疟疾暴发流行病人个案调查表.doc

附表2：
疟疾暴发流行病人个案调查表
编号：
一、一般情况调查：
姓名 性别 年龄 职业
户籍所在地 县（市） 乡（镇） 村
住 址 县（市） 乡（镇） 村
发病地点 县（市） 乡（镇） 村
发病日期 年 月 日 初诊日期： 年 月 日
初诊医疗单位 （包括私人诊所和卫生人员下乡随访）
临床诊断：①疟疾 ②疑似疟疾 ③不明发热 ④其他 □
采血检查日期 年 月 日
镜检结果： ①间日疟原虫 ②恶性疟原虫 ③三日疟原虫 ④ 混合感染 □
其他疟疾检查结果 （请注明何种方法）
诊断为疟疾的依据：①临床诊断 ②实验室诊断（镜检、快速诊断等） ③抗疟药试治 □
本次发病：①初发 ②复发 □
并发症： ①无 ②有（何种并发症 ） □
二、既往病史调查
①无 ②有（ 年 月 日，在何处发病 ） □
当时的治疗情况：①无 ②有 □
（ 年 月 日，在何处给药 ）
正规治疗： ①有 ②无 □
清理复治： ①有 ②无 □
休根治疗： ①有 ②无 □
三、传染源及传播途径调查
1． 发病前10~30天内外出史：①无 ②有（ 天前到 省 市 县） □
外出原因： ，住 天
住地防蚊措施：①无 ②有（蚊帐、纱门、纱窗） □
2．近一月内家中及邻居亲友来访：①无 ②有 □
（来自 省 市 县），住宿 天
3．病家防蚊设施：①无 ②有（蚊帐、纱门、纱窗） □
患者蚊帐使用情况：①无 ②有 □
患者露宿情况：①无 ②有 □
4．病家成员一个月内发热史：①无 ②有 □
（采血镜检：①无 ②有， 结果 ） □
5．患者15日内输血史：①无 ②有 □
6．患者献血史：①无 ②有（全血 血浆 ） □
7． 本次发病是 ①血传 ②蚊传。 □
8．本次发病的感染分类
①本地人口本地感染 ②本地人口本省外地感染 ③本地人口外省感染
④本省外地人口本地感染 ⑤外省人口本地感染 ⑥外省人口外地感染本地发病 □
四、本次治疗情况
抗疟药试治：①无 ②有 试治方法 □
住院治疗： ①无 ②有 □
正规治疗： ①无 ②有 方法 □

调查单位（包括市、县）
调查者 调查日期： 年 月 日