儿科疾病与营养.ppt

第第2222章章 营养与儿科疾病营养与儿科疾病 由由于于缺缺乏乏能能量量和和（或或）蛋蛋白白质质所所致致的的一一种种营营养养缺缺乏乏症症，主主要要见见于于3岁岁婴婴幼幼儿儿；除除体体重重明明显显减减轻轻、皮皮下下脂脂肪肪减减少少和和皮下水皮下水肿肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。以外，常伴有各种器官的功能紊乱。消瘦型：以能量供消瘦型：以能量供应应不足不足为为主的；主的；浮浮肿肿型：以蛋白型：以蛋白质质供供应应不足不足为为主的；主的；混合型：混合型：蛋白蛋白质质能量能量营营养不良症养不良症(protein-energy malnutrition,PEM(protein-energy malnutrition,PEM）一、病因一、病因1.长长期期摄摄入不足入不足 常常见见母乳不足而未及母乳不足而未及时时添加其他乳品；添加其他乳品；奶粉配制奶粉配制过过稀；突然停奶而未及稀；突然停奶而未及时时添加添加辅辅食；食；长长期以淀粉期以淀粉类类食品（粥、奶糕）食品（粥、奶糕）为为主；主；不良的不良的饮饮食食习惯习惯如偏食、挑食、吃零食如偏食、挑食、吃零食过过多或早多或早 餐餐过过于于简单简单；学校午餐；学校午餐摄摄入不足等。入不足等。2.消化吸收障碍消化吸收障碍 如如裂裂唇唇、裂裂腭腭、幽幽门门梗梗阻阻、迁迁延延性性腹腹泻泻、过过敏敏性性肠肠炎炎、肠肠吸收不良吸收不良综综合症等均可影响食物的消化。合症等均可影响食物的消化。3.需要量增多需要量增多 急急、慢慢性性传传染染病病（如如麻麻疹疹、伤伤寒寒、肝肝炎炎、结结核核）后后的的恢恢复复期期、双双胎胎早早产产、生生长长发发育育快快速速阶阶段段等等均均可可因因需需要要量量增增多多而而造造成成相相对对缺乏。缺乏。4.消耗量消耗量过过大大 糖糖尿尿病病、大大量量蛋蛋白白尿尿、急急性性发发热热性性疾疾病病、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、恶恶性性肿肿瘤等均可使瘤等均可使营营养素的消耗量增多。养素的消耗量增多。上述因素的上述因素的单单独作用或共同独作用或共同组组合均可引起蛋白合均可引起蛋白质质热热能能营营养不良。养不良。二、二、营营养养预预防防合理喂养合理喂养-母乳喂养母乳喂养及及时时治治疗疗相关疾病相关疾病定期体定期体检检、及早、及早发现发现1.1.营营养物养物质质最适合最适合婴婴儿的生儿的生长发长发育，育，能全面能全面满满足足46月月龄婴龄婴儿生儿生长发长发育的需要育的需要 含含优质优质蛋白：蛋白：乳清蛋白高达乳清蛋白高达60%60%，易于消化吸收。牛奶中的蛋白，易于消化吸收。牛奶中的蛋白质质主要主要是酪蛋白，含乳清蛋白是酪蛋白，含乳清蛋白仅约仅约22%22%。含有含有牛磺酸牛磺酸 l与与视视网膜网膜发发育、育、视觉视觉有关；有关；l生命早期促生命早期促进进DNA和蛋白和蛋白质质的合成，的合成，进进而促而促进脑细进脑细胞增殖胞增殖l提高学提高学习记忆习记忆的速度和的速度和认认知能力；知能力；母乳喂养的母乳喂养的优优点点含不含不饱饱和脂肪酸和脂肪酸较较多多，颗颗粒小，易消化吸收。粒小，易消化吸收。对婴对婴儿的儿的脑脑 及及视视网膜网膜发发育非常重要。并能育非常重要。并能预预防防婴婴儿湿疹。儿湿疹。人乳的脂肪酸构成（人乳的脂肪酸构成（%）脂肪酸种脂肪酸种类类人乳人乳牛乳牛乳中中链链脂肪酸（脂肪酸（C8-10）1.39中中长链长链脂肪酸脂肪酸（C12-14）11.413.7长链长链脂肪酸（脂肪酸（C16-18）29.642.8单单不不饱饱和脂肪酸（和脂肪酸（C16：1）38.032.2多不多不饱饱和脂肪酸和脂肪酸17.42.1n-6，C20：42.20.2n-3，C22：61.10.1总总脂肪含量脂肪含量4.5g/100ml3.5g/100ml含丰富的乳糖含丰富的乳糖：促：促进钙进钙的吸收，有利乳酸杆菌的生的吸收，有利乳酸杆菌的生长长，抑，抑 制制肠肠道致病菌的生道致病菌的生长长繁殖，改善繁殖，改善肠肠功能。功能。母乳的碳水化合物母乳的碳水化合物初乳初乳成熟乳成熟乳乳糖（乳糖（g/L）20-3067葡萄糖（葡萄糖（g/L）0.2-1.00.2-0.3低聚糖低聚糖（g/L）22-2412-14低聚糖是双歧杆菌、乳酸杆菌的低聚糖是双歧杆菌、乳酸杆菌的营营养物养物质质；被分解；被分解产产生短生短链链脂肪酸，可提供脂肪酸，可提供结肠结肠粘膜粘膜细细胞胞总总能量需要的能量需要的70%。母乳具有母乳具有提高提高婴婴儿免疫力的作用儿免疫力的作用 母乳含有母乳含有IgA IgA、IgGIgG、IgMIgM、B B及及 T T淋巴淋巴细细胞、巨噬胞、巨噬细细胞和胞和 粒粒细细胞，具有抗感染、抗胞，具有抗感染、抗过过敏的作用；敏的作用；含乳含乳铁铁蛋白蛋白较较多，可抑制白色念珠菌的生多，可抑制白色念珠菌的生长长；其它抗感染成分，双歧因子、溶菌其它抗感染成分，双歧因子、溶菌酶酶等。等。含有多种含有多种维维生素生素，如：，如：维维生素生素A A、B B、C C、E E含量均高于牛奶含量均高于牛奶含含钙钙少于牛奶，但少于牛奶，但钙钙、磷比例合适、磷比例合适，容易吸收。母乳含，容易吸收。母乳含锌锌 亦丰富，母乳喂养儿少有缺亦丰富，母乳喂养儿少有缺锌锌症状。症状。所以母乳是所以母乳是营营养最全面最适合小养最全面最适合小婴婴儿的天然食品。儿的天然食品。2.2.乳量随乳量随婴婴儿的生儿的生长长而增加，温度适宜，哺喂方便、而增加，温度适宜，哺喂方便、经济经济。3.3.有利于增有利于增进进母子感情，母子感情，促促进婴进婴儿的智力儿的智力发发育及母体的复原育及母体的复原4.4.减少意外喂养减少意外喂养伤伤害害5.5.降低儿童肥胖降低儿童肥胖提倡：母提倡：母婴婴同室，早期开奶，即同室，早期开奶，即产产后后0.5h开奶；按需哺乳开奶；按需哺乳 我国提出：我国提出：纯纯母乳喂养母乳喂养4646月月应应达到达到40%40%，母乳喂养率，母乳喂养率应应达到达到85%85%。WHO将每年的将每年的8月月1日至日至7日定日定为为“世界母乳喂养周世界母乳喂养周”5月月20日我国母乳喂养日日我国母乳喂养日 WHO建建议议全世界至少有全世界至少有80%的的婴婴儿儿至少母乳喂养至少母乳喂养4个个月月，46个月个月时时添加添加辅辅食，并食，并继续继续母乳喂养至母乳喂养至1012个月。个月。1 1.婴婴儿配方奶粉儿配方奶粉 基本要求：基本要求：增加脱增加脱盐盐乳清粉乳清粉 添加添加亚亚油酸、适量油酸、适量-亚亚麻酸麻酸 按按4 4：6 6的比例添加的比例添加-乳糖和乳糖和-乳糖，适当加入可溶性多糖乳糖，适当加入可溶性多糖 脱去牛奶中部分脱去牛奶中部分CaCa、P P、NaNa盐盐，调调整整K/NaK/Na、Ca/PCa/P比例比例 强强化化VAVA、VDVD和适量的其它和适量的其它维维生素生素 强强化牛磺酸、核酸、肉碱等化牛磺酸、核酸、肉碱等 可用大豆蛋白作可用大豆蛋白作为为蛋白蛋白质质来源生来源生产产配方奶粉配方奶粉人工喂养人工喂养 婴婴儿添加儿添加辅辅食的食的顺顺序序 月月 龄龄 添加的添加的辅辅食食新生儿新生儿24周起周起 鱼鱼肝油肝油1滴滴56周周 果汁、菜汁果汁、菜汁34月月 含含铁铁丰富的食物，蛋黄、肉末、肝泥丰富的食物，蛋黄、肉末、肝泥56个月个月 添加淀粉添加淀粉类类食物米糊、食物米糊、烂烂粥等半流粥等半流质质食品食品79个月个月 添加可以咀嚼的食物如添加可以咀嚼的食物如烂烂面、烤面、烤馒头馒头片、片、饼饼干干 等，等，锻炼锻炼牙牙齿齿和嚼肌和嚼肌1012个月个月 厚粥、厚粥、软饭软饭、挂面、挂面、馒头馒头、面包、肉、油、豆、面包、肉、油、豆 制品、蔬菜、水果制品、蔬菜、水果 及及时时添加添加辅辅食食 添加添加辅辅食的原食的原则则：应应按按婴婴儿的月儿的月龄龄和消化能力逐步添加，和消化能力逐步添加，过过早添加会早添加会导导致消致消化不良。化不良。添加添加辅辅食要循序食要循序渐进渐进，由少到多，由稀到稠，由由少到多，由稀到稠，由软软到硬，到硬，由一种到多种由一种到多种。添加。添加辅辅食最好在吃奶前，注意食最好在吃奶前，注意观观察消化情况察消化情况 应应在在婴婴儿健康、消化功能正常儿健康、消化功能正常时时添加；添加；膳食少糖、无膳食少糖、无盐盐、不加、不加调调味品味品我国存在的我国存在的问题问题：不及：不及时时、品种、品种单单一一1 16 6个月个月时时的体重的体重 出生体重（千克）月出生体重（千克）月龄龄0.70.7（千克）（千克）712个月个月时时的体重的体重出生体重（出生体重（kg）60.7（kg）（月）（月龄龄6）0.5（kg）儿童儿童测测量量值值-标标准中位数准中位数 标标准差准差Z评评分分=Z值值评价评价年龄别体重（年龄别体重（WAZ-2体重不足体重不足年龄别身长（年龄别身长（HAZ）-2发育迟缓发育迟缓身长别体重（身长别体重（WHZ）-2消瘦消瘦 WHZ 2超重超重WHO推荐的推荐的Z评评分（分（05岁岁）婴婴幼儿生幼儿生长发长发育的育的评评价方法价方法 补补充蛋白充蛋白质质：治：治疗疗初期宜从初期宜从0.8g/kg.d0.8g/kg.d开始，开始，1.51.52.Og/kg.d2.Og/kg.d，优质优质，脱脂牛乳粉、酸牛奶、，脱脂牛乳粉、酸牛奶、鱼类鱼类、肉末、禽、肉末、禽类类、蛋、蛋类类等。等。饮饮食：先流食：先流质质或半流或半流质质，逐，逐渐过渐过渡至普通渡至普通饮饮食。稀食。稀饭饭、蛋糕、面条、米粉及果汁等。、蛋糕、面条、米粉及果汁等。循序循序渐进渐进，由少到多、由稀到稠、由，由少到多、由稀到稠、由简单简单到复到复杂杂。四、四、营营养治养治疗疗原原则则 l从胎儿期预防开始，妊娠末期需要适当减少脂肪摄入量；l提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，同时培养小儿爱活动、合理吃零食、不暴食的正确饮食习惯。小儿肥胖症以以绿绿色、黄色和橙色表示三个推荐色、黄色和橙色表示三个推荐级别级别，即，即1.“可可经经常食用常食用”的零食的零食：营营养素含量丰富，多养素含量丰富，多为为低低油、低糖、低油、低糖、低盐盐，属有益健康的零食。，属有益健康的零食。2.“适当食用适当食用”的零食的零食：营营养素含量相养素含量相对对丰富，但含中等量油、糖、丰富，但含中等量油、糖、盐盐。3.“限量食用限量食用”的零食的零食：含含较较多量油、糖、多量油、糖、盐盐，除能，除能量高外，几乎不含其它量高外，几乎不含其它营营养素。养素。第三节第三节 小儿腹泻小儿腹泻一、本病与营养的关系一、本病与营养的关系(一一)急性腹泻急性腹泻l急性腹泻的主要原因为肠道内、外感染。小儿消化急性腹泻的主要原因为肠道内、外感染。小儿消化系统发育不够成熟，当喂食过多、不定时喂养、过系统发育不够成熟，当喂食过多、不定时喂养、过早或过多喂淀粉或脂肪类食物，以及突然改变食物早或过多喂淀粉或脂肪类食物，以及突然改变食物性质时均可引起腹泻。性质时均可引起腹泻。(二二)慢性腹泻慢性腹泻l慢性腹泻是指病程超过两个月的腹泻。多数是由于慢性腹泻是指病程超过两个月的腹泻。多数是由于急性感染性腹泻未彻底治疗所致，而长期滥用各种急性感染性腹泻未彻底治疗所致，而长期滥用各种抗生素引起菌群失调或喂养不当等可加重小儿腹泻。抗生素引起菌群失调或喂养不当等可加重小儿腹泻。人工喂养儿和营养不良儿患此型腹泻者多。人工喂养儿和营养不良儿患此型腹泻者多。(三三)吸收不良以及免疫性、过敏性腹泻吸收不良以及免疫性、过敏性腹泻l吸收不良性腹泻有乳糖酶缺乏、蔗糖酶缺乏、葡萄吸收不良性腹泻有乳糖酶缺乏、蔗糖酶缺乏、葡萄糖半乳糖吸收不良症等；免疫性、过敏性腹泻有牛糖半乳糖吸收不良症等；免疫性、过敏性腹泻有牛奶蛋白过敏症、大豆蛋白过敏症、选择性奶蛋白过敏症、大豆蛋白过敏症、选择性IgAIgA缺乏症缺乏症等。这类疾病虽属少见，但可因诊断不明、治疗措等。这类疾病虽属少见，但可因诊断不明、治疗措施不及时，使腹泻迁延不愈。施不及时，使腹泻迁延不愈。二、营养代谢变化二、营养代谢变化 急性腹泻主要改变为水、电解质紊乱，出现不同程度的脱水和代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低镁血症等症状。慢性腹泻主要改变为低蛋白血症、贫血以及多种维生素缺乏，易出现各种并发症。四、营养治疗四、营养治疗(一一)治疗原则治疗原则l急性腹泻营养治疗原则为减轻小儿肠道负担，恢复急性腹泻营养治疗原则为减轻小儿肠道负担，恢复消化功能，补充水、电解质。慢性腹泻的营养治疗消化功能，补充水、电解质。慢性腹泻的营养治疗原则：在进行对症治疗的基础上应针对腹泻原因治原则：在进行对症治疗的基础上应针对腹泻原因治疗，切忌滥用抗生素。疗，切忌滥用抗生素。(二二)食物和营养素选择食物和营养素选择l(1)发病初期禁食发病初期禁食4-6小时，如吐泻严重可延长禁食时小时，如吐泻严重可延长禁食时间至间至12-24小时，以后限制热能而减轻肠道负荷。小时，以后限制热能而减轻肠道负荷。l(2)限制脂肪，限制双糖、单糖的发酵，供给适量的限制脂肪，限制双糖、单糖的发酵，供给适量的蛋白质和蛋氨酸，供给大量的水溶性维生素。蛋白质和蛋氨酸，供给大量的水溶性维生素。l(3)饮食调整要依呕吐、腹泻、中毒症状、食欲及营饮食调整要依呕吐、腹泻、中毒症状、食欲及营养情况而定。如临床表现轻，食欲较好可以恢复快养情况而定。如临床表现轻，食欲较好可以恢复快些。增加乳量或恢复乳量、添加辅食时应逐渐增加些。增加乳量或恢复乳量、添加辅食时应逐渐增加次数和先加少量的原则，食品种类也需逐一改变，次数和先加少量的原则，食品种类也需逐一改变，使一种食品适应后再换另一食品。一定要防止过分使一种食品适应后再换另一食品。一定要防止过分保守限制而产生饥饿性腹泻，也要杜绝饮食种类和保守限制而产生饥饿性腹泻，也要杜绝饮食种类和量突然增加或改变过多加重胃肠负担。量突然增加或改变过多加重胃肠负担。l(4)禁食后的营养供给禁食后的营养供给1)轻型腹泻：开始供正常需要量的轻型腹泻：开始供正常需要量的13-l2，以后逐，以后逐渐增加，渐增加，5-6天后恢复正常需要量。天后恢复正常需要量。l人乳喂养儿，先哺少量母乳，每次哺人乳喂养儿，先哺少量母乳，每次哺5-7分钟，问歇分钟，问歇5-6小时，以后逐渐缩短间隔时问，延长哺乳时问至小时，以后逐渐缩短间隔时问，延长哺乳时问至每次每次15-20分钟，分钟，15天后可恢复正常哺乳。天后可恢复正常哺乳。l人工喂养儿，先辅喂人工喂养儿，先辅喂5的米汤少许，以后将牛乳的米汤少许，以后将牛乳煮沸，以煮沸，以5米汤冲淡米汤冲淡(1：1或或2：l牛乳牛乳)，每天，每天3-4次，次，病情好转后逐渐增加牛奶量，直至正常喂养为止。病情好转后逐渐增加牛奶量，直至正常喂养为止。2)重型腹泻：禁食后第一天供能重型腹泻：禁食后第一天供能10-20kcalkg，以后，以后每日增加每日增加20-30kcalkg，直至正常需要量为止。，直至正常需要量为止。l人乳喂养儿，先给予少量人乳喂养儿，先给予少量5的米汤或焦米汤来代替的米汤或焦米汤来代替部分人乳，以后减少米汤量增加人乳，逐渐恢复全部分人乳，以后减少米汤量增加人乳，逐渐恢复全部人乳。头几天喂以挤出的人乳可正确控制乳量，部人乳。头几天喂以挤出的人乳可正确控制乳量，人乳先被吸出部分含脂肪量低，哺喂小儿更好。如人乳先被吸出部分含脂肪量低，哺喂小儿更好。如患儿平时已添加辅助食品应暂停，待消化道症状完患儿平时已添加辅助食品应暂停，待消化道症状完全消失后再逐一增加。全消失后再逐一增加。2)重型腹泻：禁食后第一天供能重型腹泻：禁食后第一天供能10-20kcalkg，以后，以后每日增加每日增加20-30kcalkg，直至正常需要量为止。，直至正常需要量为止。l人工喂养儿，先喂人工喂养儿，先喂5 5米汤或焦米汤，以后将米汤与米汤或焦米汤，以后将米汤与脱脂乳间隔地喂给，逐渐减少米汤而增加脱脂乳，脱脂乳间隔地喂给，逐渐减少米汤而增加脱脂乳，待消化道症状完全消失时将部分脱脂乳改为全乳，待消化道症状完全消失时将部分脱脂乳改为全乳，直至正常需要为止。对大便仍不正常者，可选用酸直至正常需要为止。对大便仍不正常者，可选用酸牛乳或蛋白乳，对原来饮食不足或饮食失调小儿，牛乳或蛋白乳，对原来饮食不足或饮食失调小儿，不必突然改变其饮食习惯，消化功能恢复时应尽快不必突然改变其饮食习惯，消化功能恢复时应尽快使进食量能满足小儿生长发育所需。使进食量能满足小儿生长发育所需。苯丙酮尿症苯丙酮尿症(phenylketonuria,PKU)(phenylketonuria,PKU)l为常染色体隐性遗传病，系因肝脏内为常染色体隐性遗传病，系因肝脏内苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶的先天缺陷的先天缺陷，导致大量，导致大量苯丙氨酸及其代谢产物苯丙氨酸及其代谢产物堆积。堆积。苯丙氨酸、酪氨酸的代苯丙氨酸、酪氨酸的代谢谢黑色素黑色素苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙苯丙酮酮酸、苯乙酸酸、苯乙酸苯丙氨酸苯丙氨酸羟羟化化酶酶酪氨酸酪氨酸羟羟苯丙苯丙酮酮酸酸尿黒酸尿黒酸 -延胡索酸延胡索酸+乙乙酰酰乙酸乙酸酪氨酸酪氨酸酶酶多巴多巴酪氨酸酪氨酸羟羟化化酶酶多巴多巴多巴胺多巴胺肾肾上上腺素腺素去甲基去甲基肾肾上腺素上腺素（神（神经组织经组织、肾肾上腺髓上腺髓质质）（正常（正常时时极少）极少）堆堆积积智力低下、小智力低下、小头头畸形、鼠尿畸形、鼠尿臭味臭味毛毛发发、皮肤、皮肤色色泽变泽变浅浅营养治疗原则营养治疗原则 1.1.适当限制苯丙氨酸摄入量适当限制苯丙氨酸摄入量 年龄年龄需要量需要量mg(kg.d)mg(kg.d)2 2个月内个月内50-7050-703-63-6个月个月40407-107-10个月个月30302 2岁岁 25-3025-304 4岁以上岁以上10-3010-30小儿生小儿生长发长发育所需苯丙氨酸量育所需苯丙氨酸量定期定期监测监测：一般：一般1岁岁内每周内每周测测一次，一次，1岁岁以后每月以后每月测测一次，一次，3岁岁以后每半年以后每半年测测一次。血清苯丙氨酸一次。血清苯丙氨酸浓浓度：度：0.120.6mmol/L2.2.食物选择食物选择 天然食物：母乳、蔬菜、水果、土豆天然食物：母乳、蔬菜、水果、土豆 PKU PKU专用食品：低苯丙氨酸奶粉、饼干、专用食品：低苯丙氨酸奶粉、饼干、特制面粉、蛋白粉、特制面粉、蛋白粉、特制面条、特制大米特制面条、特制大米。忌（少）用食物：肉类、鱼类、鸡蛋等动物性食物忌（少）用食物：肉类、鱼类、鸡蛋等动物性食物3.3.能量和其它营养素的供应：与正常小儿相同能量和其它营养素的供应：与正常小儿相同4.4.膳食控制期限：一般认为应持续到青春期以后，于膳食控制期限：一般认为应持续到青春期以后，于6 6岁以后可岁以后可放松限制。应终身控制。放松限制。应终身控制。5.5.及时诊断，早期治疗：及时诊断，早期治疗：患儿在患儿在1个月内接受治疗，可不出现智个月内接受治疗，可不出现智力损害，半岁开始治疗，智力可接近正常，力损害，半岁开始治疗，智力可接近正常，1岁以后开始治疗，岁以后开始治疗，IQ常在常在50以下。以下。1、出生、出生-1个月，体重个月，体重4kg，日需量：，日需量：蛋白蛋白质质2.2g/kg4kg=8.8g苯丙氨酸苯丙氨酸50mg/kg4kg=200mg热热量量120kcal/kg4kg=480kcal食物食物重量重量g蛋白蛋白质质g苯丙氨酸苯丙氨酸mg热热量量kcal专专用奶粉用奶粉40g6.40170母乳母乳500ml6.5180335合合计计12.9180505苯丙苯丙酮酮尿症患儿食尿症患儿食谱谱 2、1-4个月个月体重体重4-6kg平均平均5kg日需量：日需量：蛋白蛋白质质2.2g/kg5kg=11g苯丙氨酸苯丙氨酸40mg/kg5kg=200mg热热量量110kcal/kg5kg=550kcal食物食物重量重量蛋白蛋白质质g苯丙氨酸苯丙氨酸mg热热量量kcal专专用奶粉用奶粉60g11.20255母乳母乳500ml6.5180335合合计计17.71805903、4-8个月个月体重体重6-8kg平均平均7kg日需量日需量蛋白蛋白质质2g/kg7kg=14g苯丙氨酸苯丙氨酸40mg/kg7kg=280mg热热量量100kcal/kg7kg=700kcal食物食物重量重量蛋白蛋白质质g苯丙氨酸苯丙氨酸mg热热量量kcal专专用奶粉用奶粉70g11.20298母乳母乳500ml6.5180335蛋黄蛋黄1/4个个7.5g1.154025菜泥菜泥50g0.252530果泥果泥50g0.53060合合计计19.6275748