自理能力评估表在临床护理中的应用.ppt

自理能力评估表自理能力评估表 在临床护理中的应用在临床护理中的应用 主要内容主要内容n n护理分级标准解读护理分级标准解读n n自理能力评估自理能力评估n nBarther指数评定量表指数评定量表n n临床应用临床应用护理分级标准的关键点护理分级标准的关键点1、分级依据：、分级依据：自理能力分级自理能力分级 2、工具：用测量日常生活活动能力、工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的）的Barther指数得分，确定自理指数得分，确定自理能力等级能力等级3、将、将病情病情和和自理能力自理能力共同作为判断病人共同作为判断病人护理级别的依据护理级别的依据护理分级标准内容护理分级标准内容1、范围范围本标准规定了医院住院患者护理分本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求级的方法、依据和实施要求 本标准适用于各级综合医院。其它本标准适用于各级综合医院。其它类别医疗机构可参考执行类别医疗机构可参考执行护理分级标准内容护理分级标准内容2、术语和定义、术语和定义2.1 护理分级：患者在住院期间，医护护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情人员根据患者病情和（或）和（或）自理能力自理能力进行评定而确定的护理级别。进行评定而确定的护理级别。2.2自理能力：自理能力：在生活中个体在生活中个体照料自己照料自己的行为能力。的行为能力。2.3日常生活能力（日常生活能力（ADL）人们为了维持生存及适应人们为了维持生存及适应生存环境生存环境而而每天反复进行的、最基本的、具有共每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。性的活动。护理分级标准内容护理分级标准内容护理分级标准内容护理分级标准内容2.4 Barther指数指数 对患者日常生活活动的功能状态进行对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在行为的测量，总分范围在0-100.护理分级标准内容护理分级标准内容3、护理分级、护理分级3.1 护理级别护理级别 依据患者依据患者病情病情和和自理能力自理能力分：特级护分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理理、一级护理、二级护理和三级护理护理分级标准内容护理分级标准内容3.2 分级方法分级方法3.2.1 患者患者入院入院后应根据患者病情严重程度确后应根据患者病情严重程度确定病情等级定病情等级3.2.2 根据患者根据患者Barther指数总分，确定自理能指数总分，确定自理能力等级力等级 护理分级标准内容护理分级标准内容3.2 分级方法分级方法3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级。定患者护理分级。3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化能力的变化动态调整动态调整患者护理分级。患者护理分级。护理分级标准内容护理分级标准内容3.3分级依据分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为符合以下情况之一，可确定为特级护理特级护理：a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护室患维持生命，实施抢救性治疗的重症监护室患者；者；b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；监护、抢救的患者；c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。伤的患者。护理分级标准内容护理分级标准内容3.3分级依据分级依据3.3.2符合以下情况者，可确定为符合以下情况者，可确定为一级护理一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者病情不稳定或随时可能发生变化的患者 c)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者手术后或治疗期间需要严格卧床的患者d)自理能力自理能力重度依赖重度依赖的患者的患者护理分级标准内容护理分级标准内容3.3分级依据分级依据3.3.3符合以下情况之一者，可确定为符合以下情况之一者，可确定为二级护理二级护理：a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力且自理能力轻度依赖轻度依赖的患者；的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖轻度依赖的患者；的患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依中度依赖赖的患者。的患者。护理分级标准内容护理分级标准内容3.3分级依据分级依据3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖轻度依赖或或无需依赖无需依赖的患者，可确定为的患者，可确定为三级护理三级护理。护理分级标准内容护理分级标准内容4、自理能力分级自理能力分级4.1 分级依据：分级依据：Barther指数评定量表对日指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据常生活活动进行评定，根据Barther指数指数总分，确定自理能力等级。总分，确定自理能力等级。护理分级标准内容护理分级标准内容4、自理能力分级自理能力分级4.2 分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。加即为总分。4.3 根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。Barther指数评定量表指数评定量表序号序号 项目项目 完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖 1 进食进食 10 5 0 -2 洗澡洗澡 5 0 -3 修饰修饰 5 0 -4 穿衣穿衣 10 5 0 -5控制大便控制大便 10 5 0 -6控制小便控制小便 10 5 0 -7 如厕如厕 10 5 0 -8床椅转移床椅转移 15 10 5 0 9平地行走平地行走 15 10 5 010上下楼梯上下楼梯 10 5 0 -Barther指数总分指数总分-分分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”Barther指数评定细则指数评定细则1 1、进食进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物，对碗（碟）的把持、咀嚼、吞勺子或叉子取食物，对碗（碟）的把持、咀嚼、吞勺子或叉子取食物，对碗（碟）的把持、咀嚼、吞勺子或叉子取食物，对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。咽等过程。咽等过程。咽等过程。1010分：可独立进食。（不包括取饭、做饭）分：可独立进食。（不包括取饭、做饭）分：可独立进食。（不包括取饭、做饭）分：可独立进食。（不包括取饭、做饭）5 5分：需部分帮助。（某一步骤需要帮助，如盛饭、分：需部分帮助。（某一步骤需要帮助，如盛饭、分：需部分帮助。（某一步骤需要帮助，如盛饭、分：需部分帮助。（某一步骤需要帮助，如盛饭、夹菜）夹菜）夹菜）夹菜）0 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置 胃管。胃管。胃管。胃管。Barther指数评定细则指数评定细则2、洗澡。（不包括准备过程）、洗澡。（不包括准备过程）5分：准备好洗澡水后，可自己独立完分：准备好洗澡水后，可自己独立完 成洗澡过程。成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。分：在洗澡过程中需他人帮助。Barther指数评定细则指数评定细则3、修饰、修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。分：需他人帮助。Barther指数评定细则指数评定细则 4、穿衣、穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。分：可独立完成。5分：需部分帮助。（能自己穿脱，但分：需部分帮助。（能自己穿脱，但 需他人帮助系扣子，系鞋带等）需他人帮助系扣子，系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。Barther指数评定细则指数评定细则5、控制大便、控制大便 10分：可控制大便。分：可控制大便。5分：偶尔失控分：偶尔失控。（每周（每周1次）次）0分：完全失控或昏迷。分：完全失控或昏迷。Barther指数评定细则指数评定细则6、控制小便、控制小便 10分：可控制小便。分：可控制小便。5分：偶尔失控。分：偶尔失控。（每天（每天 1次次,每周每周1次）次）0分：完全失控或昏迷，或留置导尿管。分：完全失控或昏迷，或留置导尿管。Barther指数评定细则指数评定细则7、如厕、如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。分：可独立完成。5分：需部分帮助。（需他人搀扶、分：需部分帮助。（需他人搀扶、帮助整理衣裤，帮忙冲水等）帮助整理衣裤，帮忙冲水等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。Barther指数评定细则指数评定细则8、床椅转移、床椅转移（从椅子到床上，从床上到椅子（从椅子到床上，从床上到椅子上）上）15分：可独立完成。分：可独立完成。10分：需部分帮助。分：需部分帮助。（只需（只需1人帮助搀扶，人帮助搀扶，或使用拐杖）或使用拐杖）5分：需极大帮助。分：需极大帮助。（需（需 2人以上帮助，较人以上帮助，较 大程度上依赖他人，能坐）大程度上依赖他人，能坐）0分：完全依赖他人。分：完全依赖他人。（不能坐）（不能坐）Barther指数评定细则指数评定细则9、平地行走。（行走、平地行走。（行走45m，病房周围，不包，病房周围，不包 括走远路）括走远路）15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45m。10分：需部分帮助。（需分：需部分帮助。（需1人搀扶或使用拐人搀扶或使用拐 杖、助行器等）杖、助行器等）5分：需极大帮助。（需分：需极大帮助。（需2人搀扶，或人搀扶，或 坐在轮椅上自行在平地上移动）。坐在轮椅上自行在平地上移动）。0分：完全依赖他人。（不能动）分：完全依赖他人。（不能动）Barther指数评定细则指数评定细则10、上下楼梯。（上下一段楼梯）、上下楼梯。（上下一段楼梯）10分：可独立上下楼梯。分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。分：需部分帮助。（需他人或语言指（需他人或语言指 导，手杖帮助）导，手杖帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。（不能动）（不能动）Barther指数评定量表指数评定量表序号序号 项目项目 完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖 1 进食进食 10 5 0 -2 洗澡洗澡 5 0 -3 修饰修饰 5 0 -4 穿衣穿衣 10 5 0 -5控制大便控制大便 10 5 0 -6控制小便控制小便 10 5 0 -7 如厕如厕 10 5 0 -8床椅转移床椅转移 15 10 5 0 9平地行走平地行走 15 10 5 010上下楼梯上下楼梯 10 5 0 -Barther指数总分指数总分-分分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”评定结果：自理能力分级评定结果：自理能力分级自理能力等级自理能力等级 等级划分标准等级划分标准 需要照护程度需要照护程度 重度依赖重度依赖 总分总分20分分全部需要他人照顾全部需要他人照顾 中度依赖中度依赖 总分总分20-40分分大部分需要他人照顾大部分需要他人照顾 轻度依赖轻度依赖 总分总分40-60分分少部分需要他人照顾少部分需要他人照顾 无需依赖无需依赖 总分总分60分分无需要他人照顾无需要他人照顾临床应用临床应用n n护理文书护理文书n n护嘱护嘱n n评估流程评估流程n n服务标准服务标准 参考各科参考各科“住院患者分级护理服务标准住院患者分级护理服务标准”护理文书如何体现护理文书如何体现1、特殊情况记录：、特殊情况记录：巴氏指数评分巴氏指数评分_分，予实施相应护分，予实施相应护理，详见基础护理执行单。理，详见基础护理执行单。2、基础护理执行单：（责任护士开护嘱，、基础护理执行单：（责任护士开护嘱，动态调整护理措施）动态调整护理措施）重度依赖：一级护理重度依赖：一级护理(总分总分 20分分)n n基础护理执行单：基础护理执行单：床上浴床上浴qd,口腔护理口腔护理bid/tid,会阴护理会阴护理bid,床上洗头床上洗头qw,晨间护理晨间护理qd,晚间护理晚间护理qn,协助翻身协助翻身/拍背拍背/有效咳嗽有效咳嗽q2h,修剪修剪指甲指甲/胡须胡须qw，鼻饲或协助非禁食患者，鼻饲或协助非禁食患者进食进食/水，等等水，等等n n实施专科护理：防误吸，防足下垂，各实施专科护理：防误吸，防足下垂，各种管道护理，等等种管道护理，等等中度依赖：二级护理中度依赖：二级护理(总分总分20-60分分)n n基础护理执行单：基础护理执行单：协助沐浴协助沐浴qd,协助漱口协助漱口bid,会阴护理会阴护理bid,床上洗头床上洗头prn,晨间护理晨间护理qd,晚间护理晚间护理qn,协助翻身协助翻身/拍背拍背/有效咳嗽有效咳嗽prn,修剪指甲修剪指甲/胡须胡须qw，协助非禁食患者进食，协助非禁食患者进食/水水,等等等等n n实施专科护理：安全进食指导，功能锻实施专科护理：安全进食指导，功能锻炼，指导日常生活照顾等等。炼，指导日常生活照顾等等。轻度依赖：三级护理（总分轻度依赖：三级护理（总分60分分）n n提供护理相关的健康指导；提供护理相关的健康指导；n n实施专科护理：指导并督促患者进行实施专科护理：指导并督促患者进行康复功能锻炼等等康复功能锻炼等等实施要求实施要求1、护士应根据患者的护理分级和医师共、护士应根据患者的护理分级和医师共同制订诊疗计划，为患者提供护理服务。同制订诊疗计划，为患者提供护理服务。2、应根据患者护理分级安排具备相应能、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。力的护士。3、护理人员应及时做好对患者的自理能、护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及病情变化时的动态评估，主动力评估及病情变化时的动态评估，主动与医生做好沟通。与医生做好沟通。实施要求实施要求4、避免机械的使用评估表：、避免机械的使用评估表：部分患者不需要逐项进行评估，可直部分患者不需要逐项进行评估，可直接进行分级。接进行分级。例：对抢救、病危重或病情不稳、大手术例：对抢救、病危重或病情不稳、大手术 后后1-3日内日内 一级一级/特级特级 年轻、择期手术或术后恢复即将出院、年轻、择期手术或术后恢复即将出院、正常孕妇正常孕妇 三级三级 实施要求实施要求 5、必须结合患者病情和、必须结合患者病情和/或自理能力综合或自理能力综合考虑，进行考虑，进行动态调整动态调整，体现动态变化。，体现动态变化。无时间、频率的限定，贯穿于住院期无时间、频率的限定，贯穿于住院期间：入院、病情变化、手术后、出院前。间：入院、病情变化、手术后、出院前。病情和病情和/或自理能力的任意一项变化，或自理能力的任意一项变化，均需重新评估，及时调整。均需重新评估，及时调整。评估流程评估流程参照参照临床护理技术规范临床护理技术规范（基础篇）第二（基础篇）第二版版 第十一节第十一节 自理能力与日常生活活动能力评估自理能力与日常生活活动能力评估 （P81页）页）