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医保知医保知识培培训 澧澧澧澧县县县县人民医院人民医院人民医院人民医院 汪汪汪汪学萍学萍学萍学萍.v医保政策解读医保政策解读2提 纲v我院医保管理相关规定我院医保管理相关规定v我院医保状况分析我院医保状况分析134v医保考核指标医保考核指标33一、2016年全院住院诊治人次分布情况1、全院住院人次分布情况我院医保状况分析其它1105723.39%城乡医保 32675 69.13%职保35327.48%住院总人次：47264我院医保状况分析2、2016年医保住院人次分布情况城乡医保 32675 90.24%职保职保35323532 9.76%9.76%医保总人次：36207我院医保状况分析3、2016年医保出院人次与2015年比较317531753532353235357 711.24%11.24%276702767032675326755005005 518.09%18.09%人次人次人次人次我院医保状况分析4、2016年医保基金运行情况22292229115011501466146631631627.48%27.48%1550667986798858385831785178526.26%26.26%万元万元万元万元8一、职工医保l1、住院补偿程序 每年的12月31日为医保年度结转。每一个医保年度第1次起付线为500元，第2次和第3次住院起付线分别为400元。报销比例按可报费用的90%予报销，全 年累计可报销费用10万元可报94%，全 年大病报销封顶线为30万元。医 保 政 策 解 读自付部分由以下组成起付线；全自费费用；3个目录范围内先行自付比例费用；可报销费用中按政策自付比例的费用。住院期间交足自付部份，以免耽误治疗。医 保 政 策 解 读2 2、医疗服务、医疗服务管理管理参保人员入院时，应认真核实其身份证和IC卡，要求参保参保人员住院时随身携带身份证，杜绝冒名顶替，发现人、证不符时应及时扣留IC卡和保留身份证复印件，拒绝按医保患者办理入院手续，并及时通知县医保处。严格执行入出院指标。坚持先门诊治疗再住院治疗。严格执行入、出院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，不得以指标控制为由，将未出院标准的参保患者催赶出院或自费住院。因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由我院承担全部责任。应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。医 保 政 策 解 读 加强住院管理。必须依据护理级别对参保患者住院期间进行在院在床管理，患者应24小时在院在床。县医保处查房时患者未随身携带身份证备查的，每人次扣款500元，发现未在院在床的，视同挂床住院；病历审核中出现三测单上外出视为挂床处理。对挂床住院的医疗费不予结算，且按协议指标中人均费用标准的1-3倍予以拒付。医 保 政 策 解 读 因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写澧县医保病人全自费项目同意书，经参保患者或家属签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。凡未经患者或家属签字认可或填写内容不全、不准的，县医保处和参保患者均有权拒付。使用体内放置材料或一次性贵重耗材时，必须填写澧县医保高值耗材申请表，费用在500元以上时报本院医保办审批，费用在2000元以上时报县医保处审批，否则视为违规费用，不予支付。住院号1702070192患者，诊断“冠心病心绞痛型”于2月18日在C臂下行PTCA+STENT术，使用的高值耗材：球囊4305元、高压球囊4305元、血管支架12154元448616元，主治医生未能履行审批手续，上周县医保审核视为违规费用。医 保 政 策 解 读如：医 保 政 策 解 读 参保人员就诊建立门诊及住院病历，及时详细记录就诊情况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将一些不必要的检查和特殊项目列为常规检查。特殊检查（彩超、CT、MRI、动态心电图、胃镜等高值检查）必须填写澧县医保特殊检查治疗申请表，未经病人或家属认同的每例扣责任人50元，经治医生未履行告知义务且代签的予以拒付。医 保 政 策 解 读 临床用药严格执行2011年版湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。严格执行抗菌药物临床应用指导原则的规定。凡超范围超档次用药及超出药品说明书适应症以外的用药，不予支付费用。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明，并有结果分析。如发现过度、重复用药及检查等违规现象，给予所发生金额1-3倍的罚款。住院号为1702060125的患者诊断“扩张性心肌病、肺部感染”医嘱2月6日-16日使用参麦14支达1050元（参麦限二级以上急重症抢救，要有抢救记录，生脉限危重症用药）此患者医嘱一直是病重、一级护理、无抢救记录，2月19日三测单上有外出记录，此药属超范围用药。医 保 政 策 解 读如：参保患者出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，总费用不超过200元。医 保 政 策 解 读 严格执行转诊转院审批程序。因本院医疗技术和设备条件有限制需转县外就诊时，应及时办理转诊转院手续。患者凭医院出具的转诊审批表到澧县职工医保中心办理转诊、转院联网结算手续。3135530 3221492 地址：政务中心5号楼一楼 4-28号窗口职工因生育或妊娠期疾病住院后持IC卡、生育证、身份证、入院证先到职工医保中心开具生育介绍信，出院时在我院报销。l二、城乡居民医保l（一）参保与筹资 l1、缴费标准l城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。l2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元人，农村五保对象、城镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民政部门按75元人的标准资助。医 保 政 策 解 读2、城乡居民医保个人参保缴费方式医 保 政 策 解 读本县户籍城乡居民或常住居民以家庭为单位，凭居民身份证、户口簿）到户籍所在地或常住地居（村）委会、社区服务中心办理缴费手续。提前参保和出生28天以内取得本县户籍并按个缴标准参保的新生儿（父母至少一方已参加我县城乡居民医保或城镇职工医保），自出生之日起享受医保待遇。l因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗保险待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。医 保 政 策 解 读医 保 政 策 解 读（二）补偿待遇住院补偿普通住院起付普通住院起付线线500500元，补偿元，补偿比例为可报费用比例为可报费用的的7070，年度补，年度补偿封顶线为偿封顶线为2020万万元，大病保险年元，大病保险年度封顶线为度封顶线为3030万万元。元。尿毒症住院尿毒症住院起付线起付线300300元，元，补偿比例为可补偿比例为可报费用的报费用的8080符合补偿范围的意外伤害符合补偿范围的意外伤害（凡非自然生病如气道、消化（凡非自然生病如气道、消化道异物；异物性角膜炎；溺水；道异物；异物性角膜炎；溺水；动物致伤；各种外因所致中毒动物致伤；各种外因所致中毒及并发症等参照执行）起付线及并发症等参照执行）起付线500500元，补偿比例为可报费用的元，补偿比例为可报费用的4545，五保、城镇三无人员、，五保、城镇三无人员、尿毒症的补偿，按普通住院补尿毒症的补偿，按普通住院补偿。偿。单病种不设起付线，每单病种不设起付线，每个病种按限额补偿政策执个病种按限额补偿政策执行（详见附表）行（详见附表）医 保 政 策 解 读1、单病种选择手术之后登记，写清楚手术治疗方式，标明双侧或单侧。2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限额标准执行；合并有输血治疗的不纳入单病种限额范围。参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围医 保 政 策 解 读a、住院不足24小时的观察病人医疗费用（因病情危重转上级医院或抢救无效死亡的除外）。b b、家庭病床（恶、家庭病床（恶性肿瘤放化疗治性肿瘤放化疗治疗除外）、应享疗除外）、应享受国家、省、市、受国家、省、市、县专项补助政策县专项补助政策的疾病救冶费用；的疾病救冶费用；违法行为发生的违法行为发生的医疗费用。医疗费用。c c、各种疗养院的疗、各种疗养院的疗养费用；计划生育养费用；计划生育诊疗项目费用（鉴诊疗项目费用（鉴定为计划生育手术定为计划生育手术并发症的除外）、并发症的除外）、违反计划生育政策违反计划生育政策而发生的一切医疗而发生的一切医疗费（当年已足额征费（当年已足额征收了社会抚养费的收了社会抚养费的除外）。除外）。医 保 政 策 解 读d d、新生儿的、新生儿的非治疗性床位非治疗性床位费、护理费、费、护理费、健康体检（量健康体检（量表检查、功能表检查、功能评定等）、抚评定等）、抚触、油浴、基触、油浴、基础免疫等。础免疫等。e e、未经申报、未经申报同意开展的诊同意开展的诊疗项目；治疗疗项目；治疗期间与病情无期间与病情无关、与诊断不关、与诊断不符的医疗费；符的医疗费；住院期间门诊、住院期间门诊、院外检查用药院外检查用药等费用。等费用。f、应当从工伤保险基金中支付的。g、依照有关法律规定应当由第三人负担的。h h、应当由公共、应当由公共卫生负担的。卫生负担的。i i、在境外（含、在境外（含港、澳、台地港、澳、台地区）就医的。区）就医的。k k、常德市城镇居民、常德市城镇居民医疗保险不予报销项目医疗保险不予报销项目范围及体内放置材料报范围及体内放置材料报销标准（销标准（20102010版版）规）规定的不予报销的项目及定的不予报销的项目及省颁药品目录、诊疗目省颁药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围录和医疗服务设施范围之外的相关费用。之外的相关费用。医 保 政 策 解 读医 保 政 策 解 读2、门诊补偿普通门诊费用补偿每人每年限30元，结余可结转下年度（中断参保，个人账户结余清零），严禁提现或列抵下年度个人参保资金。特殊慢性病门诊：参保患者凭二级以上医院的出院记录、住院期间相关检查资料的复印件、疾病诊断证明书、身份证、近期一寸免冠彩照，到医保办3号窗口办理特殊疾病鉴定证。病种和补偿标准见附件。医 保 政 策 解 读1、补偿标准不设起付线，补偿比例为70%，封顶线为限额治疗标准的70%，补偿范围治疗该病种的药品透析、放疗费用。2、同时患几种特殊病慢性病的按限额治疗标准最高的一个病种补偿。l尿毒症在县内血透定点医院门诊血液透析、血滤或灌流（含血滤、灌流和耗材费，限价850元/次，每季度限补偿1次，全年不超过4次）、透析监测费用补偿比例90%;血透和治疗过程中注射用促红素、肝素、钙剂以及日常使用降压、补血等药品费补偿比例90%，每季度补偿费用不超过2500元，全年补偿费用累计10000元封顶，透析时间不足1年的，按实际透析时间以月为单位折算门诊用药补偿费用（封顶补偿费用=10000/12x透析月数）。门诊腹膜透析（含透析液、并发症治疗药品）费用参照血液透析标准补偿。医 保 政 策 解 读 1、因病施治，合理检查与用药，抗菌药物的使用要严格遵循抗菌药物临床应用指导原则（2015版）。严格执行药品目录、诊疗项目、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。确需使用目录外药品，须征得病人或家属签字同意后使用。出院带药不超过100元（含住院期间未服完药品）。医 保 政 策 解 读（三）医疗服务管理医 保 政 策 解 读2、病人进行特殊检查、治疗，使用特殊材料（3000元以上）必须在病志中说明理由，并征得患者及家属同意，由科主任或分管院长审批签字。3、参保人员就医建立病历档案。门诊与住院病历的诊疗记录应真实、准确、完整、清晰，做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。医 保 政 策 解 读4、保证参保人员知情同意权，住院日费用清单、自费项目同意书须患者本人或家属签字认可。自费费用医院不得超过10%。不得擅自减免需参保人员个人承担的费用。5、不得分解住院医疗费用，不得以未纳入目录范围、药品供应不足等为由要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。6、依据护理级别对住院参保患者进行在院在床管理。住院病人一级护理率控制在30%以内,患者应24小时在院，确因急事外出需由患者书写请假条并说明理由及时限,由值班医师、护士长签字同意方可生效，患者住院期间只能请假一次。住院病人在床率80以上。医 保 政 策 解 读7、病人出院当天应及时办理补偿手续。因故不能及时办理补偿的，一要及时完善出院病历记录；二要办理出院结帐手续，开具住院发票；三要在补偿系统“住院结算模块”里面进行费用结算。8、收治外伤住院病人应在入院当日履行外伤补偿政策告知义务。医院要杜绝将有责任方或违法造成的意外伤害住院费用纳入补偿范围。9、患者因同一疾病两次住院，间隔时间不得少于15天（转院、急诊入院、症病人放化疗除外）。医 保 政 策 解 读（四）违约责任1、自费比例超过控制标准：超标比例住院总费用=经济责任。2、一级护理率超过控制标准：一级护理率（一级护理天数/住院总天数）超标比例住院总天数一级护理收费标准补偿比例=经济责任。bac单病种住院费超单病种住院费超过控制标准过控制标准;病人出院带病人出院带药超过控制药超过控制标准；标准；中医诊疗项目中医诊疗项目和中药限价超和中药限价超过控制标准。过控制标准。3、有下列情况之一，责令限期整改，扣除超标部分费用和两至五倍服务保证金：l4、将目录外药品、诊疗项目串换为目录内药品、诊疗项目；将低价药品、诊疗项目串换成高价药品、诊疗项目以及其他串换行为套取医保基金的，县医保收取违规所得，每例500-2000元罚款。l5、违反物价政策，自定项目收费、分解收费、重复收费、超标准收费，无医嘱、手术记录、检测（验）报告单记费或为逃避监管恶意降低收费标准，损害参保对象利益，扰乱医保制度正常运行的，县医保收取违规所得，每例500-2000元罚款。医 保 政 策 解 读l6、违反医疗常规，未经病人或其家属同意实施特殊检查、特殊治疗、使用特殊器材以及医院内部转科做与病情无关的重复检查，化验等所发生的补偿费用由医院承担，县医保处两至五倍罚款。l7、在补偿中不严格执行医保补偿政策，将不符合补偿范围的费用纳入补偿或将意外伤害、单病种按普通疾病补偿的，县医保追回违规套取医保基金，并处两至五倍罚款。未及时向外伤病人履行告知义务导致病人医疗费用不能补偿，造成的损失由医院承担。医 保 政 策 解 读38职工医保指标项目项目付费总额付费总额一级护理率一级护理率特检率特检率全自费比例全自费比例指标指标14001400万元万元35%35%80%80%4%4%城乡医保指标项目项目付费总额付费总额一级护理率一级护理率自付比率自付比率单病种执行率单病种执行率指标指标1000010000万元万元30%30%10%10%100%100%县医保处根据协议制定了严格的考核细则，实行严管重罚，同样的错误加倍处罚，每月的病历审核达50，日常稽查在院在床不打招呼直接到科室到病床，目的是维护基金安全，发挥最大效益。协议1、县医保协议指标医 保 考 核 指 标2017年度职工医保考核指标 2017年度城乡居民医保考核指标医 保 考 核 指 标数据报表以每月数据报表以每月20日为截日为截止时间，月底前按照科室止时间，月底前按照科室指标核算到位，因开展新指标核算到位，因开展新技术、新项目导致相关指技术、新项目导致相关指标超标的科室，开展前需标超标的科室，开展前需向医保办提交申请，医保向医保办提交申请，医保办报院领导审批后酌情调办报院领导审批后酌情调整各项数据指标。整各项数据指标。2、医院医保指标41l一、严格执行参保病人就诊身份审核和告知制度。l病人入住科室后，主管医生及责任护士及时核实参保身份，要求参保人员住院时随身携带身份证，杜绝冒名顶替。医保住院病人不允许挂床住院，必须24小时在院在床，并及时签订医保住院告知书，未签订告知书，医保查房不在床的，造成扣款由经治医生负责。三测单外出按挂床住院处理，审扣款由科室负责。（职保病人的医疗IC卡、身份证与本人相符；城乡居保病人身份证与本人相符）主管医生为病人提供相关资料，及时到医保窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科室承担。我院医保管理相关规定 二、严格执行参保病人用药，检查，治疗，收费及内置材料审批的 管理规定我院医保管理相关规定1 1、参保病人用药、参保病人用药严格控制医保病人住院药品费用，严禁使用与疾病无关药品，确因严格控制医保病人住院药品费用，严禁使用与疾病无关药品，确因治疗之需使用目录外药品时，必须告知并征得患者（家属）同意，治疗之需使用目录外药品时，必须告知并征得患者（家属）同意，且在且在自费项目同意书自费项目同意书上签字。城镇职工医疗保险用药按上签字。城镇职工医疗保险用药按常德常德市城镇职工医疗基本药品目录市城镇职工医疗基本药品目录执行，城乡居民医保用药按执行，城乡居民医保用药按湖南湖南省城乡居民医疗保险药品目录省城乡居民医疗保险药品目录执行。执行。医保病人出院不得带药，需巩固治疗者只限带口服药品（急性病限七天量，慢性病限15天量，品种不超过4个，总金额不超过200元，城乡医保不超过100元），不得带检查，治疗项目和针剂出院。我院医保管理相关规定l2、参保病人检查 严格控制医保病人检查费用。医保协议规定，掌握各项检查的适应症，参保患者入院检查并严格执行卫生部门规定常规检查项目，检查应根据需要进行，不能将一些不必要的检查和特殊项目列为常规检查，以及不必要的重复检查。确因病情需要必须进行的检查的，应在病历中记录检查的原因，目的，并在检查后对检查的结果进行分析。对于特检特治项目，要及时填写特检特治审批表到医院医保办审批盖章。l3、参保病人内置材料审批程序l因病情需要使用体内放置材料或一次性贵重耗材的病人，必须经病人或家属签字认可，填写定点医院安装人工器官和体内放置材料申请表，填写该表时要写明手术的部位及内置材料的规格，数量及价格，要求尽可能使用国产。进口价格低廉的产品。此表需科主任，医院医保办签字同意，县医保中心审批。我院医保管理相关规定4、参保病人收费严格执行物价标准收费，不能分解收费，多收费，漏收费，套用收费。l三、严格掌握参保病人转科，转院标准及出入院标准l1、转科条件 医保病人原则上不转科，危重病人须立即抢救者除外。首次入住内科但因病情需要转外科手术患者，属于意外伤害（如跌倒等）、外科单病种的须办理出院手续（意外伤害到人寿报销、单病种不设起付线）。l2、转院条件 本院诊断治疗有困难的病人。我院医保管理相关规定转院程序:经治医生详细填写转诊审批单科主任、医务科、医院医保办签字盖章县医保办审核盖章。3、及时为符合住院条件的参保患者办理入院手续，不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。参保人员因同一疾病住院间隔时间不得少于15天（急诊入院和正常转院及癌症病人放化疗除外）。对急诊、重症病人，间隔不到15天再住院者，接诊医师（急诊、病房）必须详细做好病历记录（能体现病情的危、急、重）。4、及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续。我院医保管理相关规定 1、收治意外伤害患者时，医生书写门诊病历和住院记录时务必及时、准确、真实、详细地描述患者发生事故的经过。（如某某因走路、骑自行车、骑摩托车、骑电动车，在工地上、在家里、与车相撞或打架斗殴、酗酒等导致的结果）我院医保管理相关规定四、规范意外伤害患者的接诊管理2、医务人员不得篡改意外伤害患者的门诊病历和住院病历。213认清形势，医院的生认清形势，医院的生存与发展正处于国家存与发展正处于国家医改的十字路口，政医改的十字路口，政策不断调整，医保制策不断调整，医保制度不断深入，矛盾会度不断深入，矛盾会不断产生，只有提升不断产生，只有提升技术与服务才是医院技术与服务才是医院发展的正道。发展的正道。加强学习加强学习读懂政策读懂政策吃透标准吃透标准规范执行规范执行相互尊重才是共赢的前提，虚心听取上级监控意见，有疑问及时咨询与沟通。强调澧县人民医院v随时来医保窗口咨询随时来医保窗口咨询