颅脑损伤中医临床路径2011[1].10.20.doc

头部内伤(颅脑损伤)恢复期中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为颅脑损伤的恢复期患者。
一、颅脑损伤恢复期中医临床路径标准住院流程
(一) 适用对象
中医诊断：第一诊断为头部内伤(TCD编码：BGU010)。
西医诊断：第一诊断为颅脑损伤(ICD-10编码：S06.910)。
(二) 诊断依据
1．疾病诊断
(1)中医诊断标准：头部内伤诊疗规范中的中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。
(2) 西医诊断及分期标准：参照《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年)。
2．证候诊断
中医分型参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.1-94)。
头部内伤恢复期临床常见证候：
①瘀阻脑络
②痰浊上蒙
③肝阳上扰
④心脾两虚
⑤肾精不足
(三) 治疗方案的选择
参照“国家临床重点专科中医项目颅脑损伤恢复期诊疗方案” 参照《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年)。
1．诊断明确，第一诊断为头部内伤。
2．患者适合并接受中医康复治疗。
(四) 标准住院日为≤28天。
(五) 进入路径标准
1．第一诊断必须符合头部内伤(TCD编码：BGU010)和颅脑损伤(ICD-10编码：S06.910)的患者。
2．疾病分期属于恢复期。
3．患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4．有以下情况者不能进入临床路径：重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等。
(六) 中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七) 入院检查项目：
1．必需的检查项目
(1) 血常规
(2) 尿常规
(3) 便常规+潜血
(4) 肝肾功能 、血脂、电解质、凝血、血糖
(5) 心电图
(6) 影像学检查：胸部正侧位片或CT、头颅影像学CT或MRI
(7) 康复评定项目，根据功能障碍，分别选取不同的评定(运动功能评定、
日常生活活动能力评定、吞咽功能评定、语言-言语功能评定、疼痛评定、认知功能评定)。
(八) 治疗方案
1．康复治疗
(1) 针刺治疗：头针疗法、体针疗法、耳压疗法、梅花针叩刺。
(2) 灸法。
(3) 推拿治疗。
(4) 功能训练：意识障碍训练、认知障碍训练、感知障碍训练、行为障碍康复训练、言语功能障碍训练、肢体功能障碍训练、日常生活能力训练。
（5）音乐疗法。
（6）高压氧治疗。
(7) 其他疗法：鼻吸药氧疗法、中药外洗、物理因子治疗等。
2．辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1) 瘀阻脑络：祛瘀生新，通窍活络
(2) 痰浊上蒙：健脾燥湿，化痰降逆
(3) 肝阳上扰：镇肝熄风，滋阴潜阳
(4) 心脾两虚：健脾养心，调畅气机
(5) 肾精不足：补益肾精，充养脑髓
3．静脉滴注中药注射液
4．内科基础治疗
5．护理：进行基础护理及专科护理
(九) 完成路径标准
1．病情好转，意识、认知、言语、肢体功能等主要症状改善。
2．日常生活能力(穿衣、进食、转移、行走等)改善。
3．没有需要住院治疗的并发症。
(十) 有无变异及原因分析。
1．康复治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。
2．若出现辅助检查异常，需要明确异常原因，可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
3．既往合并其他系统疾病，治疗期间疾病发作或加重，需要治疗，导致住院时间延长、费用增加。
4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。

颅脑损伤恢复期中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为：中医：头部内伤(TCD：BGU010)
西医：颅脑损伤(ICD-10：S06.910)
疾病分期为恢复期
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:
进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日
标准治疗时间：≤28天 实际治疗时间： 天

日期
年 月 日
(住院第1-3天)
年 月 日至 月 日
(住院第4-26天)
年 月 日
(住院27-28天)
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□采集中医四诊信息
□康复评定
□拟定康复目标及康复计划
□完成病历书写和病程记录
□防治并发症
□二级医师查房
□交待病情和治疗注意事项
□实施康复方案
□三级医师查房
□根据康复治疗进展，调整康复目标及方案
□定期复查辅助检查
□并发症处理
□辨证论治
□出院康复疗效评定
□完成出院记录
□交代出院注意事项
□出院带药
□制定家庭康复计划，家居环境的评估和改造建议

重点医嘱
长期医嘱
□康复科常规护理
□分级护理
□膳食选择
□康复治疗
□针刺疗法
□头皮针
□体针
□耳压疗法
□梅花针叩刺
□艾灸
□推拿疗法
□功能训练
□意识障碍训练
□认知障碍训练
□感知障碍训练
□言语功能障碍训练
□肢体功能障碍训练
□日常生活能力训练
□高压氧治疗
□其他疗法
□辨证选择口服中药、中成药
□静脉滴注中药注射液
□内科基础治疗
长期医嘱
□康复科常规护理
□分级护理
□膳食选择
□康复治疗
□针刺疗法
□头皮针
□体针
□耳压疗法
□梅花针叩刺
□艾灸
□推拿疗法
□功能训练
□意识障碍训练
□认知障碍训练
□感知障碍训练
□言语功能障碍训练
□肢体功能障碍训练
□日常生活能力训练
□高压氧治疗
□其他疗法
□辨证选择口服中药、中成药
□静脉滴注中药注射液
□内科基础治疗
临时医嘱
□出院疗效评定
□出院带药

临时医嘱
□康复评定
□血、尿、便常规+潜血
□肝肾功能、血脂、电解质、血糖
□凝血指标
□心电图
□胸部正侧位片或胸部CT
□颅脑CT或MRI
□脑电图、全身骨密度测定、颈部血管彩超、心脏彩超、双下肢血管彩超、全腹B超等(必要时)
临时医嘱
□ 复查辅助检查
□ 对症处理
□ 必要时会诊

主要护理工作
□入院介绍、护理评估
□安全宣教(包括防跌倒/坠床/烫伤)
□良肢位摆放及指导
□病情监测
□辨证施护
□疾病、药物宣教
□各项检查、检查前注意事项指导
□执行各项检查、检验
□饮食、日常生活指导
□康复护理及宣教
□辨证施护
□病情监测
□各种并发症预防(包括压疮、肺部感染、尿路感染、静脉栓塞等)
□疾病、药物宣教
□完成住院病人满意度调查
□指导办理出院手续、结账等事项
□指导出院带药的作用、用法
□家庭康复宣教
□饮食、日常生活护理
□出院随访宣教
病情变异记录
□无 □有，具体原因：
1.
2.
□无 □有，具体原因：
1.
2.
□无 □有，具体原因：
1.
2.
责任护士签名

医师签名

治疗师签名