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1第二节第二节医疗护理文件的记录方法医疗护理文件的记录方法2 2第一节第一节医疗护理文件的重要意义医疗护理文件的重要意义3 3 1 1请请点点击击按按钮钮进进入入复习题复习题重点重点2本章重点难点 本章重点本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。本章难点本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展知识面，利用过自学拓展知识面，利用学习指导学习指导检验所学知识的掌检验所学知识的掌握情况。握情况。3 医疗护理文件又称医疗护理文件又称“病历病历”或或“病案病案”。记录记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的疾病的诊断和治疗有重要的价值诊断和治疗有重要的价值 其中有一部分内容由护士负责书写，它是其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力档案资料的重要组成部分，且具有法律效力内容：门诊病历、住院病历内容：门诊病历、住院病历第一节 医疗护理文件的重要意义4 一、重要意义一、重要意义1.是诊断、治疗、护理的重要依据是诊断、治疗、护理的重要依据 2.2.提供病人的信息资料提供病人的信息资料 3.3.提供医疗教学与科研的重要资料提供医疗教学与科研的重要资料4.4.提供法律依据提供法律依据 5.5.提医疗质量、技术水平评价依据提医疗质量、技术水平评价依据6.6.提供防病治病和流行病学的依据提供防病治病和流行病学的依据-是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一量医院科学管理水平高低的标志之一 医疗护理文件的重要意义医疗护理文件的重要意义5认真、具体、准确、及时、真实、完整、全面认真、具体、准确、及时、真实、完整、全面运用医学术语，措词简单、清楚、扼要运用医学术语，措词简单、清楚、扼要用蓝钢笔书写逐项填写，字体公整，表格整洁用蓝钢笔书写逐项填写，字体公整，表格整洁不可任意涂改，涂改处要盖章或签全名，以示负责不可任意涂改，涂改处要盖章或签全名，以示负责署名处签全名，签名者要为自己书写的文件负责署名处签全名，签名者要为自己书写的文件负责 -病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误 -记录者必须是执行者，内容为客观事实记录者必须是执行者，内容为客观事实 -记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间 -有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名 医疗护理文件的重要意义二、表格书写的原则二、表格书写的原则6第二节第二节 医疗护理文件的记录医疗护理文件的记录一、体温单一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅（表（表21-1）。）。（一）体温单的内容（一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。7 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 1 1眉栏眉栏（1 1）用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。）用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。（2 2）“入院日期入院日期”栏：用蓝钢笔填写，每页第栏：用蓝钢笔填写，每页第1 1天填写年、月、日，中间用短天填写年、月、日，中间用短线隔开如线隔开如“2004200401011313”，其余，其余6 6天只填日。如在天只填日。如在6 6天中遇有新的月份或天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。（3 3）“住院日数住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。（4 4）“术后日数术后日数”栏：用红钢笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为栏：用红钢笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第1414日止；如在日止；如在1414天内再次手天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写-0-0，连续填写至，连续填写至1414天为止。天为止。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写8 2 240404242之间之间（1 1）填写内容：）填写内容：用红钢笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转用红钢笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。科、出院和死亡的时间。（2 2）填写方法：）填写方法：纵行填写，如纵行填写，如“手术手术九时十分九时十分”（表（表21-121-1），其中），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院八时十分入院”则填写在则填写在“1010”栏内，下午栏内，下午“十三时二十分十三时二十分”手术，则填写在手术，则填写在“1414”栏内。栏内。（3 3）手术不写具体手术名称。）手术不写具体手术名称。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写9 3 3体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线（1 1）体温曲线）体温曲线 1 1）体温从）体温从3535至至4242每一大格为每一大格为11，每一小格为，每一小格为0.20.2 在在3737处用红横线明显标识。处用红横线明显标识。2 2）用蓝笔绘制，口温符号为）用蓝笔绘制，口温符号为“”、腋温为、腋温为“”、肛温、肛温 为为“”，相邻两次符号之间用蓝线相连。，相邻两次符号之间用蓝线相连。3 3）物理或药物降温）物理或药物降温30min30min后所测温度，用红圈后所测温度，用红圈“”表示，表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温 度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写10 （2 2）脉搏曲线）脉搏曲线 1 1）脉率从）脉率从2020次次/min/min至至180180次次/min/min，每一大格为，每一大格为2020次次/min/min，每一小格为，每一小格为4 4次次/min/min，在，在8080次次/min/min处用红横线明显标识。处用红横线明显标识。2）用红笔绘制，脉率符号为红实点用红笔绘制，脉率符号为红实点“”，心率符号用红圈心率符号用红圈“”。相相邻的脉率或心率用红线相连。邻的脉率或心率用红线相连。3 3）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏搏。（3 3）呼吸曲线）呼吸曲线 呼吸从呼吸从1010次次/min/min至至4040次次/min/min，每一大格为，每一大格为1010次次/min/min，每一小格为，每一小格为2 2次次/min/min，用蓝笔绘制，符号为，用蓝笔绘制，符号为“”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。，相邻的呼吸符号用蓝线相连。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写11 4 4底栏底栏 （1 1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。（2 2）入量：用蓝笔记前一日）入量：用蓝笔记前一日24h24h的摄入总量。的摄入总量。（3 3）大便次数：每日记录一次，用蓝钢笔记前一日的大）大便次数：每日记录一次，用蓝钢笔记前一日的大 便次数，未排大便记便次数，未排大便记“0 0”，大便失禁以，大便失禁以“*”表示，表示，灌肠以灌肠以“E E”表示。灌肠后排便一次以表示。灌肠后排便一次以“1/E1/E”表示，表示，“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次。次。（4 4）尿量：用蓝笔记前一日）尿量：用蓝笔记前一日24h24h的总量，导尿（持续的总量，导尿（持续 导尿）后的尿量以导尿）后的尿量以“C C”表示。如表示。如1800/C1800/C表示导尿病人表示导尿病人 排尿排尿1800ml1800ml。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写12 （5 5）血压：用蓝钢笔以分数式记录于体温单的血压栏内。）血压：用蓝钢笔以分数式记录于体温单的血压栏内。（6 6）体重：按公斤（）体重：按公斤（kgkg）计算，用蓝钢笔填写，新入院）计算，用蓝钢笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。重一次。（7 7）药物过敏：用蓝钢笔填写皮内过敏试验阳性药物或）药物过敏：用蓝钢笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红钢笔在括号中标注阳性反发生过敏反应药物的名称，用红钢笔在括号中标注阳性反应应“（+）”，并于每次添加体温单时转抄过来。，并于每次添加体温单时转抄过来。13二、医嘱单二、医嘱单 医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，分为长期医嘱单和临时医嘱单。分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。护士签名等。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写14 （二）医嘱的种类（二）医嘱的种类1.长期医嘱长期医嘱 有效时间在有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后即失效。以上，当医生注明停止时间后即失效。2.临时医嘱临时医嘱 有效时间在有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。一次。有的需要立即执行。3.备用医嘱备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。（1）长期备用医嘱（长期备用医嘱（prn）：）：有效时间在有效时间在24h以上，必要时使用，以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。（2）临时备用医嘱（临时备用医嘱（sos）：）：仅在仅在12h内有效，必要时使用，只执内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。行一次，过期尚未执行则自动失效。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写15 （三）医嘱的处理方法（三）医嘱的处理方法 1 1长期医嘱长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明日期和医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，具体的执行时间，2 2临时医嘱临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。请单应及时转送到有关科室。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写16 3 3备用医嘱备用医嘱 （1 1）长期备用医嘱：长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。次的执行时间。（2 2）临时备用医嘱：临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”两字。两字。4 4停止医嘱停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。并在执行者栏内签全名。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写17 （四）重整医嘱（四）重整医嘱 凡长期医嘱单超过凡长期医嘱单超过3 3页，或医嘱调整项目较多时要重页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱重整医嘱”四字，再将需要四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。核对者的签名。凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上在红线下面用红笔写上“转科医嘱转科医嘱”、“手术医嘱手术医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。，然后重新开写医嘱，核对后签名。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写18 （五）医嘱的处理原则和注意事项（五）医嘱的处理原则和注意事项 1.1.先急后缓先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。急，合理安排执行顺序。2.2.先临时，后长期先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。3.3.先执行，后转抄先执行，后转抄 即处理医嘱时，应先执行，后转抄即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。到执行单上。4.4.医嘱必须经医生签名后方可生效医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。及时由医生补写医嘱。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写19 5 5抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。6 6严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。后签名。7 7凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。班记录上注明。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写20 三、护理记录单三、护理记录单 护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。（一）一般病人护理记录（一）一般病人护理记录 1 1记录内容记录内容 包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。2 2书写要求书写要求 （1 1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。（2 2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。（3 3）二、三级护理的病人每周定期记录。）二、三级护理的病人每周定期记录。（4 4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。）病情变化及护理措施和效果应随时记录。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写21 （二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特别临床护理记录（表别临床护理记录（表21-421-4），），以便及时了解病情变化，观察治疗或以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。抢救后的效果。1 1记录内容记录内容 记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。2 2书写要求书写要求 （1 1）眉栏各项用蓝笔填写。）眉栏各项用蓝笔填写。（2 2）白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。）白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。（3 3）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。等情况。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写22 （4 4）及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措）及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。施及效果，每次记录后应签全名。（5 5）各班交班前，应将病人的病情及出入液量，作简）各班交班前，应将病人的病情及出入液量，作简要小结，并签全名。要小结，并签全名。24h24h出入液量应于次晨总结，并用蓝笔出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填写在体温单相应栏内。填写在体温单相应栏内。（6 6）停止特别护理记录应有病情说明。）停止特别护理记录应有病情说明。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写23 四、病室报告四、病室报告 病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等（表包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等（表21-521-5）。（一）书写要求（一）书写要求 1.1.应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。2.2.书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。3.3.白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。4.4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明用红笔注明“新新”、“转入转入”、“手术手术”、“分娩分娩”，危重病人应作，危重病人应作出特殊红色标记出特殊红色标记“”，或用红笔注明，或用红笔注明“危危”以示醒目。以示醒目。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写24 （二）书写顺序（二）书写顺序 1 1用蓝笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数和入院、用蓝笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡病人数等。出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡病人数等。2 2先填写离开病室的病人：即出院、转出先填写离开病室的病人：即出院、转出 、死亡者。、死亡者。3 3再填写进入病室的新病人：即新入院或转入的病人再填写进入病室的新病人：即新入院或转入的病人 。4 4最后填写病室内重点护理病人：即手术、分娩、危重及有异常情最后填写病室内重点护理病人：即手术、分娩、危重及有异常情 况的病人。况的病人。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写25（三）交班内容（三）交班内容 1 1出院、转出、死亡病人、出院病人出院、转出、死亡病人、出院病人 说明离去时间，转出病人注说明离去时间，转出病人注明转往何院、何科，死亡病人注明抢救过程及死亡时间。明转往何院、何科，死亡病人注明抢救过程及死亡时间。2 2新入院或转入的病人新入院或转入的病人 应报告入科时间和状态，病人主诉和主要应报告入科时间和状态，病人主诉和主要症状、体征，给予的治疗、护理措施和效果，需要重点观察项目及注意症状、体征，给予的治疗、护理措施和效果，需要重点观察项目及注意事项等。事项等。3 3危重病人危重病人 应报告病人的生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特应报告病人的生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重病人的病情变殊的抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重病人的病情变化要详细记录。化要详细记录。4 4手术后病人手术后病人 应报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒应报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排气、时间、回病室的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排气、排尿，各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用，需要重点观排尿，各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用，需要重点观察的项目及注意事项等。察的项目及注意事项等。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写26 5 5准备手术、检查和行特殊治疗的病人准备手术、检查和行特殊治疗的病人 应报告将要进行的治应报告将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情况及应注意事项等。疗或检查项目，术前用药和准备情况及应注意事项等。6 6产妇产妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、有无排尿告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况等。和恶露情况等。7 7老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人 应报告生活护理情况，应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。8 8病情突然有变化的病人病情突然有变化的病人 应详细报告病情变化情况，采取的应详细报告病情变化情况，采取的治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写27 五、护理病历五、护理病历 护理病历是护理人员运用护理程序为服务对象解护理病历是护理人员运用护理程序为服务对象解决健康问题的过程，明确地显示了护理工作的内涵，决健康问题的过程，明确地显示了护理工作的内涵，具有法律效力，并有保存价值，其组成包括病人入院具有法律效力，并有保存价值，其组成包括病人入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、病人出院护护理评估单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评估单等。在设计上运用了标准护理计划的内容格理评估单等。在设计上运用了标准护理计划的内容格式，护士在完成护理病历时，文字书写内容少，只需式，护士在完成护理病历时，文字书写内容少，只需依照标准护理计划设置的内容进行选择即可，既省时依照标准护理计划设置的内容进行选择即可，既省时又完整，不易遗漏。又完整，不易遗漏。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写28 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 入院护理评估单是护理病历的首页（表入院护理评估单是护理病历的首页（表21-621-6）,是病是病人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合的项目上打合的项目上打“”即可。即可。（二）护理计划单（二）护理计划单 根据病人入院护理评估的资料，按先后顺序将病人根据病人入院护理评估的资料，按先后顺序将病人的护理诊断列于计划单上（表的护理诊断列于计划单上（表21-721-7），并设定各自的预期），并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施，及时评价。目标，制定相应的护理措施，及时评价。第二节 护理相关文件的书写29 （三）护理记录单（三）护理记录单 护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是解决病人健康问题的记录。护理记录单记载着病人的护理诊解决病人健康问题的记录。护理记录单记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是否达到预期目标。如果病人的健康问题没有解决，需要人是否达到预期目标。如果病人的健康问题没有解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIOPIO护护理记录格式（表理记录格式（表21-821-8）。）。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写30（四）出院护理评估单（四）出院护理评估单 1 1出院小结出院小结 是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。2 2出院指导出院指导 出院前要针对病人现状，提出出院后在饮食、出院前要针对病人现状，提出出院后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项，必要时可为病服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项，必要时可为病人或家属提供有关的书面材料，护理人员要帮助不同病人在各自原有人或家属提供有关的书面材料，护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上，获得更高水平的身心健康的基础上，获得更高水平的身心健康(表表21-9)21-9)。第二节 护理相关文件的书写31四四 液体出入量记录单液体出入量记录单（一）内容（一）内容入量：水、食物、液体、药物入量：水、食物、液体、药物出量：尿、粪、呕吐物、各种引流量、抽吸液等出量：尿、粪、呕吐物、各种引流量、抽吸液等（二）记录方法（二）记录方法眉栏各项用蓝钢笔填写眉栏各项用蓝钢笔填写-白天出入量（白天出入量（7Am7pm）用蓝钢笔）用蓝钢笔-夜间出入量（夜间出入量（7pm7Am）用红钢笔）用红钢笔 夜班护士按规定总结夜班护士按规定总结24h总出入量，用红笔记录，总出入量，用红笔记录，并转抄在体温单上并转抄在体温单上第二节 护理相关文件的书写32 1 1护理文件记录有何意义？在书护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？写和保管上有哪些要求？2 2举例说明医嘱的种类并比较其举例说明医嘱的种类并比较其异同。异同。3 3简述医嘱的处理原则。简述医嘱的处理原则。4 4阐述特别护理记录单和病室报阐述特别护理记录单和病室报告的书写内容及要求。告的书写内容及要求。33 5 5病例分析病例分析 病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：2 2，床号：，床号：6 6，住院号：住院号：656358656358，入院日期：，入院日期：20062006年年5 5月月8 8日，入院时间：日，入院时间：9 9时时4545分，入院体温：腋温分，入院体温：腋温38.538.5，体重：，体重：56kg56kg，血压：，血压：110/70mmHg110/70mmHg，病人有青霉素过敏史。病人有青霉素过敏史。请将以上病历相关内容分别填写（绘制）在体温单上，要求请将以上病历相关内容分别填写（绘制）在体温单上，要求字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置、颜色正确。字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置、颜色正确。34 每日名言每日名言 护士要有一双愿意工作的手护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心和一颗善良的心南丁格尔南丁格尔3536373839表21-6 病人入院护理评估单姓名 张亮 床号 15 科别 内科 病室 5 住院号 62583 (一)一般资料姓名 张 亮 性别 男 年龄 53岁 职业 干部 民族 汉 籍贯 河南 婚姻 已婚 文化程度 大学 宗教信仰 无 联系地址 仁和小区8-3-202 联系人 李霞 电话 12345678 主管医师 赵凯 护士 王英 收集资料时间 2006.11.25.3pm 入院时间 2006.11.25.2pm 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车人院医疗诊断 急性广泛前壁心肌梗死 入院原因(主诉和简要病史)心前区持续疼痛2h，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。既往史：冠心病过敏史：无 有(药物 食物 其他 )家族史：高血压病、冠心病、糖尿病、肿瘤、癫痫、精神病、传染病、遗传病、其他 (二)生活状况及自理程度1饮食 基本膳食：普食 软饭 半流质 流质 禁食 食欲：正常 增加 亢进 天周月 下降厌食 天周月近期体重变化：无 增加下降 kg 月(原因 )其他 2睡眠休息休息后体力是否容易恢复：是 否(原因 )睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠40辅助睡眠：无 药物 其他方法其他 3排泄排便：1 次天 性状 正常便秘腹泻便失禁 造瘘排尿：5 次天 颜色 黄 性状 透明 尿量1800 ml24h 尿失禁4烟酒嗜好吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟 15 年 20支天 已戒 年饮酒酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 10 年 250 mld 已戒 年5活动自理：全部 障碍(进食 沐浴卫生 穿着修饰 如厕)步态：稳 不稳(原因 )医疗疾病限制：医嘱卧床 持续静滴 石膏固定 牵引 瘫痪6其他 （三)体格检查T 37 P112 次min R28 次min BP 9265 mmHg（Kpa）身高178cm 体重 85 kg1神经系统意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达：清醒 含糊 语言困难 失语定向能力：准确 障碍(自我 时间 地点 人物)2皮肤黏膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染41皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗皮肤温度：温 凉 热皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗完整性：完整 皮疹 出血点 其他 褥疮(I度)(部位范围 )口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑其他：3呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律：规则 异常 频率 28 次min 深浅度：正常 深 浅呼吸困难：无 轻度 中度 重度咳嗽：无 有痰：无 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 黏稠度 )其他：4循环系统 心律：规则 心律不齐 心率 112 次min水肿：无 有(部位程度 )其他：425消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色 性质 次数 总量 )嗳气 反酸 烧灼感 腹痛(部位性质 )腹部：软 肌紧张 压痛反跳痛 可触及包块(部位性质 )腹水(腹围 cm)其他：6生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经其他：7认知感受疼痛：无 有 部位性质 心前区、压榨性 视力：正常 远近视 失明(左右双侧)听力：正常 耳鸣 重听 耳聋(左右双侧)触觉：正常 障碍(部位 )嗅觉：正常 减弱 缺失思维过程：正常 注意力分散 远近期记忆力下降 思维混乱 其他：（四)心理社会方面1情绪状态 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2就业状态 固定职业 丧失劳动力 失业 待业3沟通 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往4医疗费用来源 自费 劳保 公费 医疗保险 其他5与亲友关系 和睦 冷淡 紧张6遇到困难最愿向谁倾诉 父母 配偶 子女 其他(五)入院介绍(病人知道)负责自己的医生、护士姓名，病室环境，病室制度(查房、进餐、探望、熄灯时间)及粪、尿常规标本留取法434445464748495051 表21-9 出院护理评估单 科别内科 床号15 姓名张亮 性别男 年龄 53岁 疾病诊断 急性广泛前壁心肌梗死 住院号62583 人院日期 2006.11.25 出院日期 2006.12.7 住院天数 12天 出院小结(护理过程与效果评价)：病人张亮，男，53岁 以“急性广泛前壁心肌梗死”于 2006年11月25日2pm入院，神志清，心前区持续疼痛2小时，表情痛苦，经过入院评估，护理诊断：疼痛(胸痛)：主要是与心肌缺血、缺氧、坏死有关；潜在并发症：心律失常；恐惧：与预感生命受到威胁有关；自理缺陷：与绝对卧床休息有关；知识缺乏：与缺乏冠心病心绞痛的预防、治疗、饮食、运动等知识有关。措施：遵医嘱给予哌替啶或吗啡镇痛，持续心电监护，持续吸氧24Lmin，急性期绝对卧床休息，入院2天后疼痛缓解，未发生潜在并发症。向病人讲解心肌梗死病人入院及时治疗的预后情况及积极配合医生治疗的意义，告知 52 病人常用药的名称、剂量、用法及药物的保存方法及大量吸烟、饮酒、大量脂肪餐对病情的影响。嘱病人排便困难时勿用力，教会病人放松术，制定活动及恢复计划，使病人在缓解期活动量由轻微逐渐过渡到能够自理。出院指导：1保持情绪稳定，生活有规律。2戒烟酒，低盐、低脂饮食，少量多餐，避免过饱。3保持排便通畅，避免用力排便。4适量活动，控制体重。5定期复查，病情变化及时就诊。特殊指导：1按时口服用药，循序渐进锻炼，避免过度劳累。2若有胸痛、气短或胃部胀痛、恶心、呕吐，舌下含服硝酸甘油，5