(幻灯片)腹膜透析指南-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PUMCH,腹膜透析的适应症及透析充分性的临床实践指南,PUMCH,北京协和医院肾内科,徐红,1,患者的选择,置管,腹膜透析的充分性,出口和隧道感染,腹膜炎,2,腹膜透析的发展史,3,20世纪20年代,PD,已用于临床,20世纪60年代,Baxter,公司在美国生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋装透析液,20世纪80年代,CAPD,技术发展,Y,型连接管的应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月-1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%,2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月),腹膜透析的发展史,4,一次性用品，每次使用后,丢弃，每日4袋,一次性用品，每次换液时,更换，每日4个,每六个月更换一次,除非损坏，否则无需更换,1袋双联系统透析液,1个碘呋帽,2个蓝夹子,1条连接短管,5,腹膜透析适应症,急慢性肾功能衰竭,愿意腹透,不耐受血透(心脏病,血管病变,幼儿,),喜欢家中透析,非肾脏病领域:,心衰、重症胰腺炎、,肝昏迷、药物中毒等,6,绝对禁忌症很少,广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化,机械缺陷(外科无法修补疝,膈疝),缺乏合适助手,患者精神及生理异常无法透析,7,相对禁忌症,腹壁皮肤广泛感染,腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小,严重营养不良,严重高脂血症,肠道活动性炎症性疾病,身体体积限制,8,标准,Tenckhoff,直管,标准尾端卷曲管,腹膜透析通路,9,腹透置管术,手术方式,1）,外科切开法是目前使用最广泛的方法。,2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。,3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。,术后休整期,1）,尽可能在植管后二周开始透析,。,2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（1000,ml）,间歇性透析。,3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。,10,腹透置管术后,术后护理,1,）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。,2,）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，,每周换药一次,，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。,3,）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使用盐水等清洁剂。,术后洗澡使用专用贴膜,术后6月同常人,11,12,标准腹透液组成,糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%,钠，,mEq/L132,钾，,mEq/L0,氯，,mEq/L98,钙，,mEq/L2.5,3.5,镁，,mEq/L0.5,1.5,D,L-,乳酸40,袋容积 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0,L,PH 5.5,Modified from Golper TA,disease of the kidney,6th ed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805,13,钠,氯,乳酸,镁,钙,腹透液,132,98,40,0.25,1.25,PD4,(mmol/L),132,98,40,0.75,1.75,PD2,(mmol/L),Dianeal PD-2,和,PD-4,14,腹透方式,根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种,根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种,15,白天,白天,夜晚,夜晚,白天,白天,夜晚,夜晚,交换次数，,n,持续腹膜透析处方。,A：,持续不卧床腹膜透析(,CAPD)；,B：,持续循环腹膜透析,(,CCPD)。,16,17,18,CAPD,处方,目标:充分透析和足够超滤,初始处方:,4次(3*4-5,h,1*8-10h),1.5%,开始,CAPD,后2-3周开始进行透析充分性检测,19,腹 膜 透 析 的 充 分 性,评估和标准：,1,）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。,2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等,3）营养状况：血清白蛋白,35,g/L、SGA,正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等,4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱,5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44,mmol,2,/L,2,，iPTH150-300pg/ml,范围内。,6）,每周总的肌酐清除,(,Ccr),率和总的每周,Kt/V,测定，代表了小分子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。,20,腹 膜 透 析 的 充 分 性,检查频率推荐：,1,）透析开始后的,1,个月和以后的每,6,个月测定一次，包括总,Kt/V,、,Ccr,、,白蛋白、血球压积和血色素、,SGA,、,钙磷及,iPTH,等指标。,2,）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次残肾,Kt/V,和,Ccr,，,以便及时调整透析处方，直到残肾,Kt/V0.1,。,21,腹膜透析尿素清除指数(,KT/V),KT/V,是一个监测腹膜透析溶质清除的指数.,残余肾清除,KrT/V,腹膜清除,KpT/V,KT,为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式计算,22,尿肌酐(,mmol/L),血肌酐(,mmol/L),尿尿素氮(,mmol/L),血尿素氮(,mmol/L),尿量(,L/,天,),残肾,Ccr=,7,尿量(,L/,天,),7,腹透,Ccr=,透出液肌酐(,mmol/L),血肌酐(,mmol/L),透出量(,L/,天,),7,每周总,Ccr=（,残肾,Ccr+,腹透,Ccr）,标准化,Ccr(L/W1.73m,2,BSA)=,每周总,Ccr1.73,实际体表面积,腹膜透析肌酐清除率（,CCr）,23,24,腹膜透析充分性目标,透析充分性最小目标值在变化:,CANUSA,研究,ADEMEX,研究,EAPOS,研究,25,CANUSA,研究：,多中心，前瞻性，队列研究,观察2年存活率,680,个美国和加拿大的新透析病人,方法:,存活时间用几个理论,Kt/V,值和肌酐清除值来分析,所有患者均4*2,L,方案,方案无变化,26,JASN 7:198-207,1996,CANUSA,研究：肌酐清除值与病人存活率和,技术存活率的关系,27,JASN 7:198-207,1996,CANUSA,研究：,Kt/V,与病人存活率和,技术存活率的关系,28,CANUSA,研究的结论,:,Kt/V,及,CCR,决定死亡的相对危险度,(RR),：,每周,Kt/V,值每增加0.1单位,-RR,值下降6%,肌酐清除每增加5,L/1.73m,2,/wk -RR,值下降7%,由于透析处方无变化,重新分析结果显示,残余肾功能决定患者预后,而不是充分性,29,CANUSA,研究资料的再分析,Bargman J et al.J Am Soc Nephrol 12:2158-2162,2001,30,墨西哥腹膜透析充分性研究,ADEMEX STUDY,前瞻性随机对照研究,965名新老透析病人,试验假设:增加小分子清除可改善生存率,初级结果死亡率,31,ADEMEX,研究设计,965名受试者以,1:1,的比例随机分配到,:,当前腹透处方组,(,对照组,),调整腹透处方组(以达到腹膜清除为,60 L/wk/1.73m,2),最小随访时间为两年,大约,55%,的病人无尿,排除下列病人：,行,CAPD,治疗时处方不是每次2升每天4次交换,测定的腹膜清除,60L/week/1.73m,2,32,ADEMEX:,基线和治疗结果的小结,基线:治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指标，营养状态和残肾功能等方面一致,治疗:治疗组病人肌酐清除增加了,24%，,Kt/V,增加了31%,Creatinine Cl L/week/1.73 m,2,Weekly Urea Kt/V,P0.001,P 750,mL,65,营养不良,DM,超滤100/,ml,，,中性粒细胞,50%,；,）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。,感染发生率:15年间一直在下降,1/9患者月-1/24-30患者月,61,腹 膜 炎,预防,1）,强调无菌概念：净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。,2）加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。,3）定期评估腹膜炎发生率，每年至少一次，及时寻找及去除可能纠正的影响因素。,4）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生,62,63,腹膜炎感染途径,途径,致病菌,%,管腔内,表皮葡萄球菌,30-40,不动杆菌属,管周,表皮葡萄球菌与金葡菌,20-30,假单胞菌,酵母菌,肠道,Gram,阴性菌 25-30,厌氧菌,血源性 链球菌,;,结核菌,5-10,上行性,酵母菌,;,乳酸菌,2-5,64,腹 膜 炎,治疗,）在用药前先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，,提高培养的阳性率,。(改进血培养瓶留标本),）经验治疗：培养结果出来前及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。,）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。,65,腹 膜 炎,治疗,）用药途径：,（）腹腔,局部使用抗生素,有效。,（）如患者合并发热等全身症状，可同时通过静脉途径使用抗生素。,（）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗,-,袋。,66,腹 膜 炎,治疗,）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。,）多数感染在治疗后,72,小时内改善，如治疗,5-7,天仍无效，需考虑拔管。,长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。,）疗程：一般病原菌，,抗生素治疗二周,左右,;,金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周,。,）,某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，,需考虑腹透管壁有,生物膜,形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。,67,腹 膜 炎,拔管及处理：,1,）导管相关感染：,（1）,对复发性、难治性、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除导管。,（2）拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。,（3）拔管后一般需继续使用抗生素,5-7,天。,）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。,68,谢谢,69,经验性治疗,抗生素,残余尿量,100,ml/day,头孢唑啉或,先锋,4,1,g/,袋，每天一次,/,15,mg/kg,/袋，每天一次,20,mg/kg/,袋，每天一次,头孢他定,1,g/,袋，每天一次,20,mg/kg/,袋，每天一次,庆大霉素,妥布霉素,耐替霉素,0.6,mg/kg/,袋，每天一次,无推荐,丁胺卡那,2,mg/kg/,袋，每天一次,无推荐,0,hour,70,24-48 小时,培养结果为革兰氏阳性菌,肠球菌,金黄色葡萄球菌,其它革兰氏阳性菌,(,凝固酶阴性葡萄球菌,),停用 头孢菌素,改用,氨苄青霉素,125,mg/L,每袋，加用氨基糖甙类药物,停用头孢他定或氨苄青霉素继续使用头孢菌素加用,利福平600,mg/d p.o.,停用,头孢他定,或氨基糖甙类药物,继续使用头孢菌素,如氨苄青霉素耐药，改用,万古霉素,或克林霉素,，,如为,VRE，,考虑两者合用,如为,MRSA，,改用,万古霉素,或克林霉素,如为,MRSE,且临床无改善，改用,万古霉素,或克林霉素,疗程,14,days,疗程,21,days,疗程,14,days,96,*无改善,:,再培养,+,评估,小时 *同时出口处或隧道感染，考虑拔管,最终治疗方案的选择,-,通常根据药敏决定,71,24-48 小时,培养结果为革兰氏阴性菌,单一革兰氏阴性菌,绿脓杆菌,革兰氏阴性菌混合感染和/或厌氧菌,根据药敏调整抗生素,尿量 100,ml,头孢唑啉,尿量 100,ml,氨基糖甙类,继续使用头孢唑啉,，,加用:,尿量 100,ml,环丙沙星,500,mg BD,氧哌嗪青霉素,4,gr IV q12 hrs,氨曲南 负荷剂量 1,gr/L,维持剂量,250,mg/L IP,每袋,泰能、复达欣,继续使用,头孢唑啉,和头孢他定加用甲硝唑,500,mg q 8 hours PO,IV,或直肠给药,如临床症状无改善，考虑外科干预,疗程,14,days,疗程,21,days,疗程,21,days,72,24-48 小时,培养阴性,继续经验性治疗,如临床症状改善,如96小时时，临床症状仍无改善,停用头孢他定或氨基糖甙类药物,再行细胞计数，革兰氏染色及培养,继续使用头孢菌素,如培养阳性，根据药敏调整治疗方案,如果培养阴性，继续抗生素治疗，考虑是否为不常见致病菌和/或拔管,疗程 14,days,疗程,14,days,疗程,14,days,73,24-48 小时,培养结果为酵母菌或其它真菌,氟胞嘧啶负荷剂量 2,gr,维持剂量,1,gr,和氟康唑每天 200,mg PO/IP,如耐药考虑使用依曲康唑,4-7,days,如临床改善,疗程,4-6,周,如临床无改善,拔管,拔管后继续治疗,7,天,74,混合感染腹膜炎,9%的腹膜炎由一个以上的致病菌引起,革兰氏阳性菌,-,表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌,;-,污染 和/或导管相关性感染,-,死亡率,3%,革兰氏阴性菌,-,应注意有无肠道感染可能,-,厌氧菌，两种细菌或真菌,-,肠道穿孔或透壁渗出,-,剖腹探查术,腹腔内脓肿,75,