食品流通摊贩备案申请书.doc

食品流通摊贩备案申请书

申请人姓名

性 别

1寸正面免冠照片
身份证号码

联系电话

经营项目
□预包装食品 □散装食品
经营方式
零 售
经营场所

（申请人身份证复印件粘贴处）
（从业人员健康证明复印件粘贴处）
本人依照《重庆市食品安全管理办法》申请食品流通摊贩备案登记，提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。

申请人签名： 申请日期： 年 月 日

食品流通摊贩备案证审核领取表

申请人姓名

性 别

身份证号码

联系电话

经营项目
□预包装食品 □散装食品
经营方式
零 售
经营场所

审查意见
受理人： 年 月 日
核准意见
核准人： 年 月 日
领取记录
领取人

领取时间

备案证编号

发放人

备注

指定（委托）书

申 请 人 ：
被指定（委托）代理人 ：
指定（委托）代理事项及权限：
1、办理 （申请人姓名）的食品流通摊贩备案手续；
2、同意□不同意□核对提交材料中的复印件并签署核对意见；
3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
4、同意□不同意□领取《食品流通摊贩备案证》和有关文书。
指定（委托）代理的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
被指定（委托）代理人信息
姓 名：
固定电话：
移动电话：
（代理人身份证明复印件粘贴处）
申请人签字：
年 月 日

重庆市食品药品监督管理机关
食品流通摊贩备案申请现场核查表
申请人姓名：
项目
内容
是
否
情况说明
营业
场所
在集中交易市场或者市、区县（自治县）人民政府及其授权部门指定的范围或者场所内经营。
□
□

距离厕所、粪坑、污水池、垃圾场（站）等污染源25米以上。
□
□

经营直接入口食品的摊点距离鲜活畜禽、水产品销售点、宰杀点20米以上。
□
□

经营
设施
设备
有与经营食品相适应的防腐、防蝇、防尘、防鼠和存放废弃物的设备设施。
□
□

盛放直接入口食品的容器无毒、无害、清洁，不使用报纸、书刊、油印纸张和非食品专用塑料袋等不符合要求的包装材料。
□
□

销售无包装的直接入口食品，使用无毒、无害、清洁的售货工具取拿食品，做到货、款分开。
□
□

从业
人员
持有有效的健康证明。
□
□

经工商行政管理机关现场核查，有 项项目符合条件要求，经确认无误。

申请人（经办人）签名： 年 月 日
现场核查人员签署意见并签名：
□符合备案条件
□不符合备案条件

执法人员：

执法证件号码：

年 月 日
现场核查专用章：

年 月 日
注：1.“项目”现场考核的结果，直接在对应的“□”中打“√”；2.“情况说明”栏只记载现场不符合要求的实际情况。

食品流通摊贩备案证补办申请书

申请人姓名

性 别

1寸正面免冠照片
身份证号码

联系电话

经营项目
□预包装食品 □散装食品
经营方式
零 售
经营场所

原备案证号码

（申请人身份证复印件粘贴处）

补办原因：
本人申请办理食品流通摊贩备案证补办手续，补办原因和提交的材料均真实有效，谨此对真实性承担责任。

申请人签名： 申请日期： 年 月 日

食品流通摊贩备案证补办审核领取表

申请人姓名

性 别

身份证号码

联系电话

经营项目
□预包装食品 □散装食品
经营方式
零 售
经营场所

审查意见
受理人： 年 月 日
核准意见
核准人： 年 月 日
领取记录
领取人

领取时间

备案证编号

发放人

备注

指定（委托）书

申 请 人 ：
被指定（委托）代理人 ：
指定（委托）代理事项及权限：
1、办理 （申请人姓名）的食品流通摊贩备案手续；
2、同意□不同意□核对提交材料中的复印件并签署核对意见；
3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
4、同意□不同意□领取《食品流通摊贩备案证》和有关文书。
指定（委托）代理的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
被指定（委托）代理人信息
姓 名：
固定电话：
移动电话：
（代理人身份证明复印件粘贴处）

申请人签字：
年 月 日