污染、混淆.doc

关于污染、交叉污染，混淆、差错的思考
一、对污染、交叉污染，混淆、差错定义的理解：
名词
定义
解读
污染
在生产、取样、包装或重新包装、贮存或货运输等操作过程中，原辅料、中间产品、待包装品、成品受到具有化学或微生物特性的杂质或异物的不利影响（2010版GMP）
从原辅料来料检查一直到产品使用前的整过时间段的任何环节、产品（物料）以任何状态存在的情况下都可能出现污染问题；
污染包括化学特性物质污染、微生物污染及异物（物理特性）污染；
污染的结果是对产品质量造成不利影响，由此给企业造成损失；
污染是指对某一种物质或一批次产品造成的影响，结果可能造成劣药、甚至假药
交叉污染
不同原料、辅料及产品之间发生的相互污染（2010版GMP）
交叉污染主要是指在原辅料及产品之间的相互影响；
影响环节、影响因素与污染相同，但影响的结果是两种或两批次以上的物质或产品，结果可能造成劣药、甚至假药。
混淆
在生产或包装的过程中，误将一种/批物料当成了另一种/批物料进行使用、操作
混淆就是将甲当做了乙而按照乙的程序进行了操作的行为；
混淆是发生至少涉及两种/批及两种/批以上物料、产品；
混淆造成的后果可能是污染，甚至产生劣药、假药；
差错
在生产过程中，因为计量器具未调试到位、或计量方式不正确、或计数不准确而造成的错误
差错是错误，不等同与误差；
产生差错的因素主要有计量器具调试、计量方式、计数三方面；
差错造成的直接后果就是产生劣药。

二、车间各生产环节易产生污染、交叉污染、混淆、差错的隐患及可能造成的后果：
1、 人员及环境影响
药品的生产过程是由人员在规定的环境中完成的，所以，人员的素质和环境的条件是影响药品质量的首要因素；
此处仅就人员本身（不涉及操作）与环境条件的影响作分析；
因素
污染
交叉污染
人员
一般区戴首饰、不带工作帽或虽戴帽但披发，存在首饰、头发掉入包装内的隐患；
洁净区人员不注重个人卫生，身体带有大量微生物随运动散发到工作场所或产品上。
洁净区人员（尤其是产尘大的操作间人员）串岗致使裸露体表、服装上的粉尘带到其它工序操作的物料中。
环境
洁净区墙体与地面未胶连，缝隙易滋菌；
高效过滤器一直未曾更换过，也未验证，效果未知；
清洁工作不够仔细，常常留有死角，有积尘、积垢现象
直排系统为串联，彼此不能有效隔断；
房门大都有空隙，又不能形成有效压差，粉尘飞散严重。

2、 设备及操作的影响
产品通过操作完成，问题也是通过操作产生的
工序
污染
交叉污染
混淆
差错
领料、
在库房敞环境下分料；
进入洁净区未脱外包或消毒
分料工具只做简单擦拭，目测清洁为度
只注意名称未注意规格；
未看物料原批号，错取它批料；
计量器具未放置平稳；
计量器具精度不合适；
未及时记录，多称或少称
配料
分装容器未清洁消毒
标识不清，错拿错配
粉碎
设备未按规定清洁消毒；
房间、设施、器具洁净不彻底；
周转容器连续使用未清洁；
过程带入纤维、毛发等异物
粉碎不同物料时未清洗设备内堂，更换布袋

制粒
更换品种、批次时，房间、设施公用器具、沸腾床风道、捕尘袋清洁不彻底；
未有效划断批次；
尾料未分次加入
混合时间不够导致含量不均
筛网目数不对导致粒度不均
产品标识不清后工序误用
压片、
包衣、
填充
房间、设备停用时间太长，使用前未消毒；
设备润滑剂飞溅进入物料
更换品种、批次时，房间、设施公用器具清洁不彻底；尤其设备夹层、直排口，周转桶
错将另一品种/批次投入生产
平均片/粒重计算方式不对；
未保证一个循环内产出药片逐片检测；
铝塑
设备不清洁；
PVC、铝箔带菌或带异物
设备夹层未清理干净；
直接接触药物表面未清洁彻底
上批未清场即开始下批生产；
上批剩余药片未直接加入本批
字钉更换未逐一检查核准；
残次药板未及时剔除
颗粒分装
设备、工具未清洁消毒；
内包材带菌或带有异物；
周转容器频繁内外传递
更换品种、批次时，清洁不彻底；

上批尾料直接投入下批包装；
上批产品未彻底清离，混入下批中；

字钉更换错误；
装量控制计算方式不对；
密封、裁切位置不当
散剂分装
装量控制不细出现超限；
包装封口不严密；
未喷印包装未完全剔除
配液
配液罐、器具未预先进行消毒
投料时带入包装上异物如纤维、颗粒等
物料拆分未分品种、分批次单独使用清洁工具；
换批次未对设备清洁消毒
上批料液未放尽即开始新批次投料；
未看清标识投错物料
配制液未混合均匀即检测；
密度检测未到规定温度；
试纸对比主观感重
灌装
管道、桶、灌装机未清洁；
过程漏液未及时清理
轧盖不紧，渗漏流到其它瓶上
批次间生产未完全隔断；
半成品摆放未有效隔开
装量检测未平行读取数值；
工程中未随时观测设备变化
喷印
包材直接放地上，不能防潮；
包材敞放，不能防尘；
喷印速度太快，彼此擦花；
喷印后续进入洁净区的包材没及时装袋密封

多批次连续喷印，未分开堆放；
已喷印包材批次标识不明晰；
二次利用的未及时处理被拿混
喷印内容核对不仔细，尤其是补喷等少量频繁操作时；
计数不准，多喷浪费
包装
包装台、设备不洁，积尘积垢；
小包装粘附药渣药渍未清洁

批次生产完成后未清场彻底，现场留有包材、残药；
该销毁未及时销毁，误领误用
连续操作，计数出错；
检查不仔细，残药、空白签、残次包材被使用

三、如何避免出现污染、交叉污染，混淆、差错的问题
根据我车间的实际情况（厂房、设施变动难度太大），要完全杜绝污染和交叉污染不太实际，但是通过一些局部改造和加强管理，做到减小污染和交叉污染，避免混淆和差错是可能的：
1、加强人员卫生管理，普及卫生管理知识和潜在隐患，使员工明白保持良好卫生习惯的重要性，对于拒不遵守和改进的员工通过处罚的手段强制规范；完善清洁消毒设施；
2、对空调系统进行检测，需要修补和更换的部分及时处理；墙体破损、擦花的地方进行修补和正形；
3、培训设备操作、维护保养技能和仪器使用技能，保证规范操作、正确使用；
4、严格执行执行脱外包和清洁消毒制度，减小污染几率；
5、严格执行各岗位SOP，加强确认和复核监管；强化标识管理，实现帐、卡、物相符；
6、严格执行清场制度，清场必须得到确认；
7、加强管理人员巡视和抽查力度，发现问题及时处理，把处理问题的过程当成培训的过程做。