脑血管病介入手术的麻醉处1.doc

脑动脉瘤病介入手术的麻醉综合处理脑血管病行导管介入栓塞术属颅脑神经外科的微创手术，具有创伤小、直观性强的特点，是新开展的手术项目，与传统开颅相比具有无可比拟的优点。近些年随着神经介入技术的发展及栓塞材料的更新，经数字减影血管造影行脑血管造影及动脉瘤栓塞术逐渐在临床广泛应用，欧洲约85%的动脉瘤患者采用介入栓塞治疗1。现将我院2008年1月-2009年6月60例行脑血管介入手术的麻醉处理总结如下。1. 资料与方法1.1 一般资料选择100例择期行脑血管介入手术患者中，男58例，女42例，年龄16-72岁，ASA-级，其中高血压患者40例，血压正常60例。所有患者术前根据磁共振（MRI）或数字造影（DSA）确诊为颅内动脉瘤。其中前交通动脉瘤11例，后交通动脉瘤13例，颈内动脉虹吸段瘤21例，大脑中动脉瘤23例，大脑中动脉瘤17例，后循环动脉瘤16例，其他部位9例。神经系统损害Hunt-Hess (H-H) 分级：0级14例，1级26例，2级25例，3级23例，4级12例。1.2 麻醉方法100例患者均选择气管插管全身麻醉。术前禁食12小时，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg+鲁米那0.1g，常规泵入尼莫地平。入室后监测心电图、脉搏、血氧饱和度、血压及呼气末二氧化碳（PETCO2）和脑电双频指数（BIS），局麻下行桡动脉穿刺行有创动脉压监测。静脉开放后诱导气管插管，诱导用药咪唑安定0.06-0.1mg/kg，芬太尼3-4ug/kg，异丙酚1.5-2mg/kg，维库溴胺0.1-0.15 mg/kg。插管后接麻醉机控制呼吸（潮气量8-10ml/kg,呼吸频率12-14次/min，FiO2=100%），同时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺行中心静脉压力监测。麻醉维持采用TCI泵注异丙酚3.0-4.5ug/ml，瑞芬太尼3.0-5.5ng/ml，每小时给予维库溴胺0.05mg/kg。根据术中麻醉深度调整异丙酚和瑞芬太尼的量。调整尼莫地平2-5ug/kg.min持续泵入，维持血压在100/60-110/70mmHg，若血压还不理想适当给予血管活性药物硝酸甘油和硝普钠。1.3 监测项目围手术期监测血压（有创）SBP、DBP、心电图、血氧饱和度、PETCO2、BIS和尿量。记录麻醉诱导前后、手术开始和术毕、气管导管拔除时SBP、DBP、HR值。观察患者术后意识、保护性反射及拔管情况，观察是否有麻醉并发症。1.4 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件，所有数据均以均数标准差表示，数据比较采用重复测量的方差分析，P0.05认为有显著性差异。2.结果2.1 一般情况所有患者麻醉诱导插管均顺利，术中麻醉维持平稳，所有患者术毕60min内意识基本恢复清楚。所有患者待自主呼吸及各种保护性反射恢复正常后，拔除气管导管，观察吸空气血氧饱和度能维持在95%以上送回病房。2.2 监测指标的比较所有患者麻醉诱导后至手术开始时间段SBP、DBP显著降低（P0.05），手术结束和气管拔管时恢复至术前水平，HR变化则不显著。见表1。表1 患者不同时间点SBP、DBP和HR的比较（n=60）测定时间点SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）诱导前123.916.883.512.281.515.3诱导后104.813.569.110.583.217.5手术开始时106.811.367.79.179.512.3手术结束时127.512.375.68.777.813.6拔管时130.112.478.59.686.516.3（与诱导前相比较，P0.05）3. 讨论3.1麻醉方式的选择脑动脉瘤介入治疗要求患者绝对安静和合作，即使患者呼吸运动或吞咽可能干扰标记和路经图从而影响操作精度，现一般选择全身麻醉。麻醉诱导期尽量保持循环稳定，避免颅内压骤升引起动脉瘤破裂，每次破裂出血病死率约为1/32，因此避免血压过高和波动幅度过大对于预防血管瘤再破裂有重要的意义。因此诱导期可适当加大芬太尼的量，还可适当表麻喷喉，尽量抑制咽喉反射，避免呛咳反应。近年来有学者提倡应用喉罩全麻用于脑动脉瘤介入手术，可以减少诱导和拔管时剧烈的循环变化，对于脑动脉瘤手术很适应。3.2 术中监测3.2.1 血压：由于脑血管介入术一般是局部血管病变，为避免病变血管破裂出血，有效控制血压，降低血管张力是很重要的。术中要求血压保持平稳并控制在一定范围内，避免血压波动造成脑血管破裂出血，即有利于手术操作，又可提高手术成功率。术中一般需要控制性降压，确定麻醉深度足够情况下如果血压仍然偏高，可应用血管活性药物，如硝酸甘油、硝普钠和艾司洛尔等，但降压时平均动脉压不低于60mmHg或基础血压的1/2以上，原有高血压患者降压不低于术前平均动脉压的2/3。低血压时间不宜过久，手术主要步骤完成即应停止降压，并缓慢恢复血压，一般在10-20min内逐渐恢复至原水平。一般均需要采用有创动脉压监测，能及时准确反映血压的变化。3.2.2 呼气末二氧化碳浓度监测（PETCO2）：许多颅内血管病变的患者造影可使颅内压升高，过度通气能使脑血管收缩，帮助降低脑血流量和颅内压。在没有颅内压升高的患者，过度通气和脑血管收缩可减慢造影剂通过脑的时间，增加脑血管内造影剂的浓度，使异常血管显示更加清晰。一般维持PaCO2在30-35mmHg最为合适，但是PaCO2也不能太低，过低会导致脑血管严重收缩而造成脑缺血，一般认为PaCO2不能低于20mmHg。3.2.3 脑电双频指数监测（BIS）：脑血管介入手术需要较深和平稳的麻醉，术中如麻醉过浅发生体动或呛咳反应异常危险，很容易导致脑血管瘤再破裂。因此麻醉深度的监测尤为重要，BIS能较好反应麻醉深度，一般维持BIS值在40-60之间。3.2.4尿量：由于造影剂对肾脏有损伤，术中应维持良好的循环，注意观察尿量，避免肾功能的损害。其他常规监测如心电图、血氧饱和度等也是必须监测项目。3.3 预防脑血管痉挛术中很多因素可导致脑血管痉挛：造影剂的高渗刺激、导管导丝的机械性刺激、血管内压力的突然改变等。特别是在蛛网膜下腔出血血管痉挛期行栓塞治疗者更易发生3。尼莫地平选择性扩张脑血管，特别适宜在术中使用，不仅能防止脑血管痉挛，而且还具有轻度降低血压的作用，一般采用静脉持续泵注，剂量为2-5ug/kg.min。3.4术后苏醒与气管拔管从麻醉状态到苏醒是一个神经、呼吸、心血管、代谢、内分泌进行重大调整的过程。在此期间常发生心血管反应，主要表现为血压升高、心率增快、呛咳、躁动和拔管后嗜睡等反应，对心血管健康者通常无明显影响，但对颅脑手术后患者则有较大危害4。一般建议在充分吸引口腔分泌物和呼吸恢复可后，在较深麻醉下拔管，或拔管时继续持续泵注小剂量瑞芬太尼或硝酸甘油。3.5 其他另外由于造影室特殊的环境，手术过程中麻醉医生远离患者，因此插管后应将麻醉机和监护仪调整到在操作室外能清晰观察的位置。妥善固定气管导管和呼吸管路，以防脱落。麻醉者进入放射室，应作好个人防护，穿好铅衣，防止X线的损伤。综上所述，脑血管瘤介入手术宜采用全身气管插管麻醉，避免诱导期和术中循环剧烈波动和血压过高，麻醉维持要求平稳，术中加强必要的监测：如有创动脉压、呼气末二氧化碳、脑电双频指数等，同时应用尼莫地平预防脑血管痉挛。参考文献1. Lindsay KW.The impact of International Subarachniol Aner#urysm Treatment(ISAT) on neurosurgieal.Acta Neurochir,2003,145(2):97-99.2. Leber KA,Klein GE,Tummer MO,et al.Intracranial anearysms:a rewiew of endovascular and surgical treatment in 248 patients.Minim Invasive Neurosurg,1998,41(1):81-85.3. 周汝明,邱永波,刘闽华,等. 脑血管造影和介入治疗过程中脑动脉痉挛的发生和治疗.实用医学影象杂志,2006,7(5):323-325.4. 孙永海,唐胜平. 神经外科麻醉现状.国外医学.麻醉学与复苏分侧，1999,20(2):142-146.