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骨科
一、 股骨颈骨折的解剖概要、分类、临床表现、治疗原则及治疗进展。
股骨颈是连接股骨头与股骨干的锥桶状结构，形成两个重要的角度：颈干角，股骨颈与股骨干之间的成角，110-140，平均为127，颈干角的存在使粗隆部及股骨干远端髋臼，使髋关节可以大幅度活动。前倾角，下肢中立位时，股骨头与股骨干冠状面上形成的角度。压力张力骨小梁，在股骨干后面粗线上端内侧的骨密质起，由许多骨小梁结合成相当致密的一片骨板，向上通过小粗隆前方，向外侧放散至大粗隆，向上与股骨颈后方皮质融合，向内侧与股骨头后内方皮质融合，以加强干颈之间连接与支持力。股骨距。分类：骨折部位分类：头下型，头颈型，颈中型，基地型。骨折线方向：伸展、内收型，pauwel角。骨折移位程度。
临床表现：局部疼痛，活动加剧，恐惧行走，伴短缩、外旋畸形。
治疗原则：早期无创复位，合理多枚针固定，早期康复。人工关节置换术：65岁以上，骨折移位，Garden三期以上骨折，能耐受手术者。

二、 下腰痛的常见原因、诊断和鉴别诊断。其中重点为腰椎间盘突出症的临床表现、诊断及鉴别诊断。
下腰痛：是指后背的腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。常见原因：1、机械性脊柱疾病：腰肌劳损，椎间盘突出，椎管狭窄。2、非机械性脊柱疾病：肿瘤，感染，炎性关节炎3、内脏疾病
脊柱疾患：脊柱的创伤和劳损，如腰肌劳损，压缩性骨折，椎间盘突出，椎管狭窄，脊柱肿瘤，炎症，感染，畸形。神经疾患：中枢性神经系统肿瘤，蛛网膜粘连，神经纤维瘤等。血管疾患：腹主动脉瘤，血栓闭塞性动脉炎。。
特殊类型的下腰痛：椎间盘源性疼痛，曾被称为腰椎间盘紊乱。
腰椎间盘突出症的临床表现：腰痛和坐骨神经痛，疼痛多为放射性神经根性痛，部位位于腰骶部，臀后，大腿后外侧，小腿外侧至足跟部或足背部。站立时加剧，休息缓解。 麻木，受累肢体的麻木。间隙性跛行，行走时，随距离出现疼痛或麻木症状加重，休息后可缓解，再行走症状复现，称间歇性跛行。马尾综合征：中央型腰椎间盘突出者出现双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排便，排尿无力或不能控制，出现严重马尾神经受损症状。肌肉瘫痪：神经根严重受压导致神经麻痹，肌肉瘫痪。
诊断：症状：体征：1.压痛点，棘突旁压痛，伴有臀部至下肢放射痛。2.腰椎活动度减低3.肌肉萎缩以及肌力改变。4.感觉减退。5.腱反射改变。6.直腿抬高试验，仰卧挺腹试验，股神经牵拉试验，屈颈试验。影像学表现。
三、 手外伤（包括断指）的临床应用解剖、诊断、急救措施及治疗原则。

肢体离断后，将伤员和断肢尽快地送到有条件进行再植手术的医院。断肢的近端应用清洁辅料加压包扎，最好不用止血带，对必须使用止血带者，应每小时放止血带一次。对于不完全离断的肢体，在运送前应夹板固定伤肢，避免转运时损伤。
离断肢体的断面应以清洁辅料包扎，减少污染，设法将离断肢体干燥冷藏保存，切忌将肢体浸泡在任何液体中，包括生理盐水。冷藏时不可使用冰块直接接触肢体，以免引起冻伤。病人如出现休克，应及时处理，防止发生危险。
来院后，医生进行全身以及局部检查，准确评估伤情，进行X片，排除伤肢合并的骨与关节损伤，书中备血，做好术前准备。积极处理合并伤，积极进行离断肢体的清创。
手外伤治疗原则：手的解剖复杂，功能精细：应1.早期正确的伤口止血及减少创口污染。2.详细了解手部伤情，可从手部创口的部位、大小、性质、手的畸形、血液循环、功能障碍等情况初步作出判断。3.力争在伤口6-8小时内进行清创，清创时手部皮肤不宜切除过多，以防伤口闭合困难。4。尽可能一期修复所有深部组织，如组织缺损过多，应采用组织移植的方法进行修复。5.力争一期闭合创口6.妥善的术后处理，伤手应固定于功能位。
神经外科
专题1：颅脑外伤
重点掌握：颅脑外伤的分类：外界暴力的颅脑损伤：直接损伤：1、加速性损伤，损伤部位即为着力部位，即着力伤。2、减速行损伤，损伤不仅仅发生着力部位，也发生于着力部位的对侧，即对冲伤。3、挤压性损伤。 间接损伤：坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底骨折和脑损伤。外力作用于躯干，引起躯干激素，头颅和颈部发生强烈的过屈或过伸，即挥鞭伤。胸部遭到挤压，胸腔压力升高，上腔静脉逆行，导致头颈皮肤和脑组织点状出血，创伤性窒息；开放性颅脑损伤。 该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)和闭合性颅脑损伤(closed craniocerebral injury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。

救治原则、
了解重点伤情，系统、简要地检查伤者全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院。对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是抢救治疗的黄金时段。因此，颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确，是抢救成败的关键。
（一）首先处理窒息和出血
对于伤后立即昏迷、意识不清的患者，要注意两点：1．保持呼吸道通畅2．迅速处理活动性出血
（二）急诊室神经外科的专科处理
脑是神经中枢，脑组织最脆弱，难再生修复。颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残疾。颅脑损伤死亡原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。脑疝形成2～3小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救成功的机会越少，脑疝超过6小时的，救活的机会渺茫。脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳，抢救及时可完全恢复。
医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情，严密观察病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确定颅脑受伤的情况，同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。对于颅脑损伤治疗越及时，患者预后越理想。医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者全身的伤势情况，综合处理先联系做头颅CT扫描，出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑损伤手术做完后，然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。
二、治疗原则　
（一） 病人的分类处理
1．伤情分类 根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下四种情况分别处理：
（1）紧急抢救 伤情急重的闭合性头伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS 3～5分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变明显，情况危急来不及作进一步检查，应根据受伤机理和临床特点定位，直接钻孔探查，行开颅手术抢救；若属脑干原发损伤、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征紊乱，但无颅内高压时，则应行气管插管或切开、冬眠降温、过度换气、脱水、激素及颅压监护等非手术处理。
（2）准备手术 伤情严重，昏迷超过6小时或再昏迷，GCS 6～8分，生命体征提示有颅内压增高改变，应立即行必要的辅助检查，如CT扫描等，明确定位，安排急症手术；若经辅助检查并未发现颅内血肿，则给予非手术治疗，放置颅内压监护及12～24小时定时复查CT；若属开放性颅脑损伤则应在纠正血容量不足的同时准备手术清创。
（3）住院观察 伤情较重，昏迷时间20分钟至6小时之间，GCS 9～12分，有阳性或可疑的神经系统体征，生命体征轻度改变，辅助检查有局限性脑挫伤未见血肿，应收入院观察，必要时复查CT，或有颅内压升高表现时行颅内压监护。
（4）急诊室观察 伤情较轻，昏迷时间在20分钟以内，GCS 13～15分，神经系统检查阴性，生命体征基本稳定，辅助检查亦无明显阳性发现时，应留急症室观察4～6小时；若病情加重即收入院作进一步检查或观察；若病情稳定或好转，则可嘱其返家休息，但如有下列情况之一者，应即遵嘱返院复诊：①头疼、呕吐加剧。②意识再障碍。③躁动不安。④瞳孔不等大。⑤呼吸抑制。⑥缓脉。⑦肢体出现瘫痪。⑧失语。⑨癫痫发作。⑩精神异常。

脑疝类型及临床特点
颅内病变所致颅内压增高到达一定程度，使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤压致压力较低的部位，形成脑疝。可分为：小脑幕切迹疝，枕骨大孔疝，大脑镰疝，小脑幕切迹上疝。

专题2：脑血管病
蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颅内血管畸形：动静脉畸形，海绵状血管瘤，毛细血管扩张，静脉畸形。脑底异常血管网症，烟雾病。
重点掌握：颅内动脉瘤的诊断、治疗方法、术后治疗

颅内动脉瘤诊断：症状：出血症状、局灶症状、缺血症状、癫痫、脑积水。

心胸外科
一、 常见胸部损伤（肋骨骨折、血气胸、心脏压塞症等）病理生理及治疗原则

二、 肺癌的病因、病理分类及特点、诊断方法和鉴别诊断、治疗方法和治疗新进展。

三、食管癌的病因、病理分类及特点、诊断方法和鉴别诊断、治疗方法和治疗新进展。
泌尿外科
专题1 肾肿瘤的诊断与治疗进展

重点：肾肿瘤的临床分期及手术方式。
保留肾单位的肾肿瘤切除术的手术指征：适应证
（1）孤立肾。
    （2）一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除，或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。
    （3）双侧肾癌，肿瘤较小的一侧行部分切除，较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均<3cm者，可行双侧肾部分切除。
    （4）单侧单发恶性肾肿瘤，直径<3cm，位置较表浅者，而对侧肾功能正常。
    适应证（1）~（3）称为强迫性肾部分切除术（imperative partial nephrectomy），适应证（4）称之选择性肾部分切除术（selective partial nephrectomy）。
保留肾单位手术适应证　　
　　（Nephron　sparing　surgery，NSS）
　　肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的
　　患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等NSS相对适应证　　肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者　　
　　NSS可选择适应证
　　★临床分期T1a期（肿瘤大小≤4cm）
　　★肿瘤位于肾脏周边
　　★单发的无症状肾癌
　　★对侧肾功能正常　　

专题2 前列腺癌的诊断，手术指征及内分泌治疗方式
（二）前列腺癌的诊断
临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再确定是否进行前列腺活检。直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法[1]。
1．直肠指检（digital rectal examination，DRE）  大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值[2-3]。考虑到DRE可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行DRE。
2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查  PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS（transrectal ultrasonography）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。
    （1）PSA检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查[4-6]。中国台湾地区专家共识，推行美国建议[7]。
国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查。
PSA检测应在前列腺按摩后1周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。
    （2）PSA结果的判定：目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4~10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大于25%左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml时，前列腺癌穿刺阳性率为15.9%[8]。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml[9]。这构成了进行前列腺癌判定的灰区，在这一灰区内应参考以下PSA相关变数。
    （3）游离PSA (free PSA，fPSA)：fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。
当血清tPSA介于4~10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA＜0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；相反，如fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA＞0.16为正常参考值(或临界值)[10-18]。
    （4）PSA密度 (PSA density，简称PSAD)：即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值＜0.15，PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访[19-22]。PSAD可作为临床参考指标之一。
    （5）PSA速率 (PSA velocity，简称PSAV)：即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为＜0.75ng/ml/年。如果PSAV＞0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能[23-24]。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA：PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2
3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS）  在TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小[25]。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。在TRUS引导下进行前列腺的系统性穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法。
4．前列腺穿刺活检   前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。
    （1）前列腺穿刺时机：因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后，在B超等引导下进行[26-29]。
    （2）前列腺穿刺指征
  1) 直肠指检发现结节，任何PSA值。
  2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。
  3) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。
  4) PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。
注：PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。
    （3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症[30-31]。
    （4）重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下1)～4)情况需要重复穿刺[32-34]：
  1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。
  2) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。
  3) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。
  4) PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，应再穿刺。
  5) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1~3个月。
  6) 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1)～4)情况者，推荐进行2次以上穿刺。
  7) 如果2次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。
5．前列腺癌的其他影像学检查
    （1）计算机断层（CT）检查：CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期[35]。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。
    （2）磁共振（MRI/MRS）扫描： MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用[36]。磁共振光谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。
MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断[36]。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。
    （3）前列腺癌的核素检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3       ~6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差[37]。
    一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查[38]（特别是在PSA＞20，GS评分＞7的病例），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。
（二）前列腺癌根治性手术治疗
根治性前列腺切除术（简称根治术）是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,有三种主要术式，即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术。
1 .适应证  根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加[1-3]。

内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。
内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案：①单纯去势（手术或药物去势）；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗等。
重点：前列腺癌的生化复发：在根治性前列腺切除术后，连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。

间歇性全雄激素阻断，5．间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy, IHT）  在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到激素非依赖的时间[17]。IHT的优点包括提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本[18]。IHT的临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高，如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。IHT更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者[19-25]。
(1)IHT的治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)，

去势抵抗型前列腺癌的定义 （一）激素非依赖性前列腺癌的定义
1．经过初次持续雄激素去除治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括雄激素非依赖性前列腺癌（Androgen－independent Prostate Cancer, AIPC）和激素难治性前列腺癌  （Hormone-Refractory Prostate Cancer, HRPC）。此类前列腺癌统称为去势抵抗性前列腺癌（Castrate-resistant Prostate Cancer,CRPC）。
内分泌治疗是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法，大多数患者起初都对去势（手术或药物）或联合雄激素阻断治疗有效，但经过中位时间14~30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌，中位生存期小于20个月。有些患者对二线激素治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌，而对二线激素治疗无效或二线激素治疗过程中病变继续发展的则称为激素难治性性前列腺癌。
2．HRPC定义：应同时具备以下1）～4）：
1). 血清睾酮达去势水平（＜50ng/dl、1.7nmol/l）
2). 间隔两周连续3次PSA升高，较基础值升高50%以上
3). 抗雄激素撤退治疗4周以上
4). 二线内分泌治疗期间PSA进展
5). 骨或软组织转移病变有进展。

专题3 尿路结石的诊断与治疗进展
重点：尿路结石的处理原则，尿路结石的手术治疗方式。体外冲击波碎石的适应征与禁忌症
普外科
专题1 普外科研究生系列讲座
肝内胆管结石的诊断和治疗
肝内胆管结石因术后残石、症状复发等仍然是普外常见病、难治病。国外的肝内胆管结石发病率较低，但在国内，肝内胆管结石的发病率较高，发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。近年来我国肝内胆管结石病的模式是症状趋于轻型化，范围趋于局限化，病程趋于早期化。因此诊断要求早期、无创、价廉，治疗也着重于彻底性治疗，治愈肝内胆管结石及预防复发成为治疗重点 。治疗原则是：去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流，解除胆汁淤积，恢复胆道正常生理功能，治愈疾病 。随着研究的深入及内镜外科和微创技术的发展，其诊治手段也有较大进展。
1 肝内胆管结石的诊断
肝内胆管结石病的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状或不同程度的Charcot三联征(多数可能是合并的肝外胆管结石所造成)如无合并肝外胆管结石，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，患者仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石病的诊断及进展肝内胆管结石的诊断较复杂，除根据上述临床表现外，以往的手术发现和B超检查结果，常为确定诊断的主要依据。B超和螺旋CT是目前诊断肝内胆管结石的最佳选择，特别是螺旋CT能够较满意地显示所伴随的病理变化。而B超则因其简便、无创、价廉及诊断率高等作为各级医院诊断肝内胆管结石的首选。近年来MRCP更能准确提供胆管狭窄的位置及形态，为制定手术方案提供可靠依据。仅显示胆树影像的PTC由于结石和胆管狭窄可能发生的阻塞，难以满足这一要求，还可能诱发炎症扩散、胆漏、出血等并发症，目前已极少应用。另外，可以通过手术探查来诊断，即在手术中仔细探查肝内胆管，这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外，还应注意肝脏的触诊，特别是左肝叶的检查，有时还须应用双合诊的检查方法，检查肝脏内有无结石存在。用取石钳、T管冲洗等方法探查肝内胆管；术中B超联合胆道镜检查是目前常用的诊断和治疗手段，常用来判断结石是否取尽并取尽结石及必要时改变手术方式。
临床上常见的肝内胆管结石有5种类型：1型，肝内结石呈现双侧性或单侧性弥漫分布、肝内外胆管无扩张、无狭窄，常伴有胆囊和肝外胆管结石；2型，肝内结石呈双侧性弥漫性分布，肝内、外胆管普遍性扩张，扩张部分呈柱状、无狭窄，常伴有胆囊和肝外胆管结石，3型，肝内结石呈双侧性弥漫性分布，双侧肝内胆管明显扩张，但肝总管上段，左右肝管汇合部和左右肝管开口有狭窄，4型，肝内结石呈单侧性分布，结石侧肝叶或肝段有1～3级胆管的局部扩张和狭窄。5型，肝内结石呈双侧性弥漫分布，双侧肝内胆管I、1I、II段有复杂的囊性扩张和局限性狭窄。
2 肝内胆管结石病的治疗及进展
肝内胆管结石外科治疗，目前主要是开腹手术取石。常用的取石途径主要是经胆总管切开，沿胆管内寻找左右肝管，把结石取出。对于一些肝内2级以上胆管结石则采用肝叶或肝段切除取石，也有使用肝契形切除治疗右肝2级以上胆管结石。对于一些以前有过胆管手术或因长期患病，肝门部分粘连严重，无法寻找肝内胆管者，可采用经肝圆韧带进路显露肝内胆管，既能取尽结石又可避免切肝。如果患者保留有胆总管T管引流者，则可采用纤维胆管镜经T管窦管进入胆管取出肝内胆管结石。还有经皮肝穿刺后用胆管镜取出肝内胆管结石及解除胆管梗阻。经电视腹腔镜胆管切开，纤维胆管镜取石，对一些肥胖、高龄不能耐受开腹手术者有良效。采用何种手术进路，取决于手术者的经验、设备条件以及患者结石病变的不同类型进行选择。术中应用B超引导有助于肝内胆管结石的取除干净。
胆石取尽或基本取尽后，胆管引流的重建，可采用带血管蒂胆囊片修补和牛心包修补胆管狭窄切开口缺损，效果较满意。胆肠吻合常用的术式是，胆管空肠Roux—en-Y吻合，胆管十二指肠间置空肠吻合。对一些局限l生胆管狭窄者可采用狭窄环切开，自体腹膜片修补或行胆管开窗扩大Roux—el1一Y吻合 如果胆管狭窄广泛或有多处狭窄则行全程胆管切开，大口盆式胆肠吻合。如果中间有重要供肝血管，或胆管血管瘘，或高压、曲张血管者可行多口式胆肠吻合。吻合后大多应置支撑管或胆管引流管以防吻合后胆管狭窄。为了防止胆管吻合后肠液反流及逆行胆管感染，可行吻合肠襻的人工套叠形成乳头装置或瓣膜成形，对肝内或肝外胆管结石合并胆总管远端及肝内胆管狭窄者，施行肝外或肝门胆管广泛切开短桥襻胆肠Roux—en－Y吻合，附加抗反流成形术。不管采用何种方式进行胆管重建，必须以取尽结石，畅通引流，防止逆行感染和胆石复发为治疗原则。
如果按照5种类型结石分类，手术治疗亦有5种不同的方法：对1型患者适于切开肝外胆管，掏尽肝内胆管结石，置T管引流，如胆囊有病变可同时切除胆囊。对2型可在肝外胆管切开基础上，采用在肝实质内外解剖和显露左、右I、Ⅱ、Ⅲ级肝内胆管的方法，实现直视下取石，如肝外胆管扩张>1．8cm，往往要胆肠吻合。3型患者可采用肝门区胆管显露法，从肝总管向左右肝管延伸，切开左右肝管狭窄环直至扩张段，清除肝内结石后作适当的肝胆管整形，再作扩大吻合I：1的胆肠引流术。4型患者，以左侧型多见，狭窄性病变多存在于左肝管主要胆管分支内，可根据情况作左外叶或左半肝切除，必要时作胆肠吻合。右侧型者可经胆囊床切开右肝管前叶下段支，取净结石纠正狭窄，可考虑用胆道支架管引流，如病变局限或左半肝代偿性肥大者可考虑右叶切除。5型患者可切除损害严重的肝叶或肝段，通过肝断面暴露的肝胆管断端与肝门处的胆管会和，剖开狭窄的肝胆管，取出对侧肝内结石后行肝内胆管、肝门部胆管、肝总管与空肠吻合。对于一些病变复杂或有合并症的肝内胆管结石，应根据不同情况采用不同方法。如一些肝内胆管结石合并严重的门静脉高压症者，因肝功能情况不同结局亦有差异。因此，对肝胆管结石合并门脉高压，肝功C级者，术前应针对Child五项指标努力纠正，必要时可行肝细胞移植。并应充分做好术前准备，包括术前输注抗生素及甲硝唑，输注凝血酶原复合物，纤维蛋白原，新鲜血浆，血小板等成分输血。输注维生素K及自蛋白，应用利尿剂，肠道清洁等。加强术中、术后监护以渡过危险关。对于门脉高压症的处理，一般主张分期手术，可根据胆管梗阻，肝功状态，有无胆管感染及上消化道大出血、患者状况而作不同的分期手术。对一些全身状况尚好，食管胃底静脉曲张破裂大出血Child B／C级，无急性胆管感染的患者，亦有施行I期自体脾带蒂腹膜后移植，食管横断吻合术／门奇断流术及部分肝叶切除，胆肠R-Y吻合术。对于一些年老的肝胆管结石患者，急诊手术病死率、术后并发症远高于择期手术，故应努力控制感染，创造条件争取择期手术。对于急性感染不能控制，情况恶化甚至处于休克状态者，急诊手术先作简单胆管引流，控制病情，情况好转再作Ⅱ期手术；对病史较长，影像学近期改变明显或表现奇特的肝胆管结石患者，应高度警惕并发肝胆管癌的可能，术中应作病理检查，确诊或高度怀疑者，应作患侧肝叶切除以绝后患，有些合并有心脏病的肝胆管结石患者要充分了解患者心脏功能状况，充分估计患者对手术的耐受程度，如果没有心衰表现可以与正常人一样耐受胆管手术，如果有严重心脏功能不全者，则应在严密心电监护下进行简单有效的取石、引流术，有些患者必要时应行分期手术。肝胆管结石外科治疗目前存在的问题，一是术后残余结石和复发结石，肝内胆管结石作胆管切开取石，胆肠吻合者术后残留结石率为15％，特别是右肝后叶支胆管结石者，针对这一问题可采用术后采用纤维胆管镜，经胆管引流管窦道插入取石或经胆肠吻合口肠襻残端径路插入取石或灌注溶石，有效率达95％以上。二是胆管术后逆行感染和胆管再次狭窄梗阻，虽然目前胆管手术胆肠吻合方式有多种 但有许多存在着胆管瘀滞和肠液反流问题，进而出现胆管感染未能控制或再发，胆肠吻合或胆管切开瘢痕狭窄更加重了胆管的梗阻和感染，这是部分患者术后疗效不好和结石复发的重要原因，因此有入主张肝胆管结石尽量应用肝段切除，胆管切开取石，自体组织片修补胆管狭窄缺损，或扩张狭窄之胆管段，不用做胆肠吻合，尽量保留原来的胆管通道；已经发生的术后胆管狭窄，经反肝介入放置医用合金编织而成的，自动膨胀的管网状内支架，治疗效果良好，也有使用气囊膨胀性金属支架治疗术后胆管狭窄，效果较好。
总之，肝内胆管结石是我国一种常见病、难治病， 目前然有许多治疗方法，但还有许多问题未能解决，这要求我们临床医师与基础研究者、中医中药工作者等密切配合，探讨更多更好的治疗方法，最终战胜这一顽疾。
专题2 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)见PDF附件
专题3
中国胃癌诊疗规范（2011年版）
一、概述
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断
应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
（二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。
１.内镜检查。
（１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
（３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
２.组织病理学诊断。
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
（１）胃镜活检标本处理。
①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。
②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。
③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。
④HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。
（2）病理诊断标准。
①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。
②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。
③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。
④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。
⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。
（３）病理评估。
①组织标本固定标准。
固定液：推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
固定液量：必须大于所固定标本体积的10倍。
固定温度：正常室温。
固定时间：内镜活检标本或粘膜切除标本：大于6小时，小于48小时。胃切除手术标本：沿胃大弯剖开展平固定，固定时限为大于12小时，小于48小时。
②取材要求。
Ａ.活检标本。
核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
Ｂ.内镜下粘膜切除标本。
送检标本由手术医师展平固定，标记方位。记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。垂直于胃壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。
Ｃ.胃切除术标本（大体检查描述记录见附件1）。
a.肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材，肿瘤≥4块，含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤，以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块，观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘，常规至少各1块。早期癌取材原则：切取全部手术切除标本制片，应当附图示标记采取组织块的位置，以便复诊或会诊时参照。
b.淋巴结：建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材，建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
c.推荐取材组织体积：不大于2×1.5×0.3cm。
Ｄ.取材后标本处理原则和保留时限。
a.剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，或是在病理诊断报告签发后