伤寒论学习五ppt课件.pptx

伤寒论学习（五）伤寒论学习（五）郭先仪2016年8月7日amyiamyi的作业的作业桂枝汤加减图谱桂枝汤加减图谱桂枝汤桂枝汤 方义图方义图芍药甘草汤芍药甘草汤 方义图方义图桂枝去桂加茯苓白术汤桂枝去桂加茯苓白术汤辨太阳病脉证并治法第六辨太阳病脉证并治法第六伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒表不解，心下有水饮，则水寒相搏，肺寒气逆，故干呕发热而咳。针经曰形寒饮冷则伤肺。以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行，此之谓也。与小青龙汤发汗、散水。水气内渍，则所传不一，故有或为之证，随证增损，以解化之。小青龙汤方麻黄（三两去节。味甘温）芍药（三两。味酸微寒）五味子（半升。味酸温）干姜（三两。味辛热）甘草（三两，炙。味甘平）桂枝（三两，去皮。味辛热）半夏（半升，洗。味辛，微温）细辛（三两。味辛温）寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黄、桂枝、甘草之辛甘，以发散表邪。水停心下而不行，则肾气燥，内经曰肾苦燥，急食辛以润之。干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾。咳逆而喘，则肺气逆，内经曰肺欲收，急食酸以收之。芍药、五味子之酸，以收逆气而安肺。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。加减法若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大熬令赤色。下利者，不可攻其表，汗出必胀满，麻黄发其阳，水渍入胃，必作利。荛花下十二水，水去利则止；若渴者，去半夏，加栝蒌根三两。辛燥而苦润，半夏辛而燥津液，非渴者所宜，故去之，栝蒌味苦而生津液，故加之；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。经曰水得寒气，冷必相搏，其人即KT。加附子温散水寒。病患有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔，去麻黄恶发汗。若小便不利，少腹满,去麻黄加茯苓四两。水蓄下焦不行，为小便不利，少腹满，麻黄发津液于外，非所宜也；茯苓泄蓄水于下，加所当也。若喘者，去麻黄，加杏人半升，去皮尖。金匮要略曰其人形肿，故不内麻黄，内杏子。以麻黄发其阳故也。喘呼形肿，水气标本之疾。伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。咳而微喘者，水寒射肺也；发热不渴者，表证未罢也。与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也。神农本草经神农本草经细辛：味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。干姜：味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。（草部中品）尤在泾尤在泾 伤寒贯珠集伤寒贯珠集或问水饮之证。或渴或不渴云何。曰、水积于中。故不渴也。其渴者。水积一处。而不得四布也。然而不渴者。常也。其渴者。变也。服小青龙汤已而渴者。乃寒去饮消之常道也。舒驰远舒驰远 伤寒集注伤寒集注小青龙汤原为表里俱寒者设，必其人发热无汗，表邪挟饮方可用。若有汗而无表症者，切不可妄用。耗散真阳，则痰饮愈肆，而喘咳增剧，甚至不治者。往往有之。陆渊雷陆渊雷 伤寒论今释伤寒论今释仲景书凡言心下者皆指胃，独此条之水气，不在胃而在呼吸器，以其主证为咳喘故也。胃中蓄水，固有致咳喘者，然属苓桂术甘汤真武汤所治，不属小青龙。小青龙之水气，即上述诸病之炎性渗出物，以其浸润而非停留，故不曰饮而曰气。柯琴柯琴 伤寒附翼伤寒附翼伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者，用此发汗利水。夫阳之汗，以天地之雨名之。水气入心则为汗，一汗而外邪顿解矣。此因心气不足，汗出不彻，故寒热不解而心下有水气。其咳是水气射肺之征，干呕知水气未入于胃也。心下乃胞络相火所居之地，水火相射，其病不可拟摹。如水气下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘；留于肠胃，则小便不利而少腹满耳。惟发热干呕而渴，是本方之当证。此于桂枝汤去大枣之泥，加麻黄以开玄府，细辛逐水气，半夏除呕，五味、干姜以除咳也。以干姜易生姜者，生姜之味气不如干姜之猛烈，其大温足以逐心下之水，苦辛可以解五味之酸，且发表既有麻黄、细辛之直锐，更不藉生姜之横散矣。若渴者，是心液不足，故去半夏之燥热，加栝蒌根之生津。若微利与噎，小便不利与喘者，病机偏于向里，故去麻黄之发表，加附子以除噎，芫花、茯苓以利水，杏仁以定喘耳。两青龙俱两解表里法，大青龙治里热，小青龙治里寒，故发表之药同，而治里之药殊也。此与五苓，同为治表不解而心下有水气。在五苓治水蓄而不行，故大利其水而微发其汗，是为水郁折之也。本方治水之动而不居，故备举辛温以散水，并用酸苦以安肺，培其化源也，兼治肤胀最捷。葛根与大、小青龙皆合麻、桂贰方加减。葛根减麻黄、杏仁者，以不喘故，加葛根者，和太阳之津，升阳明之液也。大青龙减桂枝、芍药者，以汗不出故，加石膏者，烦躁故也。若小青龙减麻黄之杏仁，桂枝之生姜、大枣，既加细辛、干姜、半夏、五味，而又立加减法。神而明之，不可胜用矣。此方又主水寒在胃，久咳肺虚。医案一则医案一则3月1日嘱喝小青龙合剂，先半剂，未遵医嘱，只喝三分之一剂，晚上喝的，当晚咳即松缓，不良反映是有些脚发虚。睡着后一夜无咳，之前是半夜也咳得厉害。3月2日早上还咳，咳又较前晚松缓。早上又三分之一剂，喝后脚发虚无力，胃冷，问是否喝了冷药，连忙问我妈，果然，早上喝的是昨晚上喝剩的，碗放在开水中温了一会，这样只是有一点点温、不冰而已就喝了。老师嘱喝粥，急忙煮粥，乘热喝下后不良症状消失。3月2日中午嘱先喝粥再喝药，药量一剂，晚上照此行，喝药后觉得虽然药量较之前大了许多，但脚发虚的感觉反而小了很多，只有很轻微的感觉，6点15分喝药，到8点身体热，喉咙顿觉舒服，口渴喝水，咳少，较白天松缓。睡着后一夜无咳。3月3日，早上先喝粥两碗，和前一晚一样半小时后喝药一剂，脚发虚的反映也没有了，人有力气，咳愈.败案一则败案一则一男舌水滑欲滴，舌尖红，问知脾气暴躁，且流口水。予桑菊感冒片合小青龙先治咳嗽，嘱日后再来看口水多问题。医案一则医案一则43男腰酸案：20160502初诊，身体壮实而显臃肿，面色红，脉略沉有力缓，右尺略浮，舌前有一块白肿。已婚，打工三月回家一次。问知心脏以前有病看过，有时便后血色鲜艳，腰酸吃凉东西则腹泻。予苓桂姜甘汤加味送服金匮肾气丸。桂枝15茯苓15生姜10片白术15炙甘草10生龙骨30生牡蛎30通草105剂20160509反馈 吃了药 爱放屁 便后不出血 其他没感觉。舌前有小肿，予白天一次小青龙，晚上一次金匮肾气丸。20160517发来舌象，舌前已无肿了。诸症愈思考：思考：但是为什么苓桂姜甘汤效不如小青龙？（有表寒，但是脉象不支持，第一张舌缩，诸寒收引，皆属于肾）苓桂姜位置偏上，而小青龙位置偏下些，所以有效。关键在于半夏，可以和泻心汤相参，小青龙相当于祛水的泻心汤。小青龙汤和麻黄汤使用区别刘渡舟老师说“小青龙不能久服，恐伐肾根”为什么？辨太阳病脉证并治法第六辨太阳病脉证并治法第六发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。发汗后喘，当作桂枝加厚朴杏人汤，汗出则喘愈，今汗出而喘，为邪气拥甚，桂枝汤不能发散，故不可更行桂枝汤。汗出而喘有大热者，内热气甚也；无大热者，表邪必甚也。与麻黄杏子（医统本作“人”）甘草石膏汤，以散其邪。麻黄杏人（赵本作“仁”）甘草石膏汤方麻黄（四两，去节。味甘温）杏人（人赵本作仁，五十个，去皮尖。味甘温）甘草（二两，炙。味甘平）石膏（半斤，碎，绵裹。味甘寒）内经曰肝苦急，急食甘以缓之。风气通于肝，风邪外甚，故以纯甘之剂发之。上四味，以水七升，先（赵本无“先”字）煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。辨太阳病脉证并治法第七辨太阳病脉证并治法第七下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。前第三卷二十六证云发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，为与此证治法同。汗下虽殊，既不当损正气则一，邪气所传既同，遂用一法治之。经所谓若发汗、若下、若吐后（医统本有“者”字）是矣。神农本草经神农本草经石膏：味辛微寒。主治中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。生山谷。尤在泾尤在泾 伤寒贯珠集伤寒贯珠集发汗后。汗出而喘。无大热者。其邪不在肌腠。而入肺中。缘邪气外闭之时。肺中已自蕴热。发汗之后。其邪不从汗而出之表者。必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者。利肺气。散邪气。甘草之甘平。石膏之甘辛而寒者。益肺气。除热气。而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发。而寒郁之热。非石膏不能除。甘草不特救肺气之困。抑以缓石膏之悍也。刘渡舟刘渡舟 麻黄汤类方麻黄汤类方本方轻宣肺气之热，效果是十分理想的。方用麻黄之目的，不在发汗，而在宣肺清热，故有汗可用，无汗者亦可用。本方具有显著的止咳平喘的疗效。临床常用于肺炎剂小儿麻疹合并肺炎等症，如加蒲公英、双花、鱼腥草等物，则有解毒消炎的作用。若加羚羊角粉，可治小儿麻疹续发的高热而喘之证。叶天士叶天士 临证指南医案临证指南医案吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。某（二八）风邪阻于肺卫。咳嗽面浮。当辛散之。麻黄（先煎去沫五分）杏仁（三钱）生甘草（三分）生石膏（三钱）某 风温上受。吐血。（风温）桑叶 薄荷 杏仁 连翘 石膏 生甘草吴鞠通吴鞠通 温病条辨温病条辨喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。金匮谓病痰饮者，当以温药和之。盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八、九，然当清者，亦有一、二。如此证息促，知在上焦；涎稀，知非劳伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比；右大于左，纯然肺病，此乃饮邪隔拒，心气壅遏，肺气不能下达。音出于肺，金实不鸣。故以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。按此方，即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。辨阳明病脉证并治法第八辨阳明病脉证并治法第八伤寒瘀热在里，身必发（赵本无“发”字）黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿。麻黄连轺赤小豆汤方麻黄（二两，去节。甘温）赤小豆（一升。甘平）连轺（二两，连翘根也。赵本作是。苦寒）杏仁（四十个，去皮尖。甘温）大枣（十二枚。甘温）生梓白皮（一升。苦寒）生姜（二两，切。辛温）甘草（二两，炙。甘平）内经曰湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故止。此之谓也。又煎用潦水者，亦取其水味薄，则不助湿气。以上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，（赵本有“去滓”二字）分温三服，半日服尽。神农本草经神农本草经连翘 味苦平。主治寒热鼠漏，瘰疬痈肿，恶疮瘿瘤，结热蛊毒。生山谷。(草部下品)赤小豆，主下水，排痈肿脓血。生平泽。(米谷部中品）桑根白皮 味甘寒。主治伤中五劳六极羸瘦，崩中脉绝，补虚益气。（木部中品）尤在泾尤在泾 伤寒贯珠集伤寒贯珠集此亦热瘀而未实之证。瘀热在里者。汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温。以发越其表。赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘。以清热于里。大枣、甘草。甘温悦脾。以为散湿驱邪之用。用潦水者。取其味薄。不助水气也。合而言之。茵陈蒿汤是下热之剂。栀子柏皮汤是清热之剂。麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂也。柯琴柯琴 伤寒附翼伤寒附翼治太阳伤寒妄下热入，但头汗出，小便不利，身体发黄。此以赤小豆、梓皮为君，而冠以麻黄者，见此为麻黄汤之坏症，此汤为麻黄汤之变剂也。伤寒不用麻黄发汗，而反下之，热不得越，因瘀于里，热邪上炎，故头有汗。无汗之处，湿热熏蒸，身必发黄，水气上溢皮肤，故小便不利。此心肺为瘀热所伤，营卫不和故耳。夫皮肤之湿热不散，仍当发汗，而在里之瘀热不清，非桂枝所宜。必择味之酸苦，气之寒凉，而能调和营卫者，以凉中发表，此方所由制也。小豆赤色，心家谷也，酸以收心气，甘以泻心火，专走血分，通经络，行津液，而利膀胱。梓白皮色白，肺家药也，寒能清肺热，苦以泻肺气，专走气分，清皮肤，理胸中，而散烦热，故以为君。佐连翘、杏仁以泻心，麻黄、生姜以开表，甘草、大枣以和胃。潦水味薄，流而不止，故能降火而除湿，取而煮之。半日服尽者，急方通剂，不必缓也。夫麻黄一方，与桂枝合半，则小发汗；加石膏、姜、枣，即于发表中清火而除烦躁；去桂枝之辛热，加石膏之辛寒，则于发表中清火而定喘；君以文蛤，即于发表中祛内外之湿热；加连翘等之苦寒，即于发表中清火而治黄。仲景于太阳中随证加减，曲尽麻黄之长技，不拘于冬月之严寒而用矣。若加附子、细辛之大辛热，加附子、甘草之辛甘，亦因少阴表里之微甚，并非为严寒之时拘也。叶氏医案存真叶氏医案存真脉浮缓，身热不止，汗出，不为表衰，此风湿郁表，郁热为黄。拟麻黄连轺赤小豆汤。麻黄、杏仁、生梓白皮、生姜、连翘、赤小豆、甘草、大枣。天雨水煎。