第八章原发性支气管肺癌ppt课件.ppt

第十二章原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic Carcinoma）P75 蚌医三附院呼吸内科蚌医三附院呼吸内科 朱林萍朱林萍13956833677,13956833677,2学时【掌握掌握】1.1.肺癌的临床特征肺癌的临床特征 2.2.诊断方法诊断方法-重点重点 3.3.肺癌的病理和分类肺癌的病理和分类(解剖学部位、组织病理解剖学部位、组织病理)。【熟悉熟悉】1 1肺癌的临床分期。肺癌的临床分期。-难点难点2 2影像学影像学及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌)3.3.鉴别诊断鉴别诊断 4 4.治疗治疗【了解了解】肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预防、预后。防、预后。定义原发性支气管肺癌 简称肺癌(lung cancer)(lung cancer)，是起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤流行病学为最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪来发病率、死亡率都明显增高20082008年，肺癌居癌症发病率、死因率第一位（WHOWHO）尽管目前肺癌的早期诊断和综合治疗有了较大进展，但其5 5年生存率仍低于1515大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗。过去3 30 0年来，死亡率增加了464.8464.8英国著名肿瘤学家R.PetoR.Peto预言：如不控烟、空气污染，20052005年我国年发病率将超过100100万，成为世界第一肺癌大国。城市高于农村，大城市高于中、小城市死亡率70年代90年代7.17/10万人15.9/10万人病因与发病机制1 1、吸烟 :最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组织病理类型？是公认的肺癌危险因素。（苯并芘、尼古丁、亚硝胺、钋）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高9-109-10倍，（被动吸烟者危险性增加2 2倍）吸烟量大、年限长、吸烟年龄早，发病率越高戒烟2-152-15年后，发病率相当于终生不吸烟者。病因与发病机制2 2、职业致癌因子 石棉肺癌、胸膜（腹膜）间皮瘤危险性3-303-30倍。石棉工人肺癌发生率高8 8倍（吸烟者）、9292倍（非吸烟者），潜伏期2020年云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-9823-98倍病因与发病机制3 3、空气污染室内小环境：烹调 女性腺癌有关室外大环境：PM2.5PM2.5含苯并芘2020支/日纸烟。4 4、电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线病因与发病机制5 5、饮食与营养 摄入维生素A A（抗氧化剂，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡萝卜素少，患肺癌的危险性增高。绿色、黄色蔬菜和水果。6 6、其他 有结核者患肺癌的危险性是正常人群1010倍 遗传因素 原癌基因-myc-myc、rasras、c-junc-jun等活化，抑癌基因-P53-P53、RbRb、CDKN2CDKN2、FHITFHIT失活.病理和分类 重点一、按解剖学部位分类（重点）中央型肺癌 生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、小细胞癌（SCLC)多见周围型肺癌 生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/41/4，以腺癌多见掌握掌握周围型肺癌中央型肺癌中央型肺癌：最适合宜的检查方法？周周围型肺癌：型肺癌：最常最常见的的组织类型？型？腺癌腺癌病理和分类 重点二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancerNSCLC)1.鳞状上皮细胞癌2.腺癌 3.大细胞癌4.其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等（二）小细胞肺癌（small cell lung cancer SCLC)掌握掌握1.1.鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥.电镜下：胞质内角蛋白中间丝，细胞间：桥粒及纤维束掌掌 握握角化珠癌巢鳞癌：中央型，管腔内生长，息肉状，阻塞性肺炎、肺不张、癌性空洞掌掌 握握2.腺癌 腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，胞质丰富、核大有核仁 .腺癌：周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期已转移掌掌 握握.掌掌 握握3.大细胞癌多角形，不规则形，细胞大，核大，胞质中等.手术切除机会大，肺门或肺边。.（.掌掌 握握（二）小细胞肺癌细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核仁不明显，类似淋巴细胞.0SCLC:中央型，诊断时多肺外转移起源于神经外胚层的起源于神经外胚层的K K细胞或嗜银细胞，细胞或嗜银细胞，位于支气位于支气管上皮细胞及腺体细胞之间，宝塔形，管上皮细胞及腺体细胞之间，宝塔形，早期淋巴及早期淋巴及血行转移，分泌肽类物质，引起类癌综合症血行转移，分泌肽类物质，引起类癌综合症临床分期肺癌TNM分期T：原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移熟悉熟悉T分期分期分期分期分期直径直径直径直径胸膜胸膜胸膜胸膜支气管支气管支气管支气管肺不张肺不张肺不张肺不张/肺炎肺炎肺炎肺炎隆突隆突隆突隆突肺内结节肺内结节肺内结节肺内结节其他其他其他其他TXTX痰痰痰痰支气管支气管支气管支气管癌细胞癌细胞癌细胞癌细胞T0T0TisTis原位癌原位癌原位癌原位癌T1aT1a2cm2cm内内内内支气管支气管支气管支气管/气管壁气管壁气管壁气管壁未累及肺未累及肺未累及肺未累及肺叶叶叶叶T1bT1b2cm2cm 3cm3cmT2aT2a3-5cm3-5cm脏层脏层脏层脏层主支气管主支气管主支气管主支气管肺叶肺叶肺叶肺叶 2cm2cmT2bT2b5-7cm5-7cmT3T37cm7cm壁层壁层壁层壁层全肺全肺全肺全肺2cm2cm同一肺叶同一肺叶同一肺叶同一肺叶心包心包心包心包.隔隔隔隔肌肌肌肌.膈胸膈胸膈胸膈胸膜膜膜膜/N/NT4T4心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧其他肺叶心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧其他肺叶心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧其他肺叶心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧其他肺叶熟悉熟悉N分期N定义定义N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和（或）肺转移至同侧支气管周围和（或）肺门淋巴结及肺内淋巴结（包括直接门淋巴结及肺内淋巴结（包括直接累及）累及）N2转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结巴结N3转移至对侧纵膈、对侧肺门、同侧转移至对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌及锁骨上淋巴结或对侧斜角肌及锁骨上淋巴结熟悉熟悉M分期 定义定义 亚组亚组M0无远处转移无远处转移M1a对侧肺叶内结节对侧肺叶内结节.伴有胸膜不连续结节或恶性胸腔积伴有胸膜不连续结节或恶性胸腔积液液/心包积液心包积液M1b远处转移远处转移 熟悉熟悉TNM分期得到一个总分期T/N亚组亚组N0N1N2N3T1T1aaaabT1baaabT2T2abaabT2bababT3T37baabT4aabbM1T1-4熟悉熟悉临床表现1.原发肿瘤引起症状和体征咳嗽 最常见，早期症状，抗炎无效 早期刺激性顽固性、阵发性 肿瘤增大，堵塞管腔阻塞性持续高音 调，带金属音 咯血咯血 占占占占50-60%50-60%，持续性或间，持续性或间，持续性或间，持续性或间n n 断性痰中带血，大咯断性痰中带血，大咯断性痰中带血，大咯断性痰中带血，大咯血少血少血少血少n n 以以以以中央型中央型中央型中央型多见多见多见多见掌掌 握握临床表现喘鸣 气短 肿瘤 支气管狭窄 喘鸣 部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降 消瘦或恶病质发热 可因肿瘤坏死、继发性肺炎等掌掌 握握2 2.肺外胸内扩展引起的症状和体征胸痛 直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛胸水 10%，肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易发生胸膜转移声音嘶哑 喉返神经受压迫或侵犯时（左侧）临床表现掌掌 握握.上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张临床表现Horner综合征 位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗掌掌 握握临床表现3、胸外转移引起的症状和体征脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝骨疼痛及压痛肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结锁骨上淋巴结肿大（最常见的部位）掌掌 握握临床表现4、癌作用于其他系统引起的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合症n n肥大性肺性骨关肥大性肺性骨关肥大性肺性骨关肥大性肺性骨关节节病病病病杵杵杵杵状状状状指指指指：生生生生长长长长快快快快、指指指指端端端端 疼疼疼疼痛、甲床周围围绕红晕痛、甲床周围围绕红晕痛、甲床周围围绕红晕痛、甲床周围围绕红晕肥肥肥肥大大大大性性性性骨骨骨骨关关关关节节节节病病病病：长长长长骨骨骨骨端端端端痛、骨膜增生、关节肿胀痛、骨膜增生、关节肿胀痛、骨膜增生、关节肿胀痛、骨膜增生、关节肿胀掌掌 握握临床表现男男性性乳乳房房发育育：促性腺激素分泌，多见大细胞癌Cushing综合症：合症：分泌促肾上腺皮质激素样物掌掌 握握临床表现抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌：顽固性稀释性低钠血症神神经肌肉肌肉综合征：合征：小脑皮质变性、重症肌无力高高钙血血症症：骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋白，多见鳞癌类癌癌综合合征征：皮肤潮红、水肿、腹泻、心动过速、喘息其他：其他：黑色棘皮症掌掌 握握实验室及其他检查 1 1、影像学检查1 1 中央型肺癌（1 1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶 （2 2）单侧性肺门肿块（3 3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S S”型的典型的征象（4 4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿熟悉熟悉常用 胸片、胸CT。磁共振少用.熟悉熟悉阻塞性肺不张阻塞性肺炎熟悉熟悉熟悉熟悉局限性肺气肿实验室及其他检查 2 2 周围型肺癌 早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡 中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺熟悉熟悉熟悉熟悉胸膜凹陷征 毛刺征 分叶状熟悉熟悉肺上沟瘤熟悉熟悉癌性空洞:厚壁空洞，内壁凹凸不平厚壁空洞，内壁凹凸不平熟悉熟悉实验室及其他检查 3 3 细支气管肺泡癌 结节型：与周围型肺癌相似 弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶，边缘清楚，密度较高熟悉熟悉肺泡癌（弥漫型）熟悉熟悉肺泡癌（肺泡癌（结节型）型）熟悉熟悉肺癌胸膜肺癌胸膜转移（移（胸腔胸腔积液液-腺癌腺癌）熟悉熟悉肺癌心包转移（心包积液）熟悉熟悉熟悉熟悉实验室及其他检查 2 2、痰脱落细胞检查简单有效的早期诊断方法非小细胞肺癌的阳性率可达70-80%70-80%深部咳出的新鲜痰连续送检3-43-4次为宜熟悉熟悉3、纤支镜检查 中央型最适合熟悉熟悉活检刷检灌洗熟悉熟悉实验室及其他检查 4 4、其他针吸细胞学检查 胸水癌细胞检查：结核性与癌性胸腔积液的鉴别纵膈镜、胸腔镜等熟悉熟悉浅表淋巴结针吸经皮针吸(CT/B超）经支气管镜针吸实验室及其他检查 肿瘤标志物CEACEA:癌胚抗原（腺）NSENSE：神经元特异性烯醇化酶（小细胞）Cyfra21-1Cyfra21-1：细胞角蛋白1919的可溶性片段（鳞）熟悉熟悉肺癌的治疗效果取决于其早期诊断，一般依靠详细的病史询问、体检和有关辅助检查，进行综合判断，约80809090可确诊肺癌早期诊断包括两方面重要因素 1 1、是患者有肺癌的防治知识，能及时检查 2 2、是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊诊断要点 掌握掌握诊断要点 特别4040岁，长期重度吸烟（400400年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行有关排癌检查：1 1、刺激性咳嗽持续2-32-3周，无明显诱因的，治疗无效者2 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3 3、持续或反复痰中带血2 2周无其他原因可解释者4 4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎掌握掌握诊断要点 5 5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者6 6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）7 7、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性8 8、X X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9 9、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅助检查掌握掌握鉴别诊断 1.1.肺TB:TBTB:TB球与肺癌周围型，肺门淋巴结结核与中央型鉴别,粟粒性肺结核与细支气管炎肺泡癌鉴别。熟悉熟悉2.2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。3.3.肺炎：主要与阻塞性肺炎相鉴别。4.4.结核性胸膜炎：与癌性胸水鉴别主要依靠胸水的组织病理学检查。治疗要点 1 1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）局限性病变局限性病变手术：、期根治性放疗：IIIIII期、拒绝手术的、期根治性综合治疗：对伴有HornerHorner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗：IIIIIIa a期,N2,N2期手术+术后放化疗；新辅助化疗+手术；新辅助放化疗+手术熟悉熟悉治疗要点 播散性病变化疗：ZPS评分2分，且主要器官能耐受。铂+三代化疗药。放疗：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔静脉阻塞综合症；颅脑、脊髓压迫、臂丛受累。2-4W/1疗程 30-40Gy熟悉熟悉治疗要点 靶向治疗：表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI)吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；抗血管内皮生长因子单克隆抗体（rhuMAb-VEGF)：贝伐单抗；微管相关类蛋白4/间变淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制剂：克唑替尼。转移灶的治疗：放疗、激光、药物。熟悉熟悉治疗要点 2 2、小细胞肺癌化疗为主：EPEP方案放疗：颅脑转移综合治疗：局限期：EPEP方案、同步放疗广泛期：不提倡初始胸部放疗。不推荐手术治疗。熟悉熟悉治疗要点3 3、生物反应调节剂（BRM)BRM)干扰素，转移因子、集落刺激因子、左旋咪唑4 4、中医药治疗熟悉熟悉预后取决于早取决于早发现、早、早诊断、早治断、早治疗。一般。一般认为鳞癌癌预后后较好，腺癌次之，小好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。胞未分化癌最差。病例分析：男性，7575岁。因咳嗽咳痰5 5月，痰中带血伴胸痛2 2月余，于20022002年7 7月6 6日入院。患者于5 5个月前不明原因出现刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不发热，未予重视。2 2月前受凉后咳嗽加剧，痰微黄，带血丝，伴畏寒发热，体温未测，并出现左胸部持续性疼痛。去院就诊，胸部X X线及CTCT检查发现左肺门块影，收住院。住院期间，常痰中带血，经抗菌止血（药名不详）治疗，症状未见明显好转；1 1月后复查胸片及CTCT，发现左肺门块影增大，拟诊肺癌。发病来逐渐消瘦，无午后潮热、盗汗，无慢性咳嗽，无胸痛、心悸，无声音嘶哑。吸烟5050年，每天半包余。体检：T37.2T37.2，消瘦，中度贫血貌，无紫绀，两锁骨上及颈部淋巴结未及。气管无移位，颈静脉无怒张。左上胸呼吸动度及语颤减弱，叩诊较浊，呼吸音减低，无啰音及管状呼吸音。心(-)(-)；肝脾未及；无杵状指。神经系统(-)(-)。血象正常，PPDPPD试验阴性。X X线胸片：两肺纹理增粗增多，左肺门旁可见一约2.82.84.5cm4.5cm的分叶状圆形密度增高阴影，边缘有毛刺；纤支镜见左主支气管（隆突下1.5cm1.5cm处）有一0.3-0.4cm0.3-0.4cm的息肉状赘生物，表面出血。活组织病理为低分化鳞癌 初步诊断：原发性支气管肺癌肺癌化疗（1）适应证。KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。实体瘤疗效评价标准1.1.完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解（CR)CR)肿瘤完全消失超过肿瘤完全消失超过肿瘤完全消失超过肿瘤完全消失超过1 1月月月月2.2.部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解（PR)PR)肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达缩小达缩小达缩小达50%50%，其他病变无增大，持续，其他病变无增大，持续，其他病变无增大，持续，其他病变无增大，持续超过超过超过超过1 1个月。个月。个月。个月。3.3.病变稳定病变稳定病变稳定病变稳定（SD)SD)病变两经乘积缩小不超过病变两经乘积缩小不超过病变两经乘积缩小不超过病变两经乘积缩小不超过50%50%，增大，增大，增大，增大不超过不超过不超过不超过25%25%，持续超过，持续超过，持续超过，持续超过1 1个月。个月。个月。个月。4.4.病变进展病变进展病变进展病变进展（PD)PD)病变两经乘积增大超过病变两经乘积增大超过病变两经乘积增大超过病变两经乘积增大超过25%25%表表1 Karnofsky1 Karnofsky评分分(KPS(KPS评分）分）1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡表表2 Zubrod-ECOG-WHO2 Zubrod-ECOG-WHO（ZPSZPS评分）分）012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡参考文献 内科学（第八版）临床胸部肿瘤学 现代肺癌诊断与治疗 现代呼吸病学资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看