乙肝母婴传播预防-.ppt

乙型肝炎病毒母婴传播的预防1一、流行病学世界性分布4亿HBsAg(+)率2%低度流行区2%-8%中低度流行8%高低度流行区1992年9.75%2中国卫生部20082006年1-59岁9.75%19921992降至7.18%1-4岁0.96%5-14岁2.42%15-59岁8.57%1992年以来儿童HBV感染者减少1900万3WHO2001年指南指出HBsAg携带者中90%是围产期感染。HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70%-90%，HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5%-20%。4二、HBV母婴垂直传播通过孕育的过程，携带HBV的女性将HBV传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、宫内感染、产时感染和产后感染成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源。目前由此导致的慢性HBV感染无法根治5乙肝病毒感染的危害：慢性化。年龄越小，形成持续性感染机会越大。围产期80%持续性携带，幼儿期（1-4岁）30%-50%，正常成人5%以下。在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形成免疫耐受状态，导致感染的慢性化67慢性慢性HBV 感染感染代偿性肝硬化代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡无活动携带状态无活动携带状态1.6-3.8%for HBeAg(+)hepatitis B2.8-9.7%for HBeAg(-)hepatitis B0.3-0.6%2.2-3.7%7-8%20-50%20-50%0.02-0.2%HBV感染持续致失代偿性肝硬化、肝癌Fattovich G,et al.J Hepatol,2008,48:335-3523-5%60-70%30-40%慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎1-17%HBeAg(+)CHB15-24%HBeAg(-)CHB婴幼儿感染HBV慢性HBV携带免疫耐受状态减轻或消失反复免疫清除期、再活动期慢性乙肝肝硬化年发生率2.1%HCC年发生率2%-3%HBV携带者发生HCC10倍8三、血清中乙肝标记物HBsAg阳性，目前感染，患者或病毒携带者。抗HBs阳性，曾感染或免疫，保护性抗体。抗HBc阳性，曾感染，病情趋于稳定。HBeAg阳性，HBV复制，传染性强，转为慢性肝炎者多。抗HBe阳性，感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定。9HBVDNA阳性，HBV复制，有传染性 HBeAg阳性，HBVDNA阳性 HBeAg阴性，HBVDNA阳性HBV前c区变异或基本c区启动子变异10我国HBeAg阴性的慢性乙型肝炎占21%，血清HBV阳性率40%。肝脏严重炎症的组织学活动指数评分58.1%46.0%，严重纤维化45.3%27.9%平均9年随访，肝硬化发生率23%肝癌发生率4.4%11HBeAg阴性不表示HBV低复制和肝组织炎症的静止HBeAg阴性的慢性乙型肝炎有世界增加趋势12乙型肝炎病毒携带：HBsAg阳性/HBeAg阳性HBVDNA阳性1年内随访3次以上，ALT和AST正常，肝组织学检查70-80%肝病理有病变，多为非特异性病变和轻度病变，20%轻、重肝炎，肝硬化；仅10%肝组织正常。13四、乙肝的传播途径血液传播母婴传播性传播14母婴的传播途径宫内传播产时传播产后及水平传播15母婴的传播途径血源性：胎盘渗透发生率妊娠头6个月内约为5%，后3个月及近分娩时为25%76%。早期流产而保胎成功的HBsAg携带者母亲对胎儿的感染高于无流产者细胞源性：胎盘感染-蜕膜细胞到绒毛毛蜕膜细胞到绒毛毛 细细血管内皮细胞血管内皮细胞外周血单个核细胞感染生殖细胞感染卵泡和精细胞中可检出卵泡和精细胞中可检出HBVDNAHBVDNA16影响母婴传播的主要因素母亲HBV感染状态：高水平复制地坛医院乙肝母婴阻断失败组HBVDNA为7.892.12(log)，显著高于阻断成功组(6.143.42)(t=2.13,p=0.034)。母亲HBVDNA1000MEg时，有25%-40%的阻断失败17五、HBV的母婴阻断母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，妊娠晚期及分娩时为25%76%。18世界卫生组织1991年提出全球儿童应接受乙肝疫苗注射。1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划。1999年全球有超过90个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划。19我国于20世纪90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略。新生儿及婴儿期新生儿0、1、6月可有效、长期预防HBV传播20中华肝病学会05年12月慢性乙肝防治指南慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿非活动性HBV携带母亲的新生儿乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白21出生后24小时内注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗1个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗。新生儿：大腿前部外侧肌肉22CHO苗重组CHO细胞技术为我国专有技术，用我国乙肝病毒流行株adr亚型的HBsAg基因酵母苗酵母技术系美国默克公司技术转让，流行株为adw亚型23母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用，重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早。国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%-92.59%（87.8%）24婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播。25乙型肝炎疫苗26新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗HBs可阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障。新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生。27计划免疫技术管理规程阳性母亲的新生儿，第阳性母亲的新生儿，第2 2针在第针在第1 1针接种后针接种后1 1个月接种（个月接种（1 12 2月龄）；第月龄）；第3 3针在第针在第1 1针接种后针接种后6 6个月（个月（5 58 8月龄）接月龄）接种。种。如果出生后如果出生后2424小时内未能及时接种，仍应按照上述时间小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第间隔要求尽早接种。如果第2 2针或第针或第3 3针滞后，应尽快补种。针滞后，应尽快补种。第第2 2针和第针和第1 1针间隔不得少于针间隔不得少于1 1个月。如第个月。如第2 2针滞后时间较长，针滞后时间较长，第第3 3针与第针与第2 2针间隔不得少于针间隔不得少于2 2个月，并且第个月，并且第1 1和第和第3 3针的间针的间隔要在隔要在4 4个月以上。个月以上。28乙肝疫苗第一针后有30%的人产生抗体，而第二针后有50%70%，第三针后90%产生抗体。29乙肝疫苗预防HBV母婴垂直传播的作用198名新生儿进行乙肝疫苗免疫母亲仅HBsAg阳性的新生儿经全程免疫后，第1年抗-HBs阳性率达97.2%，到第6年抗-HBs阳性率仍达92.2%。母亲HBeAg阳性的新生儿经乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接种，第1年抗-HBs阳性率为74.4%，第6年抗-HBs阳性率为66.0%。30HBV疫苗的长期效果疫苗接种后存在免疫记忆，暴露HBV后可产生回忆性抗-HBs应答对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染31乙肝疫苗的保护率和加强免疫问题国产基因工程乙肝疫苗保护时间可以达到12年，从全国来讲不常规加强。母亲HBsAg阳性的新生儿在全程接种后复测抗体，4.6%15%的儿童不产生抗-HBs或仅产生低滴度的抗-HBs（小于10IU/L），对乙肝疫苗的无应答或弱应答者。免疫功能抑制或免疫功能正常32免疫无应答分析w疫苗因素：注射剂量不够。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高。w机体因素：性别、年龄、体重、遗传因素等。w接种因素：包括接种途径、接种部位、接种针次、免疫程序等w其它因素：母亲HBV感染指标的状况、疾病因素、不良嗜好因素、病毒变异等33低或无免疫应答全程免疫后，检测抗体（抗-HBs）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否HBsAg阳性。HBsAg和抗-HBs均阴性，可以重新接种一个（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不产生抗体，换用CHO疫苗。34正确接种6针乙肝疫苗后不产生抗HBs者5%35乙肝免疫球蛋白成分作用机理使用方法禁忌症36乙肝免疫球蛋白母婴阻断的机理抗HBs与HBsAg结合，使整个Dane颗粒被机体清除，降低母血病毒颗粒，同时激活补体系统。但HBeAg存在于Dane颗粒外的游离HBeAg和IgGHBeAg两种可溶形式，HBIG无法与之结合清除。HBIG不能抑制HBV复制。37HBIG成分利用自然感染HBV后产生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后产生抗-HBs的个体之血浆制备而成的。高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白，抗-HBs效价达11000以上。针对HBV的特异性被动免疫制剂。38HBIG使用禁忌症禁忌症：超敏性体质，IgA缺乏使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗39乙肝疫苗和HBIG的作用乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对HBV母婴的产时、产后传播。HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。40HBIG应在生后6小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞。出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。41肌注HBIG23h，外周血内抗一HBs水平开始升高，25天达到高峰，其半衰期平均为24.03.8天，对人体的保护时间平均为3周。有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关42中华医学会肝病学分会指南2005年12月16日HBsAg阳性母亲的新生儿，出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗。43中华医学会肝病学分会指南2005年12月16日也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10g重组酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10g重组酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗)。保护率高于前者。44联合免疫：双阳性母亲的婴儿感染率10%，单阳性母亲的婴儿感染率4%单用疫苗：双阳性母亲的婴儿感染率25%，单阳性母亲的婴儿感染率10%45乙型肝炎疫苗儿童计划免疫技术管理规程中国CDC2002 乙肝疫苗在乙肝疫苗在2 28 8条件下贮存、运输条件下贮存、运输 贮存量一般不得超过贮存量一般不得超过2 2个月的使用量个月的使用量 承担接种工作的接生单位必须配有可以贮存乙肝疫苗的冰承担接种工作的接生单位必须配有可以贮存乙肝疫苗的冰箱箱 基层接种单位要有专人负责疫苗的管理，建立健全疫苗领基层接种单位要有专人负责疫苗的管理，建立健全疫苗领发、保管制度，设立疫苗专用帐本，做到帐、苗相符发、保管制度，设立疫苗专用帐本，做到帐、苗相符 填写填写新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（附件（附件一），并由儿童监护人及时报送至其居住地所在的基层接一），并由儿童监护人及时报送至其居住地所在的基层接种单位，接生单位接种后要保留存根以备核查种单位，接生单位接种后要保留存根以备核查 46谁接生谁接种第1针的原则在家中分娩的新生儿要主动开展及时接种，第1针乙肝疫苗接种由接生员完成，或者由预防接种人员上门及时接种。对在家分娩率高的地区，接种人员要做好孕妇的登记工作，可将乙肝疫苗在预产期前预先下发给接生员保存在4冰箱。如无冰箱可存放在避光阴凉处，在没有温度指示标签（VVM）情况下，存放最好不要超过1个月（南方）或2个月（北方）47 注意事项注意事项（1 1）应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器）应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种。内混合后接种。（2 2）乙肝疫苗在使用前要充分摇匀，使疫苗液中）乙肝疫苗在使用前要充分摇匀，使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮。如果未能将乙肝疫苗中氢氧化的氢氧化铝胶体完全悬浮。如果未能将乙肝疫苗中氢氧化铝胶体完全悬浮均匀，或因贮藏不当导致氢氧化铝胶体呈铝胶体完全悬浮均匀，或因贮藏不当导致氢氧化铝胶体呈块状，其接种效果将明显降低或完全无效。块状，其接种效果将明显降低或完全无效。（3 3）如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、变质、有）如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、变质、有摇不散的凝块、超过效期，均不得使用。摇不散的凝块、超过效期，均不得使用。（4 4）乙肝疫苗不得冻结，冻融后的乙肝疫苗不得）乙肝疫苗不得冻结，冻融后的乙肝疫苗不得使用。使用。（5 5）乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制）乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制度。度。48乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2-10，在常温下(25摄氏度)不宜保存超过30分钟乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结，久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹等，均不可使用。49六、婴儿免疫后的监测乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100%免疫是否成功需较长时间的观察50接种HBV疫苗后免疫应答高应答：100mIU/ml低应答：10-99mIU/ml无应答：100mIU/ml抗HBs、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗HBc不转阴，应查HBVDNA抗HBs、抗HBc、抗HBe三项阳性，应查HBVDNA，如为阴性，表示预防有效抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时间52HBsAg阳性孕妇孕期保健感染史、家族史、发病情况、治疗经过、目前肝脏情况（B超、ALT、AST、凝血功能、PLT及粒细胞等）给予营养、休息等指导孕期动态检测ALT、AST53遵照普遍性防护原则，落实各项防护措施，严格执行有关消毒隔离制度，最大限度地避免医源性感染及医护人员的职业暴露。54我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；2005年6月1日起改为全部免费。5556谢谢57