患者血液管理上传ppt课件.pptx

患者血液管理患者血液管理西安市临床输血质控中心西安市临床输血质控中心姚锁良姚锁良20180322定定 义义 患者血液管理（患者血液管理（PBM）：）：基于循基于循证医学以提高患者疗效为目的，为使输血患证医学以提高患者疗效为目的，为使输血患者得到最优的管理并且保证血液输注效果所者得到最优的管理并且保证血液输注效果所采取的系列措施统称。采取的系列措施统称。血液管理的必要性血液管理的必要性1.输血风险（传染性和非传染性，法律风险）输血风险（传染性和非传染性，法律风险）2.血液管理是医疗质量管理的重要组成部分血液管理是医疗质量管理的重要组成部分-改善病人转归改善病人转归3.减少出血和输血，减少并发症和医疗费有减少出血和输血，减少并发症和医疗费有体现以病人为中心的医疗服务宗旨体现以病人为中心的医疗服务宗旨4.血液紧张和供需矛盾加剧血液紧张和供需矛盾加剧5.血液供应和医疗需求矛盾，社会老龄化，临血液供应和医疗需求矛盾，社会老龄化，临床上存在不必要的失血和输血床上存在不必要的失血和输血-节流。节流。实现患者血液管理三大要素实现患者血液管理三大要素1.促进患者自身血液再造促进患者自身血液再造2.严格控制出血与失血严格控制出血与失血3.促进机体对贫血的生理代谢（贫血耐受性）促进机体对贫血的生理代谢（贫血耐受性）患者血液管理（患者血液管理（PBM）PBM（Patient Blood Management）是医院层面的，多学科（输血科、外科、麻是医院层面的，多学科（输血科、外科、麻醉、体外、醉、体外、ICU）参与的综合管理措施。）参与的综合管理措施。包括包括：贫血治疗、减少出血措施、围：贫血治疗、减少出血措施、围手术期手术期自体输血及药物自体输血及药物应用等。应用等。PBM是是血液血液保护的升级版保护的升级版PBM是实现无输血手术的主要途径是实现无输血手术的主要途径措措 施施1.严格掌握输血指征严格掌握输血指征-实施输血实施输血2.改善术前贫血、改善术前贫血、PLT低下与凝血功能等状况低下与凝血功能等状况3.加强患者输血相关指标检测加强患者输血相关指标检测4.开展围术期自体输血开展围术期自体输血5.加强医护人员培训加强医护人员培训-提高意识提高意识6.减少患者血液费用支出减少患者血液费用支出一、严格把握输血指征一、严格把握输血指征一、一、红细胞（红细胞（14岁的成人标准）岁的成人标准）内科：内科：Hb60g/L或或Hct0.20，慢性贫血患者，慢性贫血患者 Hb70g/L或或Hct70岁高龄岁高龄）代谢率代谢率增高（高热、严重感染增高（高热、严重感染）严重严重缺氧（晕迷、各种休克缺氧（晕迷、各种休克）消化道消化道活动性活动性出血出血外科：外科：Hb70g/L或或Hct65岁高龄）岁高龄）严重严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克）缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克）代谢率代谢率增高（高热、严重感染增高（高热、严重感染）特别特别说明！说明！Hb 假性偏高应首先采取合适的扩容剂扩容，然后假性偏高应首先采取合适的扩容剂扩容，然后再检测血常规。再检测血常规。输血前血常规：最接近输血决定时间的血常规报输血前血常规：最接近输血决定时间的血常规报告；告；输血后血常规：首选第输血后血常规：首选第48小时；次选第小时；次选第24或或72小小时；时；逆推指征：输血前未做血常规，根据输血后血常逆推指征：输血前未做血常规，根据输血后血常规的指标扣除，每输规的指标扣除，每输2U 红细胞红细胞=Hb-10g/L或或Hct-0.03；活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理：血的指征，既可以判定输血合理：关于检测误差，判定标准可放宽关于检测误差，判定标准可放宽+10%二二、冰冻冰冻血浆血浆先天性或获得性凝血功能障碍性出血（无生物先天性或获得性凝血功能障碍性出血（无生物制品时）；制品时）；DIC 急性期；急性期；紧急对抗华法林抗凝血作用；紧急对抗华法林抗凝血作用；急性大出血后的大量输血（急性大出血后的大量输血（自身血容量），自身血容量），PT 或或APTT 延长延长1.5倍，创面弥漫性渗血；倍，创面弥漫性渗血；严重肝病患者手术（严重肝病患者手术（INR 2或获得性凝血功或获得性凝血功能障碍）、血浆置换或人工肝；能障碍）、血浆置换或人工肝；肝素抗凝时补充抗凝血酶原肝素抗凝时补充抗凝血酶原（心外循环）（心外循环）。特别特别说明！说明！24小时内习惯性按照小时内习惯性按照“2U 红细胞红细胞+200ml血浆血浆”或类似处方，或类似处方，或当天输或当天输2U 红细胞，第二天输红细胞，第二天输200ml 血浆，两者反复轮替输注血浆，两者反复轮替输注。（搭配）。（搭配）非血浆输注适应征：非血浆输注适应征：烧伤外科烧伤外科早期早期24h 复苏扩容；复苏扩容；血液稀释，但出血量血液稀释，但出血量70%血容量；血容量；心外术后抗凝治疗期心外术后抗凝治疗期PT 或或APTT 显著延长或显著延长或INR 5，但无出血症状但无出血症状；低体重早产儿低体重早产儿PT 或或APTT 显著延长，显著延长，但无出血症状但无出血症状。血浆输血目的为扩容、补充营养（白蛋白）、增强机体免疫力及全血血浆输血目的为扩容、补充营养（白蛋白）、增强机体免疫力及全血再构成（红悬液再构成（红悬液+血浆）均为不合理输血；血浆）均为不合理输血；三、三、血小板血小板内科：内科：血小板计数血小板计数50109/L，不输，不输血小板血小板 血小板计数血小板计数1050109/L，伴有出血或预防，伴有出血或预防出血，可输血小板出血，可输血小板 血小板计数血小板计数5109/L，应立即输血小板，应立即输血小板外科外科：血小板计数血小板计数100109/L，可以不输，可以不输 血小板计数血小板计数50109/L，应考虑输，应考虑输 血小板计数是血小板计数是50100109/L，根据是否有自，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控制渗血，不受如术中出现不可控制渗血，不受限制限制四、四、冷冷沉淀沉淀 纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原缺乏0.8g/L 甲型血友病甲型血友病 血管性血友病血管性血友病 因子因子缺乏症（无生物制剂时）缺乏症（无生物制剂时）儿科调查参考标准（红细胞儿科调查参考标准（红细胞）一一、儿科（儿科（4个月）个月）出生出生24小时小时 ：Hb120g/L；Hct 0.36 一周内：一周内：累计失血达血容量累计失血达血容量10%急性失血：急性失血：血容量的血容量的10%ICU：Hb120g/L 慢性低氧血症：慢性低氧血症：Hb110g/L 迟发性贫血：迟发性贫血：Hb70g/L儿科调查参考标准（红细胞）儿科调查参考标准（红细胞）二、二、儿科（儿科（4个月）个月）急性失血低血容量，对其他治疗无反应急性失血低血容量，对其他治疗无反应 围手术期贫血急症手术；手术期间失血量围手术期贫血急症手术；手术期间失血量总失血量总失血量15%围手术期贫血，药物治疗难以纠正围手术期贫血，药物治疗难以纠正 Hct 24%：放化疗期间放化疗期间慢性原发性或获得性系统性贫血慢性原发性或获得性系统性贫血 Hct 40%：重症肺炎、体外循环膜肺重症肺炎、体外循环膜肺 Hb 100g/L：遗传性血红蛋白病的高量：遗传性血红蛋白病的高量输血输血二、改善术前贫血、血小板低下与二、改善术前贫血、血小板低下与凝血功能等状况凝血功能等状况 整体评估患者状况整体评估患者状况-优先输注异体优先输注异体血液风险和替代治疗方案。血液风险和替代治疗方案。评估是否应用影响凝血药物评估是否应用影响凝血药物抗凝抗凝药和抑制血小板功能药。药和抑制血小板功能药。术前纠正贫血，尽可能提高术前血术前纠正贫血，尽可能提高术前血红蛋白水平红蛋白水平 择期手术（自体储血）择期手术（自体储血）减少不必要的医源性失血减少不必要的医源性失血术前贫血术前贫血 最常见：缺铁性贫血和肿瘤相关性最常见：缺铁性贫血和肿瘤相关性贫血（时间长、输血量大、死亡率高）贫血（时间长、输血量大、死亡率高）贫血药物治疗贫血药物治疗 造血原料（造血原料（Fe、FH、VB12）EPO应用应用2017年国家血液核查内容年国家血液核查内容术中术中-尽量减少失血尽量减少失血1.微创手术、精细的外科手术微创手术、精细的外科手术严密止血严密止血2.止血药物（氨甲环酸）的合理应用止血药物（氨甲环酸）的合理应用3.维持凝血功能处于稳定状态维持凝血功能处于稳定状态4.保持正常体温保持正常体温5.控制性低血压控制性低血压6.自自体体输血（稀释式、回收式）输血（稀释式、回收式）（良好的外科手术是关键（良好的外科手术是关键-节约血液）节约血液）术后术后保护患者血液保护患者血液1.允许患者贫血存在允许患者贫血存在2.术后出血的监测、预防、出血术后出血的监测、预防、出血3.促进自身造血促进自身造血4.尽量减少不必要的医源性失血尽量减少不必要的医源性失血5.保持正常体温保持正常体温6.实施限制性输血策略实施限制性输血策略7.术后血液回收术后血液回收2017年国家血液核查内容年国家血液核查内容重视每一次输血重视每一次输血1.1.要认识到每一次输血都需要认真评估要认识到每一次输血都需要认真评估2.2.用血用血后及时评价临床疗效后及时评价临床疗效3.3.（输血越多风险越大）（输血越多风险越大）2015年年11月英国月英国NICE输血指南建议输血指南建议 对于非活动性出血的成人，可用对于非活动性出血的成人，可用1U输输血策略（儿童或低体重成人输注与其体重相应的血策略（儿童或低体重成人输注与其体重相应的红细胞）红细胞）每次输注每次输注1U红细胞后红细胞后（儿童或低体重成（儿童或低体重成人输注与其体重相应的红细胞人输注与其体重相应的红细胞），应进行临床评），应进行临床评估和复查血红蛋白水平，必要时可再次输血估和复查血红蛋白水平，必要时可再次输血自体输血技术自体输血技术分为三种分为三种储存式储存式稀释稀释式式回收式回收式医护人员培训医护人员培训总总 结结 患者血液管理（患者血液管理（PBM）是）是21世纪国世纪国际上推广的输血医学新概念际上推广的输血医学新概念 采多学科的技术和方法，减少或避采多学科的技术和方法，减少或避免输注异体血液，使患者获得最佳预后，这免输注异体血液，使患者获得最佳预后，这是我们实施患者血液管理的最终目的，还需是我们实施患者血液管理的最终目的，还需要我们大家继续哪里！要我们大家继续哪里！