感染管理质控相关制度及职责.doc

感染管理质控护士岗位职责
1． 使用中的消毒剂、灭菌剂管理
① 生物监测：全院各科消毒剂每季度一次，灭菌剂每月一次。
②化学监测：全院各科含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，戊二醛的监测每周不少于一次。
2．供应室压力蒸汽灭菌质量监测
①化学监测每包进行一次，每天灭菌前做一次B-P试验（供应室自测，质控员督查）。
②生物监测，每月进行一次。
3．环氧乙烷气体灭菌，每月一次进行生物监测，每包一次进行化学监测（供应室自测，质控员督查）。
4．全院各科紫外线灯半年进行一次照射强度监测和生物监测。
5．全院各科各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品每季进行一次生物监测。
6．全院各科各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行一次生物监测。
7.环境卫生学监测
①每月一次对手术室（门诊小手术室）、重症监护病房、供应室无菌区、门诊治疗室、和输液室等重点科室（部门）进行空气、物体表面和医护人员手的监测。
②每日一次对这些重点科室（部门）进行巡视，对无菌操作进行规范化管理，每日有记录，每周报告科长一次，发现严重问题立即报告。
8．每月一次对全院各科医院感染监控小组活动情况和消毒、灭菌质量自查工作进行监督、检查和指导。
9．医疗污物焚烧规范化管理、医院污水处理工作的监督检查、外包洗衣房的消毒质量检查。
10．协助另一位“院感”质控医师做好传染病等监督管理工作。

传染病管理制度

为治疗传染病，控制传染病的流行，保障患者身体健康和公共卫生，依照《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》特制定本制度。
一．儿童预防保健科承担我院传染病管理、登记、网络直报。
二．感染性疾病及腹泻门诊诊疗室的医师负责预检、分诊传染病。
三．住院部儿科负责收治住院的传染病患者的诊疗及需医学隔离观察者，诊疗、隔离观察中严格按传染病管理要求按病种实行隔离治疗，对传染病的隔离期限根据医学检测结果确定。
四．在传染病的诊断、救治工作中，必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染
五．本院只收治乙类传染病中的细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒的小儿病人，新生儿破伤风及丙类传染病中的流行性感冒、流行性腮腺炎及感染性腹泻的小儿及遇突发事件卫生行政部门规定收治的病人。
六．各级医务人员为传染病的责任疫情报告人，在执行职务的过程中发现有法定传染病，疑似病人或是病源携带者必须在第一时间内填写传染病报告单报告儿童预防保健科；儿童预防保健科必须按传染病防治法的规定进行疫情报告；发现重大传染病疫情、新传染病要及时上报县疾病控制中心。（1）甲类传染病、传染性非典型性肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，于2小时内进行网络直报；（2）其它乙类传染病病人，疑似病人及伤寒、副伤寒、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，于6小时内行网络直报疾控中心；（3）对丙类传染病和其它传染病，于24小时行网络直报；（4）发现突发公共卫生事件，于2小时内向县卫生局报告。
七．对甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型性肺炎、肺炭疽和人感染高致病性禽流感患者，就地隔离、控制传染源并即刻报告儿童预防保健科，儿童预防保健科即刻上报疾控中心；然后将患者转至定点医疗机构救治。
八．在传染病防治过程中，不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。
九．积极开展国家实行有计划的预防接种及传染病预防接种计划。
十．对传染病漏报，控制不力导致传染病流行传播的医务人员，将依法追究法律责任。

附：
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

加强医院感染管理，保障医疗安全
在开展创二优活动中，我就医院感染管理在提高医疗质量保障医疗安全方面谈点体会。
一、加强医院感染管理的必要性和重要性
国家卫生部要求各级医疗机构都必须建立相应的管理组织，我院为二级保健医院。医院成立了医院感染管理委员会，设置了医院感染管理科和感染管理兼职人员，科室有医院感染管理监控医师、监控护士。形成了院科二级管理体系，说明医院感染管理的重要性。加强医院感染管理保证医疗质量，保障医疗安全方面有着突出的意义。
二、无经济收入数据，但潜藏着无形的巨大社会、经济效益
医院感染管理需要人员工资支出，人员培训需要支出，设施建设、监测设备投入，消毒仪器投入，消毒剂购买，医疗废物回收处理均需要支付费用。这些投入，在医院中却没有具体效益产出数据；然而若没有这些投入，疏忽医院感染管理，一旦发生手术病人感染，新生儿感染等医院感染情况将给患者造成巨大痛苦和经济负担，给医院将造成巨大社会不良影响，经济上将蒙受巨大的损失。甚至面临医院的生存问题，深圳的消毒液配制不合格造成切口感染事件，西安的新生儿室医院感染事件就是惨痛的教训。
三、医院感染管理关乎医疗质量与安全
医疗感染管理关乎医疗质量，医院住院病人发生医院感染，势必导致病人住院日延长，医疗费用增加；手术病人感染可能发生术后并发症，呼吸机相关肺炎发生势必影响原发病恢复；特殊人群发生医院感染甚至导致病人死亡。耐药菌株的监测，抗生素药敏试验，均有指导临床用药的意义，并提高医疗质量，医院各部门发生医院感染均可导致医疗不安事件。
四、目前现状
据相关调查报告，医疗机构中有10％的人不知晓医院感染管理，5.6％的医务人员不知晓手卫生规范，7.8％人不知道六步洗手法，50％的医院感染管理人员认为工作待遇低，在现有的经济考核模式下，相关人员积极性不高再所难免
五、加大医院感染管理力度，保障医疗安全
1、加强医务人员医院感染管理知识培训，进行分类，分专业培训，增加医务人员医务感染管理知识。
2、完善医院感染管理制度，并严格制度实施。
3、改进医院管理、考核办法，加大奖罚力度。
4、增加设施，尤其是洗手设施，因为洗手是最简洁，最经济，也是防范医院感染最为有效的办法。并且是有更好的社会示范作用，提高人们群体卫生意识。
5、加强医院感染的监测与控制。
6、提供相应的防扶设施与防扶用具，预防职业暴露。

院感办

医院感染管理制度
（一）医院感染管理制度是根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国卫生部消毒管理办法》、《中华人民共和国固体废物污染防治法医疗废物管理条件》及湖北省卫生厅下发的“医院感染管理文件”制定。
（二）医院感染管理工作在业务院长及院内感染管理发员会的直接领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁布的“医院感染管理规范”组织实施中科室、院内感染管理小组及兼职控员负责日常工作。
（三）医院职工应自觉遵守“医院感染管理规范”，不断提高对医院感染的认识，有效的预防与控制医院感染的发生。
（四）医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序。
（五）医师应按“医院内感染分类诊断标准”对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应完整、准确、字迹清楚的填写“院内感染病例登记表”。300红床位以下的医院感染发病率分别低于7%、8%，一类切口手术部位感染率低于1%，感染病例漏报率应低于20%。
（六）各科室应根据“医院感染管理规范”中的管理措施及管理要求做好要消毒、隔离与保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。
（七）一旦发生院内感染的暴发，科室或个人在迅速控制感染流行的同时应上报院内感染管理办公室并极力保存检品（相关的环境、器具、药品等）协助采样、由院内感监测室进行检测，任何科室或个人不得隐瞒或气绝采样。
（八）凡在我院经销的一次性医疗器具、医疗卫生用品，及消毒药械在进购前必须经院内感染管理办公室对其生产厂家进行审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进行进购，任何科室及个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、卫生用品及消毒药械，院内感染管理办公室仍将连续进行质量监督。

医院感染管理委员会职责

1、制定全院医院感染控制规划及管理制度。
2、医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。
3、对新建设施提出卫生学标准的审定意见。
4、医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。
5、定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题，提出对策。
6、发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。

医院感染管理委员会会议制度
1．医院感染管理委员会每年由主任委员***副院长组织召开1-2次，院感工作会议，讨论和研究医院在院感方面存在的问题，提出改进措施。
2．参会人员必须准时到会，不准迟到、早退、及无特殊情况不准请假。
3．对会议委员们讨论提出有关感染问题应做好详细记录备查。

医院感染管理委员会工作制度
1、认真学习、贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
2、建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责。
3、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行检查。
4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
5、建立健全医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
6、医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施并定期检查。
7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
8、每年召开两次医院感染管理工作会议。

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