肝功能常规检查的分析监测意见专家讲座.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Presentation Title,Date,*,*,*,Company Confidential 200X Abbott,肝功效评价指标与分类,肝功能常规检查的分析监测意见,第1页,肝功效检测评定中应注意问题,正常值影响原因及其异常肝功效指征？,指标异常常见类型及其临床评价关键点？,常见肝脏疾病肝功效监测方案？,肝脏生化检测,便捷,敏感,非特异,局限,肝功效检测,肝功能常规检查的分析监测意见,第2页,肝功效常规检验分析与监测意见,许建明,安徽医科大学第一从属医院消化内科,肝功能常规检查的分析监测意见,第3页,无症状患者肝脏生化检测,异常问题,Air Force Recruit Study,发觉,99/19877(0.5%),肝功效异常,其中,仅有,1 2,人,(12%),明确,ALT,升高原因,Dig Dis Sci 1993;38:21452150,.,.,European Study,151,例转氨酶连续轻,-,中度升高,6,月患者进行肝脏活检发觉,:,慢性,HCV 15.3%,NASH(NAFLD)42%,Chronic hepatitis 24%,AIH/PBC 1.5%,-1-,抗胰蛋白酶缺乏,0.7%,Scand J Gastroenterol,1999;34:8591.,需要探讨相关影响原因及其处理策略,肝功能常规检查的分析监测意见,第4页,肝功效检测结果影响原因,正常试验室值定义,:,受检健康志愿者均值,2,倍标准差 有,2.5%,健康人群会检测值超出正常值上限,在检测质量控制方面,存在不一样批次检测和不一样试验室检测差异等问题,;,在不一样个体中,肝功效正常范围受到性别、年纪、体重指数等原因影响,在同一个体中,检测时间或日期不一样、猛烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也显著影响肝功效检测值,National Academy of Clinical Biochemistry,Clinical Chemistry,46:12 20272049(),肝功能常规检查的分析监测意见,第5页,影响肝功效检测值环境原因,(1),肝功能常规检查的分析监测意见,第6页,影响肝功效检测值环境原因,(2),肝功能常规检查的分析监测意见,第7页,影响肝功效检测上限值年纪和性别原因,for AST,for ALT,for GGT,for TBil,肝功能常规检查的分析监测意见,第8页,考虑转氨酶升高肝外原因,肝功能常规检查的分析监测意见,第9页,对策与提议（,1.1,）,在检测质量控制方面,应确保试验检测总分析误差不超出正常值上限,10-20%,。,宜分别确定成年男性和女性正常值范围，尽可能建立儿童和,60,岁以上成年人正常值范围。,肝功效检测标本应在早晨空腹时采集，待测时间普通,3,天,对于意外发觉或猛烈活动后,ALT,或,/,和,AST,突然升高，应重复检测。,National Academy of Clinical Biochemistry,Clinical Chemistry,46:12 20272049(),肝功能常规检查的分析监测意见,第10页,肝功效异常判定对策,对于高度怀疑试验室检验有误或仅有单项肝功效检测指标轻度升高者，亦应重复检测。当有二个以上肝功效检测指标出现异常，或者重复连续异常时，患肝病可能性很大。,全部异常试验室检验必须结合患者临床情况来解释。依据完整病史，体格检验和选择性试验室和,/,或影像学检验,确定潜在肝胆脏疾病或肝外疾病。,对于原因难以查明而转氨酶升高连续超出正常上限,2,倍，症状加重或有进展肝病临床证据时，能够考虑肝脏活检。,Evaluation of Abnormal Liver Tests in an Asymptomatic Patient.Medicine Today Vol.,，,5,（,1,）：,16-24,肝功能常规检查的分析监测意见,第11页,二、肝功效异常常见类型及其临床评价关键点,当前测定肝功效试验只能反应肝功效一个侧面,怎样选择试验方法并进行正确分析和全方面评定，一直是临床医师需要掌握主要问题,假如病史和临床体检未能确定某一特殊疾病诊疗，则普通首先依据是血清转氨酶还是碱性磷酸梅升高为主,分为肝细胞损伤为主性或胆汁淤积为主性肝损伤，继而对常见肝功效指标异常类型进行临床评价，以期缩小判别诊疗范围。,探测肝病,判别黄疸,判断预后,转氨酶,碱性磷酸酶,胆红素,胆红素,白蛋白,凝血酶原时间,肝功能常规检查的分析监测意见,第12页,（一）血清转氨酶临床评价关键点,在肝细胞损伤为主性急性肝损伤中,划分转氨酶升高程度,有利于缩小判别病因诊疗范围。,转氨酶轻度（,5,倍正常值上限）至中度升高可见于各种疾病，转氨酶显著升高（,15,倍正常值上限）则仅见于少数疾病。,AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests.,GASTROENTEROLOGY,;123:13671384,肝功能常规检查的分析监测意见,第13页,划分转氨酶升高程度,有利于缩小判别病因诊疗范围,转氨酶显著升高（,15ULN,）,药品,/,毒素,缺血性肝炎,急性病毒性肝炎（,A-E,，疱疹）,本身免疫性肝炎,急性胆道梗阻,急性,Budd-Chiari,综合征,肝动脉结扎,AGA Technical Review,GASTROENTEROLOGY,;123:13671384,肝功能常规检查的分析监测意见,第14页,转氨酶水平显著升高常见病因临床特征,病因,其它临床特征,缺血性损伤,AST ALT;在初始蜂后快速下降;,ALT/LDH 1;存在合并病,中毒性损伤,酶改变类型类似于缺血性损伤,有提醒中毒性损伤病史,急性病毒性肝炎,转氨酶水平迟缓降低,存在危险原因,急性胆道梗阻,转氨酶升高先于胆汁淤积,有经典症状,急性酒精性肝炎,AST/ALT,2,急性损伤或慢性损伤急性发作方式,CMAJ;172(3):367-79,肝功能常规检查的分析监测意见,第15页,转氨酶轻度升高（,5ULN,）病因范围,AGA Technical Review,GASTROENTEROLOGY,;123:13671384,肝源性,（,ALT,升高为主）,肝源性,（,AST,升高为主）,非肝源性升高,慢性乙型肝炎,慢性丙型肝炎,急性病毒性肝炎（,A-E,EBV,CMV,）,脂肪肝,/,脂肪性肝炎,血色病；,药品性/中毒性肝损伤,本身免疫性肝炎；,-1-抗胰蛋白酶缺乏,Wilsons病,脂肪肝,/,脂肪性肝炎,酒精性肝损,肝硬化,溶血,肌病,甲状腺疾病,猛烈运动,巨分子AST,肝功能常规检查的分析监测意见,第16页,转氨酶轻度升高,戒酒或停药后再检测,转氨酶依然升高？,伴有本身免疫疾病中年女性,检测,ANA,ASMA,anti-LKM,检测,HFE,突变,检测乙型和丙型肝炎,依据临床情况，考虑转氨酶异常病因,肝外病因,饮酒和、或用药史,否,是,转铁蛋白饱和度和转铁蛋白增加,存在病毒性肝炎危险原因,检测,铜代谢和血清铜水平,1,抗胰蛋白酶,组织转谷氨酰胺酶抗体,考虑,NAFLD,转氨酶轻度升高诊疗流程,CMAJ;172(3):367-79,肝功能常规检查的分析监测意见,第17页,（二）血清胆红素临床评价,许多原因能够影响血清胆红素和体内总胆红素含量关系。水杨酸、磺胺类药品及游离脂肪酸等物质能够加重黄疸，而血清白蛋白浓度升高（如血液浓缩），则能使胆红素暂时从组织向血液循环转移，减轻黄疸。,因为肝脏含有较强去除胆红素贮备能力，血清总胆红素不是评价肝功效异常敏感指标。即使在中度至重度肝实质损伤，部分或短暂胆总管梗阻，其血清胆红素浓度亦可正常。,Clinical aspects of serum bilirubin determination.UpToDate,（,.10,）,肝功能常规检查的分析监测意见,第18页,（二）血清胆红素升高临床意义（,1,）,对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症,当血清总胆红素升高,1.5,ULN,，,1,分钟胆红素,/,总胆红素,20%,，可作出非结合型高胆红素血症诊疗,在无症状轻度非结合性胆红素升高（,4,ULN,）成人患者中，如能排除溶血和药品诱导高胆红素血症，并确认血清转氨酶和,ALP,水平正常，能够诊疗,Gilbert,综合症。,单纯性,非结合型,高胆红素血症,病因,输血（溶血）,无效红细胞生成,分流性高胆红素血症,大血肿吸收,新生儿黄疸,Gilbert,综合征,Crigler-Najjar,综合征,AGA Technical Review,GASTROENTEROLOGY,;123:13671384,肝功能常规检查的分析监测意见,第19页,（二）血清胆红素升高临床意义（,1,）,结合胆红素升高对提醒肝脏或胆管疾病含有较高特异性,在脓毒症和全胃肠外营养情况时，也可出现结合胆红素升高,血清碱性磷酸酶升高有利于识别胆汁淤积相关性疾病，结合测定血清,-,谷胱甘肽转氨酶升高，能够排除非肝胆管源性疾病。,结合胆红素升高病因,胆道梗阻,肝炎,肝硬化,药品,/,毒素,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,脓毒血症,全胃肠外营养,妊娠性肝内胆汁淤积,良性复发性胆汁淤积,胆管消失综合征,Dubin-Johnson,综合征,Rotor,综合征,GASTROENTEROLOGY,;123:13641366,，,13671384,肝功能常规检查的分析监测意见,第20页,（二）血清碱性磷酸酶和其它胆汁淤积相关酶学临床评价关键点,血清碱性磷酸酶（,alkaline phosphatase,ALP,）主要来自肝脏和骨骼。在骨生长、妊娠、成长和脂肪餐后分泌等生理情况下，,ALP,水平可增高。,排除上述生理原因及其骨骼疾病，血清碱性磷酸酶显著升高提醒肝胆疾病。,血清碱性磷酸酶升高程度与肝胆疾病起源有一定相关性。,血清碱性磷酸酶显著升高（,4,倍正常值上限），见于靠近,75%,长久胆汁淤积病人。血清碱性磷酸酶中度升高（,3,倍正常值上限）对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型肝病及充血性心力衰竭。,Alkaline phosphatase and other enzymatic measures of cholestasis.Up To Date,（,.10,）,肝功能常规检查的分析监测意见,第21页,（二）血清碱性磷酸酶和其它胆汁淤积相关酶学临床评价关键点（,cont,）,4.,单独碱性磷酸酶升高或与肝功效其它检测指标不成百分比升高，可见于以下情况：,（,1,）结石或肿瘤所致胆管部分梗阻；,（,2,）原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化早期；,（,3,）肝脏浸润性疾病：如淀粉样变性，结节病，肝脓肿，肺结核，及转移性肝癌；,（,4,）肝外疾病：如骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病，亚急性甲状腺炎，胃溃疡,;,（,5,）肝外肿瘤：包含骨肉瘤，肺，胃，头部和颈部，肾细胞癌，卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤。,（,6,）药品：如苯妥英纳。,Alkaline phosphatase and other enzymatic measures of cholestasis.Up To Date,（,.10,）,肝功能常规检查的分析监测意见,第22页,（二）血清碱性磷酸酶和其它胆汁淤积相关酶学临床评价关键点（,cont,）,5.-,谷氨酰胺转移酶（,-glutanmytransferase,GGT,）在骨骼疾病时不升高，,GGT,同时显著升高，尤其有利于证实,ALP,升高起源于肝胆疾病。,6.,服用巴比妥或苯妥英，以及大量或长久饮酒，也可出现血清,-,谷氨酰胺转移酶升高。,7.5-,核苷酸酶（,5-nucleotidase,，,5,，,-NT,）不受骨骼疾病、妊娠及年纪影响，诊疗胆汁淤积特异性较高，但灵敏度不如,ALP,。,Alkaline phosphatase and other enzymatic measures of cholestasis.Up To Date,（,.10,）,肝功能常规检查的分析监测意见,第23页,血清碱性磷酸酶升高诊疗程序,AGA,Medical Position,Statement,.,GASTROENTEROLOGY,;123:13641366,肝功能常规检查的分析监测意见,第24页,（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间,血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反应肝病患者肝脏合成功效主要指标,低白蛋白血症也能够反应肾小球胃肠蛋白丢失、由组织损伤或炎症引发白蛋白分解增加、以及受饮食蛋白质摄入量影响。,依据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制订,Child-Pugh,分类，基本上正确地反应了慢性肝病预后，并有利于手术危险性估测。,R=3.8 LnBIL(mg/dL)+11.2Ln(,INR,)+9.6 LnCr(mg/dL)+6.4(,病因,:,胆汁性或乙醇性为,0,其它为,1),结果取四舍五入后整数,.,MELD,简易计算公式,Child-Pugh,分类,肝功能常规检查的分析监测意见,第25页,（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间（,cont,）,凝血酶原时间可用于评价急性肝损伤严重程度和预后。,如能采取组织凝血活酶国际敏感指数,(international sensitivity index,，,ISI),计算测得国际正常化比值（,international normalized ratio,INR,），能够使试验室所测凝血酶原时间测量标准化,准确反应肝衰竭病人凝血功效紊乱情况。,急性肝衰竭定义：,凝血酶原时间显著延长（,INR1.5,）,不一样程度肝性脑病,既往没有肝硬化,病程在,26,周以内,AASLD Position Paper:Hepatology ;41:1179-97,AGA Technical Review,GASTROENTEROLOGY,;123:13671384,肝功能常规检查的分析监测意见,第26页,（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间（,cont,）,胆汁淤积性肝病凝血酶原时间延长可能是因为维生素,K,缺乏。假如皮下注射,10mg,维生素,K,，在,24,小时内,PT,纠正或最少改进,30%,，意味着肝脏合成功效完好。,凝血酶原时间延长其它原因包含，先天性凝血因子缺乏、纤溶亢进、,DIC,、服用抗凝药和异常抗凝血物质。,Tests of the livers biosynthetic capacity.UpToDate,（,.10,）,肝功能常规检查的分析监测意见,第27页,对策与提议,(2.1),依据是血清转氨酶还是碱性磷酸梅升高为主,分为肝细胞损伤为主性或胆汁淤积为主性肝损伤,.,在肝细胞损伤为主性急性肝损伤中,划分转氨酶升高程度,有利于缩小判别病因诊疗范围,直接胆红素升高有利于排除其它原因,(,如溶血,),引发总胆红素升高，但不能区分是肝损伤性黄疸还是梗阻性黄疸,.,肝功能常规检查的分析监测意见,第28页,对策与提议,(2.2),急性胆汁淤积为主性急性肝损伤较为少见,以碱性磷酸梅和胆红素升高作为常规检测指标,GGT,敏感性高但特异性较低,多作为分析,ALP,升高起源和辅助酒精性肝损伤诊疗指标,最惯用于肝病严重程度指标是,Child-Pugh,分级，但其中存在腹水和肝性脑病分级主观评价指标,终末期肝病模型（,MELD,）指标客观性较强，尤其有利于预测判定晚期肝病死亡和术后生存时间。,肝功能常规检查的分析监测意见,第29页,肝功效常规检验分析与监测意见（,3,）,肝功效异常指标与肝脏疾病严重程度并非完全一致,对于已经确诊以下常见肝脏疾病，常规肝功效改变能够反应疾病进展和,/,或患者对药品治疗反应,有必要依据其普通改变规律，制订相对合理肝功效监测方案。,急性肝损伤转氨酶改变规律及其临床意义,病毒性肝炎慢性化征象及其临床监测,药品性肝损伤临床监测方案,常见肝脏疾病,肝功效监测方案,肝功能常规检查的分析监测意见,第30页,急性肝损伤血清转氨酶和胆红素水平改变,CMAJ;172(3):367-79,缺血性肝损伤,急性病毒性肝炎,达峰后下降速度,维持升高时间,转氨酶,10.5%/d,27 16d,胆红素,30.3 19.7 d（34%乙肝成人可超出6周）,肝功能常规检查的分析监测意见,第31页,血清,-,胆红素临床监测意义,-,胆红素是结合胆红素与血清白蛋白结合后生成，半衰期长（,17-20,天）,处于肝炎或梗阻恢复期病人，会出现连续时间较长黄疸现象,一旦血清胆红素已开始下降,除非临床上黄疸加深，不然没有必要再检测,肝功能常规检查的分析监测意见,第32页,病毒性肝炎血清转氨酶与病毒学指标关系,在乙肝和丙肝中，转氨酶降至正常并非恢复正常可信征象。,病毒学指标检测是病情恢复可信指标,慢性,HCV,感染患者中，在到达血清转换后仍有,49%,转氨酶正常患者在随访中出现,ALT,升高。,肝功能常规检查的分析监测意见,第33页,（一）急性肝损伤肝功效监测方案,用酶活性来判断预后是不可靠：在全部形式肝损伤中，损伤恢复和出现大块坏死都可出现转氨酶活性下降。,如能排除急性肝衰竭，转氨酶活性下降可反应急性缺血性,/,中毒性肝损伤恢复,病毒性肝炎和酒精性肝炎转氨酶水平迟缓降低。假如转氨酶稳定下降伴同临床征象恢复正常，则不需要继续监测。,血中,ALT,和,AST,半衰期分别为,47,小时和,17,小时，线粒体,AST,平均,87,小时。急性肝病时监测间隔时间,3,天,Diagnosis and monitoring of hepatic injury.II.Recommendations for use of laboratory tests in screening,diagnosis,and monitoring.Clin Chem.Dec;46(12):2050-68.,肝功能常规检查的分析监测意见,第34页,急性肝损伤肝功效监测方案,4.,在急性丙肝患者监测中，应该继续定时检测,ALT1-2,年，确保,ALT,维持正常。,5.,血清胆红素达峰时间普通晚于转氨酶一个星期左右，伴随总胆红素水平下降，,胆红素百分比上升到达,70-80%,，维持升高时间为,30.319.7,天。所以，一旦血清胆红素下降以及黄疸减轻，则无必要继续监测血清胆红素。,6.,胆红素进行性显著升高伴,PT,时间显著延长是肝脏病变严重指标,Diagnosis and monitoring of hepatic injury.II.Recommendations for use of laboratory tests in screening,diagnosis,and monitoring.Clin Chem.Dec;46(12):2050-68.,肝功能常规检查的分析监测意见,第35页,（二）慢性病毒性肝炎肝功效监测方案,ALT,是反应炎症活动性最好标志，不过对于预测炎症程度价值有限，不能用于评定肝纤维化程度。,ALT,连续正常,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎病人，应每隔,3,6,个月检测,ALT,。假如,ALT,水平升高，则应加强监测,ALT,和,HBV DNA,水平，缩短检测间隔时间。,Lok ASF,McMahon BJ.Chronic Hepatitis B,：,Recommendations for Monitoring Patients with Chronic HBV Infection,HEPATOLOGY;45:507-539,Chronic Hepatitis C:Current Disease Management,digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/chronichepc/,肝功能常规检查的分析监测意见,第36页,（二）慢性病毒性肝炎肝功效监测方案,3.,对于,ALT,正常且,HBV DNA2,000 IU/ml,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎病人，第一年每,3,个月检测一次,ALT,。假如证实确实是非活动性病毒携带者，则能够,6,12,个月监测,ALT,一次。若,ALT,或,AST,上升超出正常值范围，则应加强监测,ALT,和,HBV DNA,水平，缩短检测间隔时间。,4.,在慢性丙型肝炎抗病毒治疗后第,1,，第,2,和第,4,周，应进行血细胞计数和转氨酶检测，然后延长检测间隔为,48,周。治疗结束后，每,2,6,个月检测氨基转氨酶水平。,肝功能常规检查的分析监测意见,第37页,（三）药品性肝损伤,对于血清转氨酶升高到达正常值上限,2,5,倍无症状者，提议,48,72h,复查,ALT,、,AST,、,ALP,、,TBL,以确定是否异常；初始每七天复查,2,3,次，假如异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为,1,次,/1,2,周，直至恢复正常。,药品肝毒性停药指征,8ALT,或,AST,，,5ALT,或,AST,，连续,2,周以上；,3ALT,或,AST,，而且,2TBL,或,INR,1.5,；,3ALT,或,AST,，并有进行性加重乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发烧、皮疹、嗜酸细胞增多,Guidance industry for drug-induced liver injury FDA,October,www.fda.gov/cder/guidance/index.htm,肝功能常规检查的分析监测意见,第38页,（四）非酒精性脂肪性肝病,假如能够排除病毒性肝炎和其它慢性肝病，非酒精性脂肪性肝病是,ALT,轻度连续性升高最常见原因。,在非酒精性脂肪性肝病病人中，,ALT,水平是波动,ALT,水平与脂肪变性或者纤维化程度没有相关性。所以，,ALT,水平下降不能作为,NAFLD,好转有效标志。,普通不需要频繁监测肝功效，提议每,6,个月监测,ALT,、,GGT,、,ALP,以及血糖和血脂等，每年复查腹部和肝脏超声检验,AGA Technical Review on Nonalcoholic Fatty Liver Disease.Gastroenterology,，,;123:17051725,How should we manage patients with non-alcoholic fatty liver disease in?Journal of Gastroenterology and Hepatology ,22:801808,Managing nonalcoholic fatty liver disease,Recommendations for family physicians,Can Fam Physician;53:857-863,肝功能常规检查的分析监测意见,第39页,对策与提议（,3.1,）,急性肝损伤监测血清转氨酶间隔时间,3,天，如能排除急性肝衰竭，转氨酶活性连续下降反应肝损伤恢复；血清结合胆红素半衰期较长，一旦开始下降，普通不需要频繁监测,ALT,是反应慢性肝损伤炎症活性最好指标，但升高幅度低于急性肝损伤,;,在慢性丙型肝炎和肝硬化患者中，,ALT,通常在正常和轻度异常之间波动,对于急性丙型肝炎,ALT,正常后仍应,1,2,年定时检测一次，以确保,ALT,连续正常,肝功能常规检查的分析监测意见,第40页,对策与提议（,3.2,）,ALT,是反应慢性乙型肝炎炎症活动性最好标志，假如,ALT,水平升高，应加强监测,ALT,和,HBV DNA,水平，缩短检测间隔时间。,对于急性药品性肝损伤,FDA,停药标准和,GSK,监测流程含有很好临床指导意义,排除其它肝病，非酒精性脂肪性肝病是,ALT,轻度连续性升高最常见原因。但,ALT,水平下降不能作为,NAFLD,好转有效标志，普通不需要频繁监测肝功效。,肝功能常规检查的分析监测意见,第41页,谢 谢,肝功能常规检查的分析监测意见,第42页,