危重症患者的护理与评估.ppt

重症医学科重症医学科 陈晓瑜瑜危重症患者的危重症患者的评估与估与观察察记录1 1.学学习内容内容v什么是什么是护理理评估估v快速快速评估与系估与系统评估估v观察察记录2 2.什么是危重症？什么是危重症？3 3.什么是什么是护理理评估？估？护士通士通过自己的感官和借助机械、自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和物理手段或借助工具和传统的生物医学的生物医学检查方法、心理方法、心理测定等技定等技术对病人病人进行行细致致观察与交流以及系察与交流以及系统检查，找出机，找出机体正常或异常征象体正常或异常征象,以及心理、社会、以及心理、社会、家庭、文化、家庭、文化、环境、精神等整体状况的境、精神等整体状况的一种一种护理理评估方法估方法.4 4.危重症患者的危重症患者的评估估快速快速评估：估：体温体温 T T脉搏脉搏 P P呼吸呼吸 R R血血压 BPBP心率、心律心率、心律 HRHR氧氧饱和度和度 SpO2SpO2血糖血糖 HCGHCG评估估系系统评估估“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循循环（circulationcirculation）神神经损伤（disabilitydisability）全身全身检查（exposureexposure）5 观察察T TP PR RBPBP体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高达39以上以上脉搏脉搏60次次/min 或或140次次/min 出出现间歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短绌等等出出现点点头样呼吸或呼吸或叹息息样呼吸呼吸成人成人40次次/min或或8次次/min血血压持持续160/90mmHg 以上以上或血或血压持持续90/60mmHg 以下以下或血或血压时高高时低低快速快速评评估估生命体征生命体征6 6.快速快速评估估SpO2第第5生命体征生命体征v原理：是通原理：是通过脉搏血氧脉搏血氧监测仪(POM)利用利用红外外线测定定末梢末梢组织中中氧合血氧合血红蛋白蛋白含量，含量，间接接测得得SpO2 v正常正常值：90-100%。vSpO2监测的影响因素的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。2、低血、低血压肢端末梢循肢端末梢循环不良。不良。3、测定部位定部位:测定部位其皮肤定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。5、血管收、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。下降。7 7.快速评估心率、心律8 8.快速快速评估估血糖血糖 更多的并更多的并发症症和感染机会和感染机会住院危重病人，无住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰和胰岛素抵抗素抵抗现象很象很普遍，而普遍，而导致：致：死亡率增高死亡率增高大量的大量的临床床试验及及回回顾性性资料表明：料表明：严格控制血糖可明格控制血糖可明显降低感染及降低感染及脏器器功能衰竭的功能衰竭的发生率生率减少机械减少机械通气通气时间9 9.快速快速评估估血糖血糖v正常空腹血糖的范正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,随机随机45mmHgPaCO245mmHg为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHgPaCO235mmHg为通气通气过度，度，CO2CO2排排出出过多；多；1515.v观察病患的呼吸察病患的呼吸动作作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和估可能影响呼吸的疾病和临床症状床症状v检查呼吸机参数呼吸机参数设定是否适当定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%1616.系系统评估估循循环评估估v血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估1717.快速而有效的判快速而有效的判读血血压：桡动脉脉SBP80mmHgSBP80mmHg股股动脉脉SBP70mmHgSBP70mmHg颈动脉脉SBP60mmHgSBP60mmHg血血压的的测量量1818.中心静脉中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 目的目的：1、区、区别循循环功能障碍是否由低血容量所致功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足少尿或无尿的原因是血容量不足还是是 肾功能不全所致功能不全所致3、作、作为指指导输液量和速度的参考指液量和速度的参考指标1919.中心静脉中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 正常正常值：5-10cmH2O v CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或，提示右心房充盈欠佳或血血 容量不足（使用容量不足（使用扩血管血管药物物CVP）v CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良，提示右心功能不良或或血容量超血容量超负荷（胸腹腔荷（胸腹腔压力增加、使用血力增加、使用血 管升管升压药CVP）2020.中心静脉中心静脉压(central venous pressure,CVP)2121.周周围循循环评估估v毛毛细血管再充盈（血管再充盈（2-3s）v末梢温度（指端末梢温度（指端发冷）冷）v末梢末梢颜色（色（苍白、青紫）白、青紫）v尿量（尿量（17ml/h即即为少尿）少尿）提示周提示周围循循环差差2222.出血部位及失血量估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨股骨闭合性骨折合性骨折1000-3000ml手腕大小手腕大小伤口口500ml胫骨骨闭合性骨折合性骨折500ml2323.隐蔽的出血部位蔽的出血部位胸腔可胸腔可隐蔽蔽2000ml腹腔至少可腹腔至少可隐蔽蔽2000ml腹膜后腹膜后间隙可隙可隐藏藏1500-3000ml2424.判断有无活判断有无活动性出血性出血温度温度引流管内液体温引流管内液体温热性性质鲜红色、血性色、血性量量每小每小时100ml伤口敷料口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 引流液P、BP监测首先首先P上升，上升，BP开开始或有始或有轻微的上升，再下降，脉微的上升，再下降，脉压差小于差小于20mmHg提示休克提示休克CVP监测CVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面面颊、口唇、甲床由、口唇、甲床由红润转为苍白白灰白灰白紫紫绀手足手足发凉、四肢浅表静脉凉、四肢浅表静脉变细、毛、毛细血管充盈血管充盈时间延延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的出血的出血的出血的综综合判断合判断合判断合判断不要忘不要忘记隐蔽性蔽性出血的出血的评估估2525.系系统评估估神神经功能功能v瞳孔瞳孔v意意识清醒程度清醒程度2626.瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小小单侧缩小小不等大不等大2727.神神经系系统体征体征 幕幕上上血血肿出出现，一一侧瞳瞳孔孔散散大大，意意识障障碍碍进行性加重，行性加重，对侧肢体偏肢体偏瘫颞叶叶钩回疝回疝双双侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，伴呼吸、消失，伴呼吸、循循环异常异常脑疝晚期疝晚期双双侧瞳孔极度瞳孔极度缩小，光反小，光反应消失消失 桥脑损伤2828.神神经系系统体征体征 双双侧瞳孔瞳孔时大大时小，去大小，去大脑强直伴深昏迷直伴深昏迷 脑干干损伤一一侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，神志清楚消失，神志清楚动眼神眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔瞳孔缩小小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱2929.意意识是是大大脑功功能能活活动的的综合合表表现 正常人意正常人意识清楚清楚正常人 凡能影响大凡能影响大脑功能的疾病，均会功能的疾病，均会引起引起不同程度的意不同程度的意识改改变，这种状种状态称称为意意识障碍。障碍。意意识障碍的患者表障碍的患者表现为兴奋不安、不安、思思维混乱、混乱、语言表达能力减退等言表达能力减退等意识障 碍 一般可分一般可分为：嗜睡嗜睡意意识模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度意意识识 3030.浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意意识大部分大部分丧失，无自主运失，无自主运动完全完全丧失失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反一般刺激均无反应对强烈刺激可出烈刺激可出现痛苦表痛苦表情情各种刺激均无反各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明一般无明显改改变呼吸不呼吸不规则，血血压可有下降，可有下降，仅能能维持呼吸与循持呼吸与循环的最基本功能的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留3131.Glasgow昏迷分昏迷分级法法反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4 回答正确5 按吩咐动作6呼唤睁眼3 回答错乱4 刺痛时能定位5刺痛睁眼2 词句不清3 刺痛时肢体回缩4无反应1 只能发音2 刺痛时肢体屈曲3 无反应1 刺痛时肢体伸直2 无反应13232.全身全身检查检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮饮食与食与营营养养姿姿势势与体位与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠3333.面容的面容的观察察v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人3434.皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其察其颜色、温度、色、温度、弹性及有无出血、水性及有无出血、水肿、皮疹、皮下、皮疹、皮下结节、囊、囊肿、压疮等情况。等情况。l贫血病人，其口唇、血病人，其口唇、结膜膜苍白；白；l肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖、鼻尖l等部位等部位发绀l发热病人皮肤潮病人皮肤潮红湿湿热；l严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；性差；l心源性水心源性水肿病人，多表病人，多表现为下肢下肢肿胀；l肾性水性水肿病人，多于晨起眼病人，多于晨起眼睑、颜面水面水肿。3535.呕吐物的呕吐物的观察察(1)时间：夜晚或凌晨：夜晚或凌晨幽幽门梗阻。梗阻。(2)方式：方式：中枢性呕吐中枢性呕吐不伴随不伴随恶心，呕吐呈心，呕吐呈喷射状，常射状，常见脑肿瘤、膈瘤、膈脑炎、炎、脑膜炎等膜炎等颅内内压升高的病人；升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与与进食有关，食有关，发生生时间有有规律性，呕吐物中可律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可致病菌，且呕吐后可缓解不适感。解不适感。(3)性状：幽性状：幽门梗阻梗阻宿食；宿食；高位小高位小肠梗阻者梗阻者伴胆汁；伴胆汁；消化道出血者消化道出血者咖啡咖啡样或血性或血性(4)量：量：成人胃容量成人胃容量约为300ml，如呕吐物超，如呕吐物超过胃容量，胃容量，考考虑有无幽有无幽门梗阻、胃梗阻、胃瘫、活、活动性出血。性出血。3636.呕吐物的呕吐物的观察察(5)颜色：色：鲜红色色急性大出血急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相旧性出血或出血相对缓慢；慢；黄黄绿色色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：气味：普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；苦味；幽幽门梗阻梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻梗阻粪臭味；臭味；有机磷有机磷农药中毒中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃急性胃肠炎、食物中毒；炎、食物中毒；射状呕吐伴射状呕吐伴剧烈烈头痛痛颅内高内高压；呕吐伴眩呕吐伴眩晕及眼球震及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。3737.危重患者的病情记录3838.危重患者的病情记录危重病人危重病人护理理记录是是护士士对住院危重住院危重病人医病人医疗护理理过程的客程的客观记录，是第一，是第一时间内内记录临床床抢救病人情况和医救病人情况和医疗护理工作的理工作的重要重要记录和法律凭和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。3939.及时 护理理记录必必须及及时，不得拖延或提前，更不，不得拖延或提前，更不能漏能漏记、错记。应按照操作完成的按照操作完成的时间先后先后顺序序分分别记录每每项操作，而不操作，而不应有同一有同一时间内同内同时完完成多成多项操作的操作的记录。应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并注明，并注明抢救完成救完成时间和和补记时间。4040.准确记录的内容必的内容必须在在时间、内容及可靠程度上、内容及可靠程度上真真实、无、无误，尤其，尤其对患者的病情患者的病情应进行行详细、真、真实、客、客观的描述。的描述。护理理记录要客要客观的的记录护士士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能能夹杂护理人理人员的主的主观想象。想象。如：如：护理理记录描写病人行肝右叶切描写病人行肝右叶切术，术中中顺利，病情平利，病情平稳，于于13:00安全返回病房其中所描述的安全返回病房其中所描述的“术中中顺利，病情平利，病情平稳”就不是客就不是客观料，因病房料，因病房护士未参与手士未参与手术过程，未程，未见到到术中情况。中情况。对手手术后病人后病人护理理记录应主要描述手主要描述手术名称、名称、麻醉方式、回病房麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意和回到病房后病人生命体征及意识情况、情况、伤口引流情况、注意事口引流情况、注意事项等。等。4141.完整完整是指完整是指记录的每一件事情均的每一件事情均应有有原因、原因、过程和程和结果果，如病情，如病情变化，要反化，要反应出病情起因、出病情起因、时间、临床表床表现、诊断分析、具体断分析、具体处置及置及结果；工果；工作人作人员进行行查房、房、抢救、操作救、操作时要写具体的要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。有尾，有因有果。如：病人上如：病人上厕所所时发生猝死，描述：生猝死，描述：10:00病人在家属病人在家属搀扶扶下上下上厕所所过程中突然心跳、呼吸停止，程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班班护士接士接到到传呼后赶到病房，呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到到场抢救，同救，同时立即立即给病人吸氧、持病人吸氧、持续胸外心胸外心脏按按压等等4242.简要记录内容内容应重点突出、重点突出、简洁、流、流畅，使用医，使用医学学术语，避免，避免笼统、含糊不清或、含糊不清或过多修多修饰。如：血如：血压偏低、出血偏低、出血较多、多、调节多巴胺滴数等，多巴胺滴数等，应具体写出具体写出血血压数数值、出血量、静脉、出血量、静脉输液每分液每分钟的滴数及的滴数及药物物剂量和量和单位。位。4343.清晰 分分别使用使用红、蓝钢笔或笔或签字笔字笔书写，字迹写，字迹清楚，字体端正，保持干清楚，字体端正，保持干净整整洁，不得任意，不得任意涂改。涂改。4444.有经验的护士是最好的监护仪!4545.谢谢4646.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析4747.主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告等布广告等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求4848.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field4949.