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第二章 妊娠期妇女的护理

第二章 妊娠期妇女的护理 ( 一 ) 
[教学目标]
掌握早、中、晚期妊娠诊断。
掌握妊娠期护理评估及护理措施。
了解受精及受精卵的发育和植入，胎儿附属物的形成与功能。
了解妊娠期母体变化。
5. 具有高度的责任心、同情心和爱心。
[教学重点]
1． 早、中、晚期期妊娠诊断
2． 胎产式、胎先露、胎方位的概念
[教学难点]
1.       胎儿附属物的形成
2.       胎儿血循环的特点
3.       胎方位
[教学时数] 4学时
[教学方法] 多媒体教学、电教
[教学用具] 模型、布娃娃、多媒体、VCD盘
[教学程序]
1．复习旧课导入新课（1）子宫内膜的周期性变化（2）雌、孕激素的作用？
2．讲授内容
第一节妊娠发生及第二节胎儿的发育及生理特点
妊娠（Pregnancy）是胚胎(Embryo)和胎儿(Fetus)在母体内生长发育的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。
受精与着床
1． 受精(Fertilization)：精子与卵子相结合的过程。
2． 受精卵的发育：包括桑椹期、囊胚期、两胚层期、三胚层期。
3． 着床(Implantation)：囊胚侵入到子宫内膜的过程,也称植入。
4． 蜕膜的形成：孕卵着床后，子宫内膜发生蜕膜样变，可分为三个部分：底蜕膜、包蜕膜和壁(真)蜕膜。
（二）胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的其他组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
1.胎盘（Placenta）
（1）       胎盘的形成：由底蜕膜、叶状绒毛膜和羊膜共同构成。
（2）       胎盘的功能：气体交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能。
2.胎膜（fetal membrane）胎膜是由平滑绒毛膜和羊膜组成。
3.脐带(umbilical cord)
脐带长度、足月胎儿脐带长约30~70cm，平均长50cm。
脐带结构：脐带表面有羊膜覆盖，里面有三根血管，一根脐静脉，二根脐动脉。
4.羊水(amniotic fluid)充满于羊膜腔内的液体称羊水，足月妊娠羊水量平约1000~1500毫升。（三）胎儿发育及生理特点
[胎儿发育]
妊娠4周末：可辨胚盘与体蒂。
妊娠8周末：B超可见早期心脏形成并有搏动。
妊娠12周末：外生殖器已发育。
妊娠16周末：胎儿在宫内活动、孕妇自觉胎动感。
妊娠20周末：临床上可听到胎心音。
妊娠24周末：皮下脂肪开始沉积。
妊娠28周末：胎儿娩出后经特殊护理能存活。具有早产儿的特点。
妊娠32周末：出生后经一般护理，可以存活。
妊娠36周末：娩出后同足月儿，可以存活。
妊娠40周末：娩出后称为足月新生儿。具有足月新生儿的特点。
[足月胎头结构]
胎头是胎儿身体最大的部分。足月胎头颜面部小，颅顶部大，颅顶部是由七块扁骨共同组成。颅缝：矢状缝、额缝、冠状缝、人字缝。囟门：大囟门由矢状缝、额缝、冠状缝会合而成，呈菱形。小囟门是由矢状缝、人字缝会合而成,呈三角形。径线：①枕下前囟经：平均9.5cm；②枕额经：平均11.3cm；③枕颏经：平均13.3cm；④双顶经：平均9.3cm。
[胎儿的生理特点] （自学）

第三节孕妇的变化
 ［生理变化］
1． 生殖系统的变化
（1）              子宫：子宫变化最显著，子宫增大变软，子宫大小由非妊娠时7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月时的35cm×22cm×25cm。宫腔容积由非孕时5ml增加到足月妊娠时约5000ml，子宫重量由非妊娠时50克增加到足月妊娠1000克。子宫峡部由非妊娠时1cm长，足月妊娠时形成子宫下段长约8~10cm。子宫颈着色。
（2）              卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体可维持10周，孕3~4个月开始萎缩。
（3）              输卵管：妊娠期伸长变粗。
（4）              阴道：阴道粘膜着色、增厚，组织变松软，伸展性增加。
2． 乳房乳房增大、乳头乳晕着色，乳晕上皮脂腺肥大形成蒙氏结节。
3． 循环及血液系统
（1）              心脏：心率每分钟增加约10~15次，心脏容量约增加10%，心搏出量增加30%。
（2）血液：血容量逐渐，至妊娠32~34周达高峰，约增加35%，血浆增加多于红C增加，出现生理性贫血，白细胞增加可达10×109/L以上，凝血因子增加，血沉加快。
4． 泌尿系统由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。
5． 呼吸系统孕妇呼吸以胸式为主，每分钟不超过20次。
6． 消化系统妊娠早期可出现不同程度的早孕反应，孕12周左右自然消失。肠蠕动减弱，易便秘。
7． 内分泌系统各种内分泌腺均有体积增大或功能增强。
8． 其他体重增加、皮肤色素沉着、矿物质缺乏。
［心理社会变化］
1． 惊讶和震惊
2． 矛盾心理
3． 接受
4． 情绪波动
5． 内省

第四节妊娠诊断
临床上将妊娠全过程分为三个时期，妊娠在12周之前为早期妊娠；妊娠在13~27周末为中期妊娠；妊期在28周以后为晚期妊娠。
（一）   早期妊娠诊断
1． 病史
（1）              停经（Menopause）：月经周期正常且有性生活史的生育年龄妇女，一旦月经过期10天以上，应首先考虑妊娠。
（2）              早孕反应（Morning sickness）：半数左右妇女，在停经6周左右出现恶心、呕吐、食欲减退和偏食，称之早孕反应，一般在12周左右自然消失。
（3）              尿频：排尿次数增加，子宫增大压迫膀胱而引起。
2． 临床表现
（1）              乳房：乳房增大、乳头乳晕着色。
（2）              子宫增大变软、子宫峡部极软，双合诊时，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加氏征（Hegar's sign）。
3． 辅助检查：
（1）              妊娠试验：检测孕妇尿中的绒毛膜促性腺激素（HCG）。
（2）              超声检查，妊娠5周时，B超即可诊断。
（3）              宫颈粘液检查，只见成行的椭圆体，不见羊齿状结晶。
（4）              黄体酮试验，每日肌注黄体酮20mg，连用3天，如停药后7日仍不来月经，可考虑妊娠。
（5）              基础体温测定，停经后高温期持续在21天以上，妊娠可能性很大。
（二）   中晚期妊娠诊断
［病史］
［临床表现］
1．子宫的变化子宫增大，宫底升高，测量宫底高度来判断妊娠周数:妊娠周数手测子宫底高度    尺测耻上子宫底高度
16周末   脐耻之间       10cm
20周末   脐下1横指    18cm
24周末   脐上1横指    24cm
28周末   脐上3横指    26cm
32周末   脐与剑突之间       29cm
36周末   剑突下2横指       32cm
40周末   脐与剑突之间或略高    33cm
2．胎动胎儿在宫腔内活动，于妊娠18~20周孕妇自觉胎动，正常胎动数每小时3~5次。
3．胎心音妊娠20周后，临床上可听到胎心音，正常胎心音每分钟120~160次。
4．胎体妊娠24周后，在孕妇腹壁分别触到胎体的各个部分。
［辅助检查］
（1）超声检查。
（2）胎儿心电图。
（三）胎产式、胎先露、胎方位
1.胎产式胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系。胎产式分别有纵产式、横产式、斜产式。
2.胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎先露分别有头先露、臀先露、肩先露。头先露分别有枕先露、前囟先露、额先露、面先露；臀先露分别有混合臀先露、单臀先露和足先露。
3.胎方位　胎先露的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。依指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位：见P34页表3-2胎产式、胎先露、胎方位的关系及种类。
[ 教学互动 ]
1 ．胎盘的功能有哪些，请一位同学口头回答。
2 ．妊娠各月末子宫底的高度，请二位同学同时在黑板上写出。
3 ．请一位同学到讲台上演示枕先露的胎方位并回答正常胎位有哪几种？
[ 课后小结 ]
1 ．胎儿附属物是指胎儿以外的其他组织、胎盘、胎膜、脐带、羊水。
2 ．胎盘的功能有：气体交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能。
3 ．足月妊娠脐带长约 30cm~70cm 。
4 ．足月妊娠羊水量平均 1000ml 。
5 ．足月妊娠子宫大小是 35cm×22cm×25cm ，容积是 5000ml ，子宫重量 1000 克。
6 ．早期妊娠常用的辅助检查有妊娠试验、超声检查、宫颈粘液检查、黄体酮试验、基础体温测定。
7 ．胎先露是最先进入骨盆入口的胎儿部分。
8 ．胎方位是胎先露指示点与母体骨盆的关系。
[思考题]
A1型题
1．胎儿附属物不包括
A 胎盘B 胎膜C 羊水D 蜕膜E 脐带
2．足月妊娠羊水量大约为
A 500mlB 1000mlC 2000mlD 2500ml E 3000ml
3．足月妊娠时子宫腔容积大约为
A 1000mlB 2000mlC 3000mlD 4000mlE 5000ml
4．妊娠早期，子宫增大变软，形成黑加氏征的部位是
A 子宫底B 子宫体C 子宫峡部D 子宫角部E 子宫颈
5．尿妊娠试验，是检测孕妇尿中的
A 雌激素B 孕激素C 雄激素D 绒毛膜促性腺激素
E 胎盘生乳素
6．枕左前的胎方位缩写是
A LSAB LOAC RSAD ROAE LOP
7．关于胎先露的指示点，下列哪项是错误的
A 枕先露~~枕骨B 面先露~~额骨
C 臀先露~~骶骨D 肩先露~~肩胛骨
E 面先露~~颏骨
8．下列哪项辅助检查，不能诊断早期妊娠
A 宫颈粘液检查B 基础体温测定
C 基础代谢测定D 黄体酮试验
E 超声检查
9．胎盘的功能，错误的是
A 供给氧气B 供给营养
C 供给血液D 防御功能
E 合成功能
10．某孕妇宫底高度在脐上3横指，妊娠时间大约是
A 20周末B 24周末
C 28周末D 32周末
E36周末
[参考答案]
1.D 2.B 3.E 4.C 5.D 6.B  7.B 8.C 9.C   10.C
[预习题]
1．推算预产期的方法
2．四步触诊的目的与方法
3．妊娠期的心理、症状护理，健康教育。
[课后记]
第二章 妊娠期妇女的护理（二）
[教学目标]
1．掌握妊娠期护理评估和护理措施
2．理解妊娠期护理诊断
3．耐心进行孕期宣教，使孕妇心情舒畅，度过妊娠
[教学重点]
1．四步触诊的目的
2．妊娠期护理诊断和护理措施
[教学难点]
1．骨盆外测量的方法
2．推算预产期
[教学时数] 2学时
[教学方法] 理论讲解多媒体观看录相
[教学用具] 多媒体、模型、测量器、布娃娃
[教学程序]
1．复习旧课导入新课
（1）胎盘的功能
（2）早期妊娠常用的辅助检查
2．讲授内容

 第五节妊娠期监护

产前检查的目的是为了明确母体和胎儿的身体健康状况，及早发现并治疗妊娠合并症和并发症，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常。产前检查的时间从确诊早孕开始，分别于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共检查9次。
（一）病史
1．年龄
年龄过小，年龄过大>35岁初孕妇容易发生分娩困难。
2．职业
孕妇应避开理化因素的影响。
3．过去史
重要脏器有无疾病及手术史。
4．孕产史
了解孕次、产次及分娩的情况。
5．本次妊娠过程，有无早孕反应、阴道流血、头痛心悸、下肢浮肿等情况。
6．推算预产期（EDC）
推算预产期（EDC），问清末次月经（LMP）。计算方法：末次月经第1日起，月份加9或减3，日期加7，即为预产期。如为阴历，月份加9，或减3，日期加15，即为预产期。
7．家族史
家族中有无高血压、糖尿病、结核病等。
8．丈夫健康状况
了解孕妇的丈夫有无烟酒嗜好及遗传性疾病。

（二）身体评估
1．全身检查
 观察发育、营养、精神状态，注意步态及身高，身材矮小（<140cm）者常伴有骨盆狭窄。检查心肺有无异常，测量血压和体重，孕妇正常时血压不应超过140/90mmHg，或与基础压相比不应超过30/15mmHg，超过者属于病理状态。妊娠晚期体重增长每周不应超过500克，超过者应注意水肿。
2．产科检查
（1）腹部检查：①视诊：注意腹形大小，腹部有无妊娠纹，瘢痕和水肿；②触诊：常用四步触诊法检查子宫大小，胎产式、胎先露、胎方位以及胎头是否衔接。第一步手法的目的：了解宫底高度及判断宫底部的胎儿部分。第二步手法的目的：分辨胎背与胎肢在母体位置。第三步手法的目的：断定先露是头还是臀，是否衔接。第四步手法的目的：确定先露入盆的程度。（四步触诊的方法实验课讲解）③听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐下左、右侧；臀先露时，胎心在脐上左右侧；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。
（2）骨盆测量：分为外测量和内测量两种。
骨盆外测量：①髂棘间径：两侧髂前上棘外缘间的距离，正常值为23~26cm；②髂嵴间径，两侧髂嵴外缘间最宽的距离，正常值为25~28cm；③骶耻外径，第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~20cm；④坐骨结节间径，两坐骨结节内缘间的距离，正常值为8.5~9.5cm。
骨盆外测量有狭窄者，应进一步做骨盆内测量：①骶耻内径（对角径）骶岬上缘中点至耻骨联合下缘间的距离，正常值为12.5~13cm；②坐骨棘间径，两坐骨棘间距离，正常值为10cm；③坐骨切迹宽度，即骶棘韧带的宽度，为坐骨棘与骶骨下部间距离，正常能容纳3横指。
（骨盆测量方法实验课讲解）
（3）阴道检查，必要时在严密消毒下进行。
（4）肛查：妊娠期一般不用。
（5）绘制妊娠图，将检查结果血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率填于妊娠图中，绘成曲线图
（三）心理社会评估
评估孕妇对妊娠的态度及接受程度，对妊娠有无不良的情绪反应，对分娩有无恐惧和焦虑心理。
（四）营养评估
母体是胎儿成长的环境，孕妇必须增加营养的摄入以满足自身及胎儿的双重需要。
（五）护理诊断
1．孕妇
（1）液体过多致水肿。
（2）舒适改变。
（3）便秘。
（4）营养失调。
（5）知识缺乏。
（6）焦虑。
（7）恐惧。
（8）睡眠型态紊乱。
（9）自我形象紊乱。
2．胎儿
（1）营养失调。
（2）有受伤的危险。
第六节 妊娠期营养   （自学）

第七节 妊娠期护理管理
一、一般护理：告知孕妇产前检查的意义和重要性。
二、心理护理：告诉孕妇母体是胎儿生活的小环境，孕妇的生理和心理活动都会波及胎儿，要保持心情愉快轻松。           
三、症状护理
（1）恶心、呕吐：避免空腹或过饱。
（2）尿频、尿急：有尿液及时排空，不能忍。
（3）白带增多：保持外阴清洁，穿棉质内裤，及时更换。
（4）水肿：左侧卧位，下肢稍垫高，避免长时间站或坐。
（5）下肢、外阴静脉曲张。
（6）便秘：定时排便，增加饮水量，多吃水果、蔬菜等含纤维素多的食物。
（7）腰背痛：穿平底鞋，睡硬床垫。
（8）下肢痉挛：嘱孕妇背屈肢体或站直前倾或局部热敷按摩，直至痉挛消失。
（9）仰卧位低血压综合征：左侧卧位后症状可消失。
（10）失眠。
（11）贫血：增加含铁食物。
四、 健康教育
1．异常症状的判断，出现异常应立即就诊。
2．营养指导：
（1）热量：应考虑糖、蛋白质、脂肪所占的比例。
（2）蛋白质：妊娠晚期每日增加15克为宜。
（3）矿物质：注意钙、铁、碘的摄入。
（4）维生素：注意维生素A、C、B、D的摄入。
3．衣着与个人卫生
孕妇衣服应宽松、柔软、舒适、冷暖适宜。
4．活动与休息
妊娠晚期可适当减轻工作量，保证足够睡眠，卧床时取左侧位。
5．胎教
胎教是有目的、有计划地为胎儿的生长发育实施最佳措施。
6．孕期自我监护
胎心音计数和胎动计数是监护胎儿宫内情况的一种重要手段。
7．性生活指导
妊娠期前3个月及末3个月，均应避免性生活。
8．产前准备
产前指导孕妇做好新生儿用物的准备，做好新生儿护理的宣教工作。
9．分娩先兆的判断
临产前24~48小时，孕妇出现阴道少许血性分泌物，如阴道突然有液体流出，应立即送往医院。
[教学互动]
1．推算预产期
Lmp：2003年3月8日（+） EDC________
Lmp：2002年冬月初六 EDC__________
请二位同学到黑板上分别写出
2．骨盆外测量的径线及正常值，请一位同学在骨盆模型上说出。
[课后小结]
1．推算预产期：Lmp：2003年1月5日（+）
EDC：2003年10月12日（+）
2．四步触诊：掌握四步触诊的目的，四步触诊的方法实验课完成。
3．骨盆测量：记住骨盆外测量的径线及正常值，测量的方法实验课完成。
4．学会妊娠图的绘制。
5．妊娠期护理诊断，特别要重视营养失调、焦虑、恐惧等正确诊断。
[思考题]
A1型题
1．推算预产期：Lmp：2003年5月23日（+）准确预产期是
A 2004年2月30日（+） B 2004年3月1日（+）
C 2004年3月2日（+）D 2004年3月11日（+）
E 2004年3月12日（+）
2．四步触诊法，下列哪步触诊能间接推算妊娠月份
A 第一步触诊 B 第二步触诊
C 第三步触诊 D 第四步触诊
E 以上均不能
3．下列哪项不是骨盆外测量的径线
A 髂棘间径 B 髂嵴间径
C 坐骨结节间径 D 坐骨棘间径
E 骶耻外径
4．骨盆外测量径线的平均值，下列哪组书写是正确的
A 26cm24cm9cm19cm
B 24cm19cm9cm26cm
C 24cm26cm19cm9cm
D 24cm26cm9cm19cm
E 26cm24cm19cm9cm
5．妊娠晚期，孕妇卧床休息时，正确的体位应采取
A 右侧卧位 B 左侧卧位
C 右侧俯卧位 D 左侧俯卧位
E 仰卧位
6．妊娠期间，每小时胎动的次数正常范围是（   ）
A 2~3次 B 3~5次 C 4~6次 D 5~6次 E 1~2次
A2型题
7．26岁孕妇，孕38周行产前检查，宫底剑突下三横指，头先露，胎背在母体右前方，胎心音在母体右侧脐下方听得最响，其胎方位是
A LOA B ROA C LOP D ROP E RSA
8．某孕妇，末次月经记忆不清，行产前检查，宫底脐与剑突之间，头先露，浮，腹围96cm，宫高28cm，估计孕周为
A 28周B 32周C 36周D 38周E 40周
[参考答案]
1．C 2．A 3．D 4．C 5．B 6．B
7．B 8．B
[预习题]
1．影响分娩的因素有哪些？
2．产程的分期及其时间？
[课后记]