工伤认定申请电子表格.doc

工伤认定申请电子表格受伤害职工身份证号：申请人名称： 申请人地址：。申请人电话：邮编及通信地址：受伤害职工情况姓名： 性别： 工种： 参加工作时间：负伤日期：是否参统： 户口所在地： 户口所在地街道： 长期居住地（详细地址）： 长期居住地所在街道： 医院诊断伤害部位或职业病名称： 诊断日期：工伤类型： 死亡日期：受伤害经过简述（限200字内） 以下见填表说明：（见下页）填表说明：1.申请人如是用人单位在填写申请人地址时按照工商营业执照注册地址填写；2.填写受伤职工姓名时应以身份证或户籍证明为准；3.长期居住地应填写现住所；4.医院诊断的伤害部位填写受伤的具体部位；5.诊断日期填写初诊时间，日期年月的间隔请用“.”分开，如1980.10.12；6.工伤类型选择填写：因工负伤、因工死亡、职业病；7. 受伤害经过简述(要简洁、扼要），应写清受伤者与用人单位的关系、时间、地点、当时所从事的工作，受伤原因及送往医院和医院诊断的伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。8. 本表请拷入“U”盘，在提交工伤认定申请材料时提交。