新护理不良事件分析与对策.ppt

护理不良事件分析与理不良事件分析与对策策安吉安吉县人民医院人民医院ICU於宙星於宙星1.何何谓护理不良事件？理不良事件？是指在是指在护理理过程中程中发生的、不在生的、不在计划中的、划中的、未未预计到的或通常不希望到的或通常不希望发生的事件，包生的事件，包括患者在住院期括患者在住院期间发生的跌倒、用生的跌倒、用药错误、走失、走失、误吸或窒息、吸或窒息、烫伤及其他与患者安及其他与患者安全相关的、非正常的全相关的、非正常的护理意外事件。理意外事件。2.护理不良事件分理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局）0级：事件在：事件在执行前被制止行前被制止级：事件：事件发生并已生并已执行，但未造成行，但未造成伤害。害。级：轻微微伤害，生命体征无改害，生命体征无改变，需，需进行行临床床观察及察及轻微微处理。理。级：中度：中度伤害，部分生命体征有改害，部分生命体征有改变，需，需进一步一步临床床观察及察及简单处理。理。级：重度：重度伤害，生命体征明害，生命体征明显改改变，需提升，需提升护理理级别及及紧急急处理。理。级：永久性功能：永久性功能丧失。失。级：死亡。：死亡。3.根据（根据（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分患者安全性事件的分级定定义如下如下无：没有无：没有伤害。害。轻度：任何需要度：任何需要额外的外的观察或察或监护治治疗患者患者安全性事件，以及安全性事件，以及导致致轻度度损害。害。中度：任何中度：任何导致适度增加治致适度增加治疗的患者安全性的患者安全性事件，以及事件，以及结果果显著但没有永久性著但没有永久性损害。害。严重：任何出重：任何出现持久性持久性伤害的患者安全事件。害的患者安全事件。死亡：任何直接死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。致患者死亡的安全性事件。4.下例情况属于下例情况属于护理不良事件理不良事件吗？1)口服口服药错发，但能及，但能及时发现，未造成后，未造成后果。果。2)静脉注射：静脉注射：药外漏，面外漏，面积5cm；错配，配，造成造成药液浪液浪费，但能及，但能及时发现，未造成后，未造成后果。果。3)留取留取标本：本：时间延延误，但没影响，但没影响检验结果。果。4)病人病人发生生压疮：度度压疮。5)执行医嘱：没有及行医嘱：没有及时执行，但能及行，但能及时发现，未造成后果。，未造成后果。5.下例情况属于下例情况属于护理不良事件理不良事件吗？第几第几级1)口服口服药：错发，造成，造成组织器官可愈性器官可愈性损害。害。2)静脉注射静脉注射药：外漏，：外漏，5cm面面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无配，造成病人痛苦，但无严重后果。重后果。3)留取留取标本：溶血，造成病人血液浪本：溶血，造成病人血液浪费，造成治造成治疗延后。延后。4)病人病人发生生压疮：度度压疮。5)执行医嘱：没有及行医嘱：没有及时执行，影响行，影响疗效，延效，延长疗程。程。6.常常见护理不良事件的分理不良事件的分类管路滑脱管路滑脱压疮跌倒跌倒输液相关事件液相关事件给药错误坠床床分娩意外分娩意外识别错误患者自患者自杀烫伤其他其他7.发生在我生在我们身身边的事的事给药内容内容错误：、：、床患者医嘱床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，奥西康静脉滴注，护士士认为床加好床加好的也是此的也是此药，结果果误输入床的入床的100ml+泮托拉泮托拉唑。、新病人医嘱甘油果糖、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米地米10mg,加加药护士从自士从自备药中取用。下午中班中取用。下午中班护士士领药后，后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反，病人无任何不良反应，当事人，当事人对事件不能事件不能充分肯定。充分肯定。8.发生在我生在我们身身边的事的事给药时间错误：中班抄中班抄输液卡液卡时，将，将26床床的速尿的速尿时间误抄抄为9：00、15：00，其正确，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注因此次日提前静脉注射了速尿。射了速尿。漏漏给药：医嘱开出停床氨甲医嘱开出停床氨甲环酸酸针，医嘱医嘱仅开在病开在病历内，二内，二联医嘱上未开，主医嘱上未开，主班班护士士错执行成停氨甲行成停氨甲环酸酸组，当，当时未找未找到第二人核到第二人核对，次日下午医嘱，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已停，但病人已请假外出，造成漏假外出，造成漏输该组其他其他药一天。一天。9.发生在我生在我们身身边的事的事多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分了，下午第二瓶接上去后，十分钟后后发现已已经接接过了，液体了，液体换下来下来换了液体接上去，未核了液体接上去，未核对。使用过期药物：妇科患者科患者输入一袋入一袋过期半月的期半月的.%氯化化钠ml.医嘱由两位医嘱由两位护士共同士共同执行，前夜班行，前夜班护士核士核对次日的次日的长期液体，次日期液体，次日中班加中班加药，接液体由，接液体由护士跟士跟实习生操作，生操作，诸环节均未均未发现药物已物已过有效期，立即按有效期，立即按规范封存范封存液体，追加服液体，追加服务补救，患者无不良后果救，患者无不良后果发生。生。10.发生在我生在我们身身边的事的事输液过快：10：开始：开始输液，：液，：输入入约ML液体，突液体，突发胸胸闷气急明气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等等处理理约半小半小时后症状后症状缓解。解。配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参士直接接上丹参酮，导致致输液管中液管中发生生了了红色絮状沉淀。色絮状沉淀。11.发生在我生在我们身身边的事的事误用外用制剂：护士士误将酒精当作将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，化水用于床患者的氧气湿化，约小小时后患者出后患者出现面色潮面色潮红如酒醉貌，如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更到酒精味，立即更换雾化管道，酒精化管道，酒精换为纯化水，化水，报告医生，于静滴林格氏液告医生，于静滴林格氏液ml加地塞米松加地塞米松mg，vc针vb6针.并向并向病人道歉病人道歉,未未发生生严重后果及重后果及纠纷。12.发生在生在实习生身上的事生身上的事实习生将生将3床病人的床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔昔康在加康在加药时加成加成0.9%NS100ML+奥西康奥西康42.6MG并并给病人使用了，病人使用了，带教老教老师当当时在在治治疗室室处理医嘱，理医嘱，在在摆放放长期期药物物时发现药多了才多了才发现，汇报了主治医生和了主治医生和护士士长。13.原因分析原因分析实习生生对药物不熟悉，物不熟悉，违反了操作原反了操作原则，未叫老未叫老师进行二次核行二次核对，从，从药盘里直接拿里直接拿药加加药。三。三查七七对不仔不仔细。带教老教老师未做到放手不放眼，未做到放手不放眼，违反了反了带教教原原则，没有督，没有督查学生是否真正落学生是否真正落实三三查七七对。没有。没有对学生的能力学生的能力进行考行考评。14.发生在生在实习生身上的事生身上的事2011.1.25上午上午11时左右左右44床家属来治床家属来治疗室室说：“盐水挂完了，并水挂完了，并说铃坏了坏了”，实习生拿了生拿了42床黄庭床黄庭顺的奥西康的奥西康问是黄庭是黄庭顺吗，家属，家属含糊答含糊答应是，接液体是，接液体时家属家属问什么作用什么作用?回回答：答：“护胃的胃的”家属表示疑家属表示疑问:“昨天没有昨天没有这瓶瓶药”回答：回答：“今天今天临时加的加的”并自己在并自己在输液卡上加上了液卡上加上了这瓶瓶药，液体快，液体快输完完时，家属家属发现袋上姓名不袋上姓名不对，来，来询问，发现接接错液体。液体。15.原因分析原因分析实习生生1、查对不到位，要求不到位，要求问：“你叫什么名字你叫什么名字”。2、未核、未核对住院卡、床号、住院卡、床号、输液卡液卡3、病人有疑、病人有疑问未未经核核查就擅自在就擅自在输液卡上液卡上写写药带教老教老师平平时有无有无检查学生三学生三查七七对是否是否真正落真正落实到到实处，带教是否言教是否言传身教。身教。16.发生在生在实习生身上的事生身上的事中班中班护士士带实习生，医嘱生，医嘱21床患者低床患者低压灌灌肠，老，老师叫叫实习生生单独去操作。独去操作。结果果实习生生给16床病人床病人进行了一次灌行了一次灌肠。及。及时发现并向医生并向医生汇报。17.原因分析原因分析实习生生:太依太依赖老老师，执行一个操作行一个操作应进行行哪些哪些查对不知道；不知道；带教老教老师：让实习生独立操作，未做到放生独立操作，未做到放手不放眼；平手不放眼；平时有无培养和考核学生是否有无培养和考核学生是否真正做到三真正做到三查七七对。言言传身教身教18.发生在生在实习生身上的事生身上的事6.15日日11时许，+1床病人要搬到床病人要搬到32床，床，带教教老老师让实习生去生去执行，行，该病人在使用微病人在使用微泵生生长抑素抑素4ml/h，实习生搬床后将微生搬床后将微泵调至至60ml/h,当当时针筒内筒内还有有3ML余量，此后患余量，此后患者出者出现恶心呕吐反心呕吐反应，此，此时才才发现生生长抑抑素已用完。素已用完。19.原因分析原因分析实习生生1、在搬床前未、在搬床前未检查微微泵用用药的的剂量及量及设置，在搬置，在搬床后未床后未认真核真核查，只知道以前老，只知道以前老师带她用她用过一次一次微微泵，当，当时是是设60ml/h，所以，所以这次也次也这样设置了。置了。2、对药物作用不知道物作用不知道3、对不熟悉或不熟悉或执行有困行有困难的事或操作，没有及的事或操作，没有及时向向带教老教老师汇报。带教老教老师带教是否到位；没有教是否到位；没有对学生的能力学生的能力进行行评估；估；对学生独立完成的事没有及学生独立完成的事没有及时进行再行再检查。20.给药差差错的的现状状在国内，在国内，调查发现，药物治物治疗失失误占占护理差理差错的的78。给药差差错中有中有27.3未及未及时上上报。有的有的护士士认为发生的事件如果没有生的事件如果没有给患患者者带来来伤害，或是没有害，或是没有导致致严重的后果，重的后果，没有没有严重到需要去重到需要去报告。例如，告。例如，护士士发现给药忘忘记或或遗漏了，之后再漏了，之后再给予，他予，他们认为错误已被弥已被弥补，不是差，不是差错了，静了，静脉脉给药速度速度过快、快、过慢，慢，护士士认为不不值得得报告。告。21.护理不良事件理不良事件发生的主要原因生的主要原因评估不足估不足沟通不良沟通不良疾病因素疾病因素管理不当管理不当培培训不到位不到位违规操作操作能力不足能力不足个人自律个人自律服服务不一致不一致环境因素境因素设施施设备缺陷缺陷医嘱医嘱错误其他因素其他因素22.护理不良事件理不良事件发生特点分析生特点分析不良事件相关不良事件相关护士士46.27的的护龄在在5年以年以内，且内，且资历也也较低（低（52.54职称称为护士）士）护士的士的评估和沟通能力会直接影响患者估和沟通能力会直接影响患者整体整体护理理质量。量。在在临床床实践中，践中，护士士评估不全面，估不全面，遗漏漏一些有价一些有价值的的护理理资料，形成料，形成护理安全理安全隐患。患。沟通不良也已成沟通不良也已成为医院不良事件的主要医院不良事件的主要原因之一。原因之一。23.护理不良事件理不良事件发生特点分析生特点分析带教老教老师未真正做到放手不放眼，未真正做到放手不放眼，带教不教不到位，平到位，平时对实习生考核不生考核不够。实习生工作被生工作被动性太性太强，缺乏主，缺乏主动意意识，没有没有严格格执行操作行操作规程和三程和三查七七对制度。制度。大部分大部分护理不良事件的理不良事件的发生是生是护士士违反了反了操作常操作常规和三和三查七七对制度。制度。24.护理不良事件的防范理不良事件的防范对策策1、加、加强培培训与教育。与教育。2、护士士树立立护理不良事件的防范意理不良事件的防范意识3、护士要有一士要有一丝不苟的工作不苟的工作态度，度，严格格执行各行各项操作操作规程和三程和三查七七对制度。制度。4、加、加强工作中工作中评估和沟通工作的及估和沟通工作的及时性、性、有效性。善用各种告知有效性。善用各种告知书和和评估量表。估量表。(入入院病人告知院病人告知书、住院病人跌倒危、住院病人跌倒危险因子因子评估表、住院病人估表、住院病人压力性力性溃疡告知告知书Braden评分表等分表等)25.护理不良事件的防范理不良事件的防范对策策5、如有疑、如有疑问（病人或家属），一定要核（病人或家属），一定要核查清楚才能清楚才能执行，不要主行，不要主观臆断。臆断。6、加、加强自身自身业务与能力的培养与学与能力的培养与学习，包，包括括带教的方式、方法。教的方式、方法。7、加、加强带教老教老师的工作的工作责任心。任心。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。26.27.