/L、UA：555.60umol/L,CO２:18mmol/L、CK:97.50U／L、CK－MB：79.47Ｕ／Ｌ,LDH382.50Ｕ／Ｌ、HBDH：228.04U/L随机血糖11.00mol/L。心梗三项阴性，血气分析示：吸氧1.5L／min时，ｐＨ7.26、BE—11.2mol/L、氧饱和度90.6％。大便常规示：深黄色稀水样便，PC：３－５／hp，潜血阳性。心电图检查示：窦性心律，左前分支阻滞，Ｔ波改变。结合病史、相关检查，目前临床主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、心律失常、左前分支阻滞，过敏性休克、感染性休克？脊柱侧弯，高血压病２级高危组，感染性腹泻，抗生素相关性腹泻不排除，继续给予治疗后，血压平稳，腹泻减少，症状缓解，复查大便常规未见脓血便，血象下降。目前患者病情平稳，但患者高龄，基础疾病重，病情仍危重，决定进一步治疗。
药物治疗方案：１、患者ＣＯＰＤ、肺心病、高血压诊断明确，在输液过程中出现休克，给与抗休克药物治疗后，休克比较快的纠正，考虑过敏性休克；２、患者出现腹泻，一天大便次数十多次，腹泻抗生素不排除，目前抗生素仍是治疗感染性疾病最重要手段，它的应用在带给我们诸多益处的同时，抗生素相关性腹泻的发生成为了临床中普遍存在的问题，其包括单纯性腹泻、出血性结肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎。多在应用抗生素过程中或之后新出现腹泻，多次粪镜检示球菌和杆菌比例失调，粪涂片多次发现阳性球菌或真菌。停广谱抗生素头孢他啶，改为头孢唑啉钠窄谱抗菌素，并继续服用微生态制剂双歧杆菌等治疗；3、
COPD急性加重期的治疗：（一）控制性氧疗：鼻导管给氧30分钟后复查动脉血气，以确认氧合满意且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中度。吸入氧浓度28%—30%。（二）抗菌药物治疗：给予第三代头孢菌素：头孢他啶，1.5—6g/日，分2—3次给予，单次药量大于1g时，应将药物溶于100ml生理盐水，在20—30分钟滴完；（三）支气管舒张剂：给予支气管舒张剂硫酸沙丁胺醇，喷雾吸入：每次0.1~0.2mg；抗胆碱能药物：异丙托溴胺，气雾吸入：40~80ug/次，3~6次/日。（四）糖皮质激素：静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3-5天后改为口服；4、肺心病的治疗：有效控制呼吸道感染、改善机体缺氧状态常能使心衰得到缓解，较重者需用利尿、强心剂和（或）血管活性药物治疗。①、利尿剂：用氢氯噻嗪25~50mg口服1~3次/天联用保钾利尿剂螺内酯20~40mg口服，每天3次；②、强心剂：用毛花苷C0.2~0.4mg或毒毛花苷K0.125~0.25mg，缓慢静脉推注，亦可地高辛0.125mg口服，1~2次/天；③、血管扩张剂：受体阻断剂酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml中，或再加入肝素50mg缓慢静脉滴注，1次/天。此外硝普钠、硝酸异山梨酯、多巴胺、多巴酚丁胺也有一定疗效。
分析讨论：①第三代头孢菌素头孢他啶对大多数革兰阳性和革兰阴性菌有杀菌作用，对大多数酰胺酶高度稳定。其最大特点是对绿脓杆菌的活性较强，优于目前临床使用的所有头孢菌素类和广谱青霉素抗生素，但对葡萄球菌和链球菌的作用较弱。与氨基糖苷类抗生素联合应用可增强对绿脓杆菌和肠杆菌科细菌的活性。临床主要用于敏感菌引起的各种感染，特别是绿脓杆菌引起的严重感染，包括尿路感染、呼吸道感染的囊性纤维变性、免疫功能损伤者的感染、类鼻疽、脑膜炎、肺炎、败血症、皮肤感染和手术感染预防等。②支气管舒张剂硫酸沙丁胺醇为选择性β2受体兴奋剂，主要作用于支气管平滑肌的β2受体，β2对心脏的β1受体影响较小，因而心悸等不良反应很少。本品在体内不易被破坏，口服有效。静脉注射时其作用小于异丙肾上腺素，但口服给药或气雾吸入时，其支气管扩张作用比异丙肾上腺素和异丙喘宁大10倍以上，而兴奋心脏的作用仅为异丙肾上腺素的1/7~1/10,作用时间为同等剂量异丙肾上腺素的3倍。口服15分钟生效，气雾吸入5分钟生效，维持时间可达4~6小时，用于缓解支气管哮喘、喘息性支气管炎及肺气肿患者的支气管痉挛。③糖皮质激素甲泼尼龙为中效合成品，具有糖皮质激素的一般性质。本品4mg所具有的抗炎作用约与5mg泼尼松龙相当，水钠潴留作用微弱。适用于除肾上腺皮质缺乏症的补充疗法外的所有糖皮质激素适应症。④利尿剂氢氯噻嗪主要作用是抑制远曲小管对Na﹢、CLˉ的重吸收，水的重吸收也相应减少从而发挥利尿作用，氢氯噻嗪可用于各种类型的水肿，为中等程度水肿的首选药物，对心脏的水肿，如充血性心力衰竭引起的水肿很有效。⑤受体阻断剂酚妥拉明使血管扩张、血压下降，阻断α2受体，促进递质释放，因而使心收缩力加强，心率加快，心输出量增加。
参考文献：临床药物手册，李万亥主编；芮耀诚编著——修订版——北京，金盾出版社，2000.12 ，中国版本图书馆CIP数据核字（1999）第50721号。
摘要：目的：讨论冠心病患者药物治疗方案
关键词：冠心病 高血压 洛伐他叮
正文：病历摘要：患者，王瑞珍，女，67岁，主因“间断的头昏、头晕、胸闷气短4年，加重2天”入院。既往体健，入院查体：T:36.0℃ P:70次/分 R:19次/分 Bp:160/100mmHg,神情，精神差，口唇无发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异物分泌物，嗅觉如常，双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，乳突区无压痛；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。颈部对称，无异常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，触觉语颤存在，双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心浊音界无明显扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。全腹部无压痛及无反跳痛。双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理征存在，病理征未引出。心电图示：窦性心律、心电轴不偏、T波改变。TCD示：有椎动脉低流速，双颈内动脉外段低流速。超声心动图示：左房内径较大、二尖瓣少量返流、主动脉瓣少量返流、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低、升主动脉内径较宽，EF95%、FS31%。头颅CT示：皮层硬化性脑病及脑萎缩未见明显变化。血、、尿便常规未见明显异常。生化示：甘油三酯1.89mmol/L。目前临床诊断：1、高血压病3级 极高危组 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛，经给予降压、活血化瘀、扩血管等综合治疗现状减轻，嘱患者低盐低脂饮食，注意休息，继续原治疗。
药物治疗方案：高血压病的药物治疗：1、利尿剂：用氢氯噻嗪6.25~25mg，口服，1次/天。联用保钾利尿剂螺内酯25~50mg口服，每天1~2次；2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用卡托普利25~100mg，口服2~3次/1天，餐前1小时服用。
冠心病的药物治疗：（一）调脂药物治疗：口服洛伐他叮10~20mg/日6~8周中剂量增加至20~40mg/次，最大用量80mg/日，与食物同服；可给予烟酸，口服，3次/天每次剂量由0.1g逐渐增加到最大1.0g，以协同洛伐他叮的降脂作用。（二）抗血小板药物治疗：口服阿司匹林肠溶片0.05~0.3g,1次/天。
分析讨论：①利尿剂氢氯噻嗪主要作用是抑制远曲小管对Na﹢、CLˉ的重吸收，水的重吸收也相应减少从而发挥利尿作用，氢氯噻嗪临床上广泛用于各种类型的高血压。已成为治疗高血压的基础药物。常与其他降压药合用增强其疗效。对尿崩症有一定疗效，可用于治疗轻症尿崩症及适用于对垂体后叶素无效的顽固病例。②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利为第一个口服有效的ACEI,其作用机制主要是抑制血管紧张素转化酶活性，因而血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平降低，此外，本品可使血管壁、肾、脑等局部血管紧张素Ⅱ生成减少同时抑制血浆中激肽的失活使前列腺素及一氧化氮增加，产生降压作用，适用于各种类型的高血压。③调脂药物洛伐他叮为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，是一类新型调血脂药，用此药后可使总胆固醇LDL-胆固醇水平明显下降，对伴有高TG、低HDL-胆固醇患者用药后可使TG水平降低、HDL-胆固醇水平升高与胆汁酸螯合剂、烟酸、吉非罗齐合用有协同作用，可增强降脂疗效。④抗血小板药物阿司匹林对血小板聚集有强大的抑制作用，阻止了血栓的形成，防治冠脉和脑血栓塞性疾病中具有重要的意义。
参考文献：临床药物手册，李万亥主编；芮耀诚编著——修订版——北京，金盾出版社，2000.12 ，中国版本图书馆CIP数据核字（1999）第50721号。