病案讨论-哮喘急性发作期ppt课件.ppt

病病 例例 讨讨 论论 -之呼吸困之呼吸困难男性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。既往体健 体检：PE:R 30/min,HR 120/min,T 37 语不成句，有出汗。PEF of 30%预计值.有三凹征，双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音QUESTION1.询问病史的注意事病史的注意事项？2.诊断与断与鉴别诊断？断？3.体体检时注意，哪些是危重症状？注意，哪些是危重症状？4.紧急的治急的治疗：目目标？药物的物的选择？何何时需要机械通气？需要机械通气？5.还需要做什么需要做什么检查？6.在急救中心在急救中心应该停留多停留多长时间？7.此患者注意事此患者注意事项病史里与死亡相关高危险因素？病史里与死亡相关高危险因素？曾有曾有严重重发作史（需气管插管和机械通气）作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急去一年曾因哮喘急诊就就诊或住院治或住院治疗正在使用或正在使用或刚刚停用糖皮停用糖皮质激素激素过度依耐吸入型速效度依耐吸入型速效2激激动剂，如每月需，如每月需要沙丁胺醇超要沙丁胺醇超过1瓶（或同等瓶（或同等剂量）量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静静剂依从性差或乱用依从性差或乱用药QUESTION1.询问病史的注意事病史的注意事项？2.诊断与断与鉴别诊断？断？3.体体检时注意，哪些是危重症状？注意，哪些是危重症状？4.紧急的治急的治疗：目目标？药物的物的选择？何何时需要机械通气？需要机械通气？5.还需要做什么需要做什么检查？6.在急救中心在急救中心应该停留多停留多长时间？7.此患者注意事此患者注意事项诊 断症状症状不典型者支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日间变异率或昼夜波动率超过20%单单凭典型症状即可凭典型症状即可诊诊断哮喘断哮喘鉴别诊断COPD充血性心力衰竭气道异物急性喉炎、会厌炎QUESTION1.询问病史的注意事病史的注意事项？2.诊断与断与鉴别诊断？断？3.体体检时特特别注意什么？注意什么？4.紧急的治急的治疗：目目标？药物的物的选择？何何时需要机械通气？需要机械通气？5.还需要做什么需要做什么检查？6.在急救中心在急救中心应该停留多停留多长时间？7.此患者注意事此患者注意事项是否有危重症状是否有危重症状严重度分重度分级危重症状呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统：1.1.不能不能说话说话或咳嗽或咳嗽 2.2.端坐呼吸端坐呼吸 3.RR303.RR30次次/分分4.SpO290%4.SpO290%5.5.峰流速峰流速150150升升/分（分（30%1201.P120次次/分分2.2.右心灌注不足，休克右心灌注不足，休克神神神神经经系系系系统统：1.1.烦烦躁躁2.2.嗜睡嗜睡哮喘急性哮喘急性发作作时病情病情严重程度的分重程度的分级（1）临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥出汗出汗无无有有呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及三凹征及三凹征常无常无可有可有哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，无，10mmHg可有，可有，1025mmHg使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）959195PH哮喘急性哮喘急性发作作时病情病情严重程度的分重程度的分级（2）临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及三凹征及三凹征常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值或预计值或个人最佳值个人最佳值%60%或或100L/min或作用时或作用时间间2hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)60PaCO2(mmHg)45SaO2（吸空气（吸空气,%）90PH降低降低Asthma severity may change over time,and depends not only on the severity of the underlying disease but also its responsiveness to treatmentQUESTION1.询问病史的注意事病史的注意事项？2.诊断与断与鉴别诊断？断？3.体体检时特特别注意什么？注意什么？4.紧急的治急的治疗：目目标？方案？方案？何何时需需要机械通气？要机械通气？5.还需要做什么需要做什么检查？6.在急救中心在急救中心应该停留多停留多长时间？7.此患者注意事此患者注意事项Ensure a PaO2 65 mm Hg and an SO2 90%（95%in children）.治疗目标治疗方案高流量的氧气治高流量的氧气治疗方法注意事项1Venturi面罩面罩2简单面罩面罩 3贮氧袋面罩氧袋面罩 4鼻鼻导管管吸氧方法吸氧方法几种给氧方法比较几种给氧方法比较方法方法氧流速氧流速FiO2优缺点缺点Venturi面罩面罩4-10L/min24-40%氧氧浓度恒定，少有度恒定，少有CO2重吸收，有一重吸收，有一定湿化功能，氧定湿化功能，氧浓度度较低低简单面罩面罩4-6L/min30-50%有一定湿化功能，氧有一定湿化功能，氧浓度度较高，耗氧高，耗氧多，有多，有CO2重吸收重吸收贮氧袋面罩氧袋面罩6-10L/min50-99%氧氧浓度高，耗氧少，仍有度高，耗氧少，仍有CO2重吸收重吸收鼻鼻导管管1-6L/min21-40%简单、方便，吸氧、方便，吸氧浓度低且不度低且不稳定，定，易堵，局部刺激易堵，局部刺激雾雾化吸入快速型化吸入快速型 2 2-激激动剂动剂不推荐常不推荐常规规使用注射型使用注射型 2 2-激激动剂动剂雾化吸入快速型雾化吸入快速型2-激动剂激动剂雾化面罩吸氧吸氧+给药+湿化湿化原原理理 氧气气流将氧气气流将药药液液变变成成细细微的微的气气雾雾，随着病人吸气，随着病人吸气进进入入呼吸道呼吸道10um粒子5-10um粒子1-5um粒子1um粒子粒子沉降部位粒子沉降部位流量与沉降部位的关系流量与沉降部位的关系氧气流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道Ipratropium bromide：A combination of nebulized 2-agonists with an anticholinergic(ipratropium bromide)may produce better bronchodilation than either drug alone全身糖皮质激素全身糖皮质激素中、重患者均需要（中、重患者均需要（A级）在以下情况尤其需要（在以下情况尤其需要（A级）：）：起始起始起始起始 2 2-激激激激动剂动剂效果不佳效果不佳效果不佳效果不佳已在口服糖皮已在口服糖皮已在口服糖皮已在口服糖皮质质激素激素激素激素时时仍仍仍仍发发作作作作以前以前以前以前发发作作作作时时需要口服糖皮需要口服糖皮需要口服糖皮需要口服糖皮质质激素激素激素激素几种糖皮质激素比较？种种类抗炎作用抗炎作用 水水钠潴留作用潴留作用等效等效剂量量氢化可的松1.01.020mg泼尼松龙4.00.85mg甲泼尼龙5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg茶茶 碱碱因因为效果好而更安全的效果好而更安全的2 2-激激动剂的的使用，茶碱已不作使用，茶碱已不作为一一线药物，茶碱物，茶碱仅作作为治治疗效果不佳效果不佳时的一种的一种选择Parameswaran K,et al.Cochrane Database Syst Rev 2000镁镁 盐盐静脉静脉单次次给予予2g于于20分分钟内用完可作内用完可作为起始起始治治疗疗效不佳或效不佳或严重重发作作时的一种的一种选择（A级）1在在给予予2-激激动剂雾化治化治疗时，镁盐代替生代替生理理盐水会有更好的效果（水会有更好的效果（A级）21.Rowe BH,Cochrane Database Syst Rev 2000 2.Blitz M,et al.Chest 2005 Leukotriene modifiers.There is little data to suggest a role for leukotriene modifiers in acute asthmaAntibiotics有明确感染有明确感染时应该使用使用 什么时候考虑机械通气？什么时候考虑机械通气？A.A.休克休克B.B.昏迷昏迷C.C.呼吸停止呼吸停止QUESTION1.询问病史的注意事病史的注意事项？2.诊断与断与鉴别诊断？断？3.体体检时注意，哪些是危重症状？注意，哪些是危重症状？4.紧急的治急的治疗：目目标？药物的物的选择？何何时需要机械通气？需要机械通气？5.还需要做什么需要做什么检查？6.在急救中心在急救中心应该停留多停留多长时间？7.此患者注意事此患者注意事项 胸片?血气？胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心脏疾病者需要住院者怀疑气胸者Findley LJ.Chest 1981血气分析不必作为常规，但在下列情况血气分析不必作为常规，但在下列情况中、重度中、重度发作作时对最初的治最初的治疗无反无反应或或恶化者化者Nowak RM,et al.JAMA 1983QUESTION1.询问病史的注意事病史的注意事项？2.诊断与断与鉴别诊断？断？3.体体检时注意，哪些是危重症状？注意，哪些是危重症状？4.紧急的治急的治疗：目目标？药物的物的选择？何何时需要机械通气？需要机械通气？5.还需要做什么需要做什么检查？6.在急在急诊科科应该停留多停留多长时间？7.此患者注意事此患者注意事项6.在急救中心应停留多长时间？Patients who can be safely discharged will have responded within the first two hours,at which time decisions regarding patient disposition can be made离院标准离院标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常PEF70%预计值呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）住院标准住院标准轻至中度气促和喘息或存在高危因素的病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善收入收入ICUICU标准标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三凹征PEF 30%或无法检测PaCO245，PaO260QUESTION1.询问病史的注意事病史的注意事项？2.诊断与断与鉴别诊断？断？3.体体检时注意，哪些是危重症状？注意，哪些是危重症状？4.紧急的治急的治疗：目目标？药物的物的选择？何何时需要机械通气？需要机械通气？5.还需要做什么需要做什么检查？6.在急在急诊科科应该停留多停留多长时间？初始检查和评估初始检查和评估 病史病史体格检查、体格检查、PEF或或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/41/4）初始治疗初始治疗雾化吸入快速起效雾化吸入快速起效2激动剂激动剂持续持续1h吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。2011 GINA2011 GINA中度发作中度发作表表现现：开开始始治治疗疗后后有有所所改改善善，仍仍有有中中度度症症状状哮哮鸣鸣音音和和辅辅助助呼呼吸吸肌肌动动用用PEF达达 6080%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值吸吸入入短短效效2激激动动剂剂和和抗抗胆胆碱碱能药物（能药物（1次次/小时）小时）口服全身性糖皮质激素口服全身性糖皮质激素如有改善持续治疗如有改善持续治疗13h重度发作重度发作表表现现：在在初初始始治治疗疗后后无无改改善善在在休休息息时时有有重重度度气气促促和和喘喘息息辅辅助助呼呼吸吸肌肌肉肉动动用用和和三三凹凹征征PEF90%(儿儿童童95%)全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁静脉使用硫酸镁1 1小时后再检查和评估治疗后的反应小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/42/4）2011GINA2011GINA（治疗（治疗1-2小时后）小时后）显著改善的标准显著改善的标准最最后后一一次次吸吸入入药药物物后后的的作作用用能能维维持持60分分钟钟以上以上无呼吸困难无呼吸困难体格检查正常体格检查正常PEF70%呼吸空气血氧饱和度呼吸空气血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）部分改善的标准部分改善的标准轻轻至至中中度度气气促促和和喘喘息息或或哮哮喘喘死死亡亡的的高高危危病人病人体体检检：哮哮鸣鸣音音辅辅助助呼呼吸吸肌肌动动用用胸胸骨骨上窝凹陷上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准严严重重气气促促和和喘喘息息嗜嗜睡睡或或意意识识模模糊糊或或哮哮喘喘死死亡亡的的高危病人高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡音消失伴肺泡呼吸音明显呼吸音明显减弱减弱辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌动用三三凹征凹征PEF30%或无法检测或无法检测PaCO245，PaO260哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/43/4）2011 GINA2011 GINA回家处理回家处理继续规律继续规律吸入吸入2激动激动剂考虑口服剂考虑口服皮质激素递皮质激素递减疗法减疗法指导正确指导正确用药（尤其用药（尤其是吸入药物是吸入药物的使用方法）的使用方法）建立随访建立随访和长期治疗和长期治疗的计划的计划住院治疗住院治疗吸氧吸氧吸吸入入短短效效2激激动动剂剂和和抗抗胆胆碱能药物碱能药物全身性皮质激素全身性皮质激素使用注射使用注射硫酸镁硫酸镁监监测测临临床床表表现现PEF血血氧饱和度氧饱和度防治并发症防治并发症入住入住ICU治疗治疗同住院治疗同住院治疗可可注注射射2激激动剂动剂可可注注射射茶茶碱碱类类意意识识清清楚楚者者可可以以试试用用无无创创正压通气正压通气考虑气管插考虑气管插管和机械通气管和机械通气6-12小时后无改善小时后无改善症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/44/4）严重发作时的粘液痰栓严重发作时的粘液痰栓谢谢 谢谢 !