心律失常分析方法.ppt

心律失常分析方法 一、心律失常心电图描一、心律失常心电图描记中应注意的问题记中应注意的问题 （一）选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记 1.导联选择 辨认辨认P波是心律失常分析的关键波是心律失常分析的关键 一一一一般般般般情情情情况况况况下下下下导导导导联联联联及及及及V V1 1导导导导联联联联为为为为反反反反映映映映心心心心房房房房电电电电活活活活动动动动最最最最清清清清楚楚楚楚导导导导联联联联,同同同同时时时时导导导导联联联联有有有有助助助助逆逆逆逆行行行行P P-波波波波的的的的识识识识别别别别,V V1 1导导导导联联联联有有有有助助助助室室室室内内内内差差差差异异异异传传传传导导导导与与与与室室室室性性性性异异异异位位位位搏搏搏搏动动动动的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别,所所所所以以以以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。http:/ 增加迷走神经张力 如如Valsava动作、按压颈动脉动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。房活动、鉴别心动过速。v 窦性心动过速窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；v 房房室室折折返返和和房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速可可转转为为窦窦性性心心律律或或无变化；无变化；v 房房性性阵阵发发性性心心动动过过速速房房率率不不变变，可可出出现现房房室室阻阻滞滞，暴暴露异位露异位P波（频率波（频率250bpm）；）；v 心心房房扑扑动动（2：1传传导导）增增加加迷迷走走神神经经张张力力可可使使室室率率减减慢（抑制房室传导），使隐藏在慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS中的中的F波显现。波显现。http:/ 一份较为复杂的心律失常心电图，一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取临床上一般采取“粗读粗读”、“细细量量”二步骤。二步骤。在掌握其特征（心房波、心室波在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析系）基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。写出心律失常的心电图诊断。对于复杂的心律失常心电图为进对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。一步加以说明可画出梯形图解。http:/ 有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。v QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。v 初看P与QRS关系。v 有无提前或延迟出现的心搏。通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。“粗读”需注意下列四点：“细读细读”“细读细读细读细读”即是在粗读的基础上对即是在粗读的基础上对即是在粗读的基础上对即是在粗读的基础上对P P波、波、波、波、QRSQRS波群及波群及波群及波群及P P与与与与QRSQRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。迟或反常出现的心搏加以具体分析。迟或反常出现的心搏加以具体分析。迟或反常出现的心搏加以具体分析。http:/ 心房波是指各种激动源引起的心心房波是指各种激动源引起的心房除极波。房除极波。包括包括P波和波和f(F)波，即正常的窦性波，即正常的窦性P波、房性异位波、房性异位P波和交界区、心波和交界区、心室逆行除极心房的室逆行除极心房的P-波，心房颤波，心房颤动的动的f波、心房扑动的波、心房扑动的F波。波。心房波分析是分析各导联心房波心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。定心房激动的起源。http:/ 应依应依P波形态并结合频率和节律波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位明确是窦性还是异位P波波,并初步分并初步分析异位析异位P波的起源波的起源 P波为直立P波 是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。P波直立时在鉴别诊断中还应注意下列两点在鉴别诊断中还应注意下列两点 窦窦性性P波波一一般般形形态态相相同同，但但有有时时在在生生理理或或病病理理情情况况下下窦窦性性P波波形形态态可可出出现一过性动态改变。现一过性动态改变。http:/ 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过阵发性房性心动过速速房率不变或突然转为窦性心律；房率不变或突然转为窦性心律；v 窦性心动过速窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。速率。如为窦性如为窦性P波，还应依频率、节律波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。不齐、停搏、窦房阻滞等。在分析窦性在分析窦性P波长间歇中应注意识波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇（注别未下传房性早搏引起的长间歇（注意意ST段和段和T波是否有变形）。波是否有变形）。http:/ 多多为为起起源源于于心心房房下下部部、房房室室交交界界 区或心室。区或心室。v 三者鉴别依赖于三者鉴别依赖于P波与波与QRS关系。关系。P-与QRS有密切传导关系：P-位位QRS前前 多多起起源源于于室室上上性性：PR0.12s多多起起源源于于 心心房房（房房室室传传导导），PR0.12s，多多起起源源于于交交界界区区（PR间间期代表逆传心房与前传心室的时差期代表逆传心房与前传心室的时差）。P-位位于于QRS之之后后 多多起起源源于于交交界界区区或或心心室室（室室房房逆逆传传，房房室室折折返返性性心心动动过过速速时时可可为为旁旁路路逆逆传传）。但但少少数数情情况况下下逆逆行行P-波波位位于于QRS前前亦亦可可为为室室房房逆逆传传，如如快快-慢慢型型房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速、持持续续性性反反复复性性交交界界性性心心动动过过速速(PJRT)；反反之之逆逆行行P-波波位位于于QRS之之后后，亦亦可可见见起起源源于于心心房房下下部部的的房房性性心心动动过过速速（伴伴生生理理性性三三度度房房室室阻阻滞滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。还应具体分析，必要时应做电生理检查。http:/ f波大小、形态、间距不等，频率波大小、形态、间距不等，频率在在350-600bpm；RR间期绝对不等。间期绝对不等。F波大小、形态、间距相同，频率波大小、形态、间距相同，频率常在常在250-400bpm，心室频率和节，心室频率和节律取决于房室传导比例。但律取决于房室传导比例。但f波需波需和干扰伪差波鉴别和干扰伪差波鉴别 3.心房波消失 即无即无P波也无波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。室传导（高钾血症）。（1）隐藏的P波：1）P波重于波重于QRS波群的特点：波群的特点：可可使使QRS波波群群的的形形态态发发生生一一些些变变化化，如如增增高高、变变低低、初初始始出出现现假假“q波波”、“波波”，终终末末出出现现假假“s波波”、“r波波”等。等。极极易易被被忽忽略略，认认真真与与发发作作前前QRS对对照照分分析析有有助助明明确确。如如有有食管导联更易发现（食管导联食管导联更易发现（食管导联P波明显）。波明显）。临临床床常常见见于于房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速、等等频频干干扰扰性性房房室室脱脱节节（P重在重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。中时）、交界性逸搏心律时。2）P波重于波重于T波的特点：波的特点：v 可使可使可使可使T T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。甚至倒置等异于常态的改变。甚至倒置等异于常态的改变。甚至倒置等异于常态的改变。vv 临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、过速、房早二联律、一度房室阻滞、过速、房早二联律、一度房室阻滞、过速、房早二联律、一度房室阻滞、2 2：1 1房室阻滞房室阻滞房室阻滞房室阻滞等。等。等。等。vv 如不注意分析如不注意分析如不注意分析如不注意分析T T波的变形常易漏诊，同时还应注波的变形常易漏诊，同时还应注波的变形常易漏诊，同时还应注波的变形常易漏诊，同时还应注意与意与意与意与T T波切迹鉴别。波切迹鉴别。波切迹鉴别。波切迹鉴别。3）P波间歇重在波间歇重在QRS-T的特点的特点间歇使间歇使QRS和和T波变形。波变形。临床常见室性心动过速房室分离的患者。临床常见室性心动过速房室分离的患者。此时注意此时注意QRS和和T波的变形，再结合在可波的变形，再结合在可 见见P波测量波测量PP间期有助房室分离的诊断。间期有助房室分离的诊断。（2）伪f波消失 部分长期慢性心房颤动病例，由于心部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记波过于纤细，使体表记录不到录不到f波。波。此时应结合多年慢性房颤病史，心此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上电图上RR间期绝对不等与心房波消失间期绝对不等与心房波消失相鉴别。相鉴别。可做食管导联记录到可做食管导联记录到f波可证实房颤波可证实房颤的存在。的存在。（二）心室波群（二）心室波群（QRSQRS波波群）分析群）分析 1QRS波群时间、波形正常（时间0.10s）QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。起源于室上。2QRS波群宽大畸形（时间0.12s）起起源源于于心心室室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号）。起源于室上：起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。(三)P波与QRS波群关系分析 分析分析P波与波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。位和程度。