非小细胞肺癌治疗规范ppt课件.ppt

非小细胞肺癌指南解读主要内容影像诊断影像诊断病理学诊断病理学诊断分期分期基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗随访随访 影像诊断 总体推荐相关参考文献请见指南原文目的基本策略可选策略筛查低剂量螺旋CT(1类证据)诊断胸部增强CT(2A类证据)PET/CT(2A类证据)影像分期胸部增强CT(2A类证据)头部增强MR或增强CT(2A类证据)上腹部增强CT或B超(2A类证据)全身骨扫描(2A类证据)PET/CT(2A类证据)获取组织或 细胞学技术纤维支气管镜，经皮穿刺，淋巴结或浅表肿物活检，体腔积液细胞学检查胸腔镜，纵隔镜，EBUS病理学诊断 总体推荐相关参考文献请见指南原文上述证据级别全部为2A类证据 肺癌分期肺癌分期1.IA、IB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐相关参考文献请见指南原文1.IA、IB期原发性NSCLC的治疗 肺癌外科手术标准：肺癌手术应做到完全性切除相关参考文献请见指南原文肺癌外科手术标准5完全性切除不完全性切除不确定切除1.切缘阴性：包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近 组织2.淋巴结至少6组，其中肺内3组；纵隔3组(必须包括7区)3.切除的最高淋巴结镜下阴性4.淋巴结无结外侵犯1.切缘肿瘤残留2.胸腔积液或心包积液癌 细胞阳性3.淋巴结结外侵犯4.淋巴结阳性但不能切除切缘镜下阴性，但出现下列 情况之一者：1.淋巴结清扫未达要求2.切除的最高纵隔淋巴结阳性3.支气管切缘为原位癌4.胸腔冲洗液细胞学阳性 IA期非小细胞不建议辅助化疗，IB期非小细胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高级别证据的 支持，一般不推荐辅助化疗(2A类证据)1,2,15,16 先进放疗技术包括1,7-14：4D-CT和/或PET-CT定位系统，VMAT(容积旋转调强放射治疗技术)，IGRT(影像引导放射治疗)，呼吸运动控制，质子治疗等 不完全切除患者：二次手术化疗(2A类证据)1,2或术后三维适形放疗化疗IB期(2A类证据),IA期 (2B类证据)1,22.IIA、IIB期原发性NSCLC的治疗 总体推荐相关参考文献请见指南原文 可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞(非鳞癌)/吉西他滨+顺铂/卡铂(2A类证据)1-3,23 第八版分期中IIA期患者，由于缺乏高级别证据的支持，完全性切除后，一般不推荐辅助化疗(2A类证据)1,2,15,16 不完全切除患者，行二次手术+含铂双药方案化疗(2A类证据)1-3或术后放疗+含铂双药方案化疗(2A类证据)1-33.可手术IIIA期原发性肺癌的治疗IIIA期定义与分层分期经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期，IIIA期包括：T3N1、T4N0-1和T1-3N2分层在治疗前完整分期检查的基础上，根据治疗前初评是否可行完全性切除可将IIIA期NSCLC分为如下三组：(A)可完全性手术切除，即R0切除 (B)可能完全性手术切除 (C)无法完全性切除根据术后病理N分期，可将病人分为pN0-1和pN2两个亚组3.可手术IIIA期原发性肺癌的治疗总体推荐：临床总体推荐：临床IIIAIIIA期期NSCLC(NSCLC(经经PET/CTPET/CT、EBUSEBUS或纵隔镜进行淋巴结分期或纵隔镜进行淋巴结分期)相关参考文献请见指南原文新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定13-17。*术后病理N2可以考虑术后放疗(2B类证据)或加入术后放疗随机分组研究23-29。4.不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗 不可手术IIIA、IIIB期的定义不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：4.不可手术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治疗 总体推荐相关参考文献请见指南原文分层基本策略可选策略PS=01多学科团队讨论 1.根治性放化疗(1类证据)治疗方案：放疗：化疗：-顺铂+(依托泊苷)足叶乙苷(1类证据)-顺铂+紫杉醇(1类证据)-顺铂+多西他赛(1类证据)-顺铂或卡铂+培美曲塞(非鳞癌，1类证据)1.同期化疗+放疗(2A类证据)化疗：-顺铂+紫杉醇(1类证据)-顺铂+长春瑞滨(1类证据)放疗 2.多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗PS=2单纯放疗或单纯化疗放疗：化疗：顺铂+紫杉醇(1类证据)顺铂+长春瑞滨(1类证据)序贯化疗+放疗化疗：顺铂+紫杉醇(1类证据)顺铂或卡铂+培美曲塞(非鳞癌，1类证据)放疗5.IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗（略）相关参考文献请见指南原文6.IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 一线治疗推荐相关参考文献请见指南原文分层基本策略可选策略PS=011.含铂双药方案：顺铂为基础的双药 顺铂+吉西他滨(1类证据)顺铂+多西他赛(1类证据)顺铂+紫杉醇(1类证据)顺铂+长春瑞滨(1类证据)顺铂+培美曲塞(1类证据)卡铂为基础的双药 卡铂+吉西他滨(1类证据)卡铂+多西他赛(1类证据)卡铂+紫杉醇(1类证据)卡铂+长春瑞滨(1类证据)卡铂+培美曲塞(1类证据)1.含培美曲塞方案推荐4-6周期两药化疗后无进展患者予 培美曲塞单药维持治疗(1类证据)2.卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗三药化疗方案，贝伐珠单抗应用至疾病进展(1类证据)3.含铂双药化疗+贝伐珠单抗(2B类证据)PS=2单药化疗 吉西他滨(2A类证据)紫杉醇(2A类证据)长春瑞滨(2A类证据)多西他赛(2A类证据)培美曲塞(2A类证据)培美曲塞+卡铂(2A类证据)每周方案紫杉醇+卡铂(2A类证据)6.IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 一线治疗：培美曲塞+顺铂一线非鳞NSCLC，培美曲塞联合顺铂较吉西他滨联合化疗显著延长生存期腺癌(n=847)大细胞癌(n=153)中位OS，月12.6vs10.910.4vs6.7HR0.840.6795%CI0.71-0.990.48-0.69P值0.030.03全部患者(N=1722)年龄65岁(n=1116)年龄65岁(n=606)女 性(n=514)男 性(n=1208)白人(n=1346)东亚/东南亚裔(n=220)其他人种(n=156)既往吸烟(n=1265)未曾吸烟(n=250)ECOG PS 0(n=612)ECOG PS 1(n=1110)组织学诊断(n=1145)细胞学诊断(n=577)IIIB期(n=414)IV期(n=1308)腺癌(n=846)大细胞癌(n=153)鳞癌(n=473)其他组织学诊断(n=250)HRScagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008 Jul 20;26(21):3543-51.0.940.970.880.840.980.930.881.340.931.000.910.950.920.990.890.950.840.671.231.080.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2HR(95%CI)CP：培美曲塞+顺铂；CG：吉西他滨+顺铂 CP更佳 CG更佳6.IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 一线治疗：培美曲塞+顺铂维持大型III期临床研究PARAMOUNT证实在培美曲塞联合顺铂维持治疗与安慰剂 相比可延长PS评分为0-1患者PFS及OS1-2时间(月)OS00.40.60.81.0369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39PFS00.20.40.60.81.0369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39时间(月)培美曲塞 安慰剂 0.2 培美曲塞 安慰剂 培美曲塞(n=359)：中位=13.9月(12.8-16.0)安慰剂(n=180)：中位=11.0月(10.0-12.5)P=0.0195HR:0.78(0.64-0.96)培美曲塞(n=359)：中位=4.4月(4.1-5.7)安慰剂(n=180)：中位=2.8月(2.6-3.0)P0.001HR:0.60(0.50-0.73)2.Paz-Ares LG,et al.J Clin Oncol.2013 Aug 10;31(23):2895-902.1.Paz-Ares L,et al.Lancet Oncol.2012 Mar;13(3):247-55.6.IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 一线治疗：贝伐珠单抗3.Zhou C,et al.J Clin Oncol.2015 Jul 1;33(19):2197-204.4.Besse B,et al.Clin Cancer Res.2010 Jan 1;16(1):269-78.贝伐珠单抗在东西方人群众进行的多个临床研究结果贝伐珠单抗的治疗不增加脑转移患者CNS出血率Besse4荟萃分析随机对照研究大型开放标签 单臂安全性研究研究含经治疗的 脑转移患者贝伐珠单抗无贝伐珠单抗ATHENASAiLATLASPASSPORT脑转移患者数919614018126115脑出血%3.3%1.1%0.9%0.8%Pl：安慰剂；CG：顺铂+吉西他滨；贝伐珠单抗(低)：7.5mg/kg；贝伐珠单抗(高)：15mg/kg1.Sandler A,et al.N Engl J Med.2006 Dec 14;355(24):2542-50.2.Reck M,et al.J Clin Oncol.2009 Mar 10;27(8):1227-34.研究n方案PFSOSORRECOG45991878卡铂+紫杉醇 vs.卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗10.3月vs.12.3月p=0.0034.5月vs.6.2月p0.00115%vs.30%p0.001AVAiL21043Pl+CGvs.贝伐珠单抗(低)+CG Pl+CGvs.贝伐珠单抗(高)+CG6.1月vs.6.7月 p=0.0036.1月vs.6.5月 p=0.0321.1%vs.34.1%p0.001 21.1%vs.34.1%p=0.0023BEYOND3276卡铂+紫杉醇+Pl vs.卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗6.5月vs.9.2月 p0.00117.7月vs.24.3月 p=0.015454%vs.26%p0.001更新：在一线可选策略中增加“含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)(2B类证据)”修订依据1：29项研究的Meta分析结果贝伐珠单抗联合紫杉类与非紫杉类化疗疗效相当荟萃分析：29项临床研究、5890例患者，联合紫杉 vs.联合非紫杉41%39%45%29%ORR 41%vs 39%中位PFS:6.93 vs 6.99月中位OS:14.4 vs 13.7月100%80%60%40%20%0%6.936.996.66.73963012181514.413.713.213.40181512963ORRPFSOSP=0.61P=0.40P=0.59P=0.5P=0.50P=0.66NEWBehera M,et al.J Thorac Oncol.2015 Aug;10(8):1142-7.更新：在一线可选策略中增加“含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)(2B类证据)”1.00.80.60.40.20.0贝伐+培美:中位PFS 7.4月 贝伐:中位PFS 3.7月 HR,0.57(0.44-0.75);P0.000103618212491215事件发生时间(月)维持治疗人群从随机进入维持治疗的生存时间1.00.80.60.40.20.0贝伐+培美:中位OS17.1月 贝伐:中位OS 13.2月 HR,0.87(0.63-1.21);P=0.29PFSOS036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42事件发生时间(月)OSPFS贝伐珠单抗+培美曲塞+顺铂B组：贝伐珠单抗+培美曲塞A组：贝伐珠单抗随访N=253根据RECIST标准的CR/PR/SDR修订依据2：AVAPERL研究贝伐珠单抗联合培美曲塞+顺铂后双药维持治疗可更好的延长PFS一线诱导4个周期,q3w 持续维持治疗,q3w直至PD 主要终点：PFS 次要终点：OSORRDCRDOR 安全性 生活质量 既往未治疗的IIIB-IV期非鳞癌NSCLC N=376NEWBarlesi F,et al.Ann Oncol.2014 May;25(5):1044-52.更新：培美曲塞+卡铂治疗PS 2分NSCLC患者NEW修订依据：对于PS=2分NSCLC患者，培美曲塞+卡铂较培美曲塞单药治疗有显著生存优势 主要终点：-OS 次要终点：-PFS-ORR-毒性培美曲塞+卡铂(AUC=5),4周期N=108培美曲塞单药，4周期N=108 既往未治疗的IIIB-期非鳞NSCLCPS=2 N=217RPFS(%)0.60.40.201.00.8培美曲塞(n=103)培美曲塞/卡铂(n=98)P VS.CP5.8m vs.2.8m HR,0.46;95%CI,0.35-0.63 P0.001培美曲塞(n=103)培美曲塞/卡铂(n=98)P VS.CP9.3m vs.5.3m HR,0.62;95%CI,0.46-0.83;P=0.001OS(%)0.40.201.00.80.66121824303661218243036时间(月)时间(月)PFSZukin M,et al.J Clin Oncol.2013 Aug 10;31(23):2849-53.OS更新：紫杉醇+卡铂治疗PS 2分NSCLC患者NEW修订依据：CALGB 9730研究 对于PS=2的患者，紫杉醇+卡铂优于单药紫杉醇 主要终点：-OS 次要终点：-无进展时间 -ORR紫杉醇+卡铂(AUC=6),6周期N=284(PS=2,49例)紫杉醇单药，6周期N=277(PS=2,50例)既往未治疗的IIIB-期 NSCLC PS=0-2 N=561R06121824364860月月0.20.40.60.81.0生存率生存率紫杉醇(P)n=277紫杉醇/卡铂(P/C)n=284OS:总人群紫杉醇/卡铂vs.紫杉醇8.8m vs.6.7m,p=0.2506121824364860月月0.20.40.60.81.0生存率生存率紫杉醇(P)n=50紫杉醇/卡铂(P/C)n=49OS:PS=2亚组紫杉醇/卡铂vs.紫杉醇4.7m vs.2.4m,p=0.016Lilenbaum RC,et al.J Clin Oncol.2005 Jan 1;23(1):190-6.6.IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 二线及三线治疗推荐相关参考文献请见指南原文分层基本策略可选策略二线治疗PS=02单药化疗29,31：多西他赛(1类证据)32，培美曲塞(2A类证据)33(如一线未给同一药物)鼓励患者参加 临床研究34,35PS=34最佳支持治疗三线治疗最佳支持治疗鼓励患者参加 临床研究6.IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗 常用NSCLC一线及二线化疗方案一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期NP方案长春瑞滨 顺铂25mg/m2 75mg/m2第1，8天 第1天21天为1个周期，4-6个周期TP方案紫杉醇 顺铂或卡铂 顺铂卡铂135-175mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天GP方案吉西他滨 顺铂或卡铂 顺铂卡铂1000-1250mg/m275mg/m2 AUC=5-6第1，8天第1天 第1天DP方案多西他赛顺铂或卡铂 顺铂卡铂75mg/m2或60mg/m275mg/m2 AUC=5-6第1天第1天 第1天AP方案培美曲塞顺铂或卡铂 顺铂卡铂500mg/m275mg/m2 AUC=5-6第1天第1天 第1天 二线化疗 方案 剂量 用药 时间时间及 周期多西他赛 60-75mg/m2第1天21天为 一个周期培美曲塞 500mg/m2第1天21天为 一个周期7.IV期无驱动基因、鳞癌的治疗 一线及二线治疗分层基本策略可选策略一线aPS=01含铂双药方案：顺铂为基础的双药 顺铂+吉西他滨(1类证据)顺铂+多西他赛(1类证据)顺铂+紫杉醇(1类证据)顺铂+长春瑞滨(1类证据)卡铂为基础的双药 卡铂+吉西他滨(1类证据）卡铂+多西他赛(1类证据)卡铂+紫杉醇(1类证据)卡铂+长春瑞滨(1类证据)不适合细胞毒药物化疗的 可选择最佳支持治疗；鼓励参加临床试验不适合铂类的选择非铂双药方案：吉西他滨+多西他赛(1类证据)吉西他滨+长春瑞滨(1类证据)PS=2单药化疗：吉西他滨(2A类证据)紫杉醇(2A类证据)长春瑞滨(2A类证据)多西他赛(2A类证据)不适合细胞毒药物化疗的 可选择最佳支持治疗二线b 单药化疗：多西他赛(1类证据)吉西他滨(2A类证据)长春瑞滨(2A类证据)a：抗肿瘤治疗同时应给予最佳支持治疗 b：如果疾病得到控制且毒性可耐受，可适当延长化疗周期数8.IV期孤立性转移NSCLC的治疗 孤立脑或肾上腺转移：总体推荐SBRT(StereotacticBody Radiation Therapy)：体部立体定向放疗分层基本策略可选策略PS 0-1、肺部病变为非N2且可完全性切除 脑或肾上腺转移灶切除+肺原发 病变完全性手术切除+系统性全身 化疗(1类证据)脑或肾上腺转移灶SRS/SBRT+肺原发病变SBRT+系统性全身化疗(1类证据)PS 0-1、肺部病灶为T4或N2 脑肾上腺转移灶放疗 肺部病变 序贯或同步放化疗 (2B类证据)PS 2 按IV期处理TNM分期参照UICC第七版SRS(Stereotactic Radiosurgery)：立体定向放射外科WBRT(Whole Brain Radiotherapy)：全脑放射治疗8.IV期孤立性转移NSCLC的治疗 孤立性骨转移的处理相关参考文献请见指南原文分层基本策略可选策略 PS 0-1、肺部病变为非N2 且可完全性切除 肺原发病变完全性手术切除+骨转移病变放射治疗+系统性全身化疗+双膦酸盐治疗 (2B类证据)肺原发病变放射治疗+骨转移病变放射治疗+系统性全身化疗+膦酸盐治疗(2B类证据)PS 0-1、肺部病变为N2 或T4 肺原发病变序贯或同步放化疗+转移病变放射治疗+双膦酸盐治疗 +系统性全身化疗(2B类证据)随访：I-II期和可手术切除IIIA期NSCLC R0切除术后或SBRT治疗后随访推荐基本策略可选策略I-II期和可手术切除IIIA期 NSCLC R0切除术后或SBRT治疗后无临床症状 或 症状稳定患者 前2年 (6月随访1次)病史；体格检查；胸部平扫CT，腹部CT或B超(6月1次)；吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)可考虑选择 胸部增强 CT 3-5年 (1年随访1次)病史；体格检查；胸部平扫CT，腹部CT或B超(1年1次)；吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)5年后 (1年随访 1次)病史；体格检查；鼓励患者继续胸部平扫CT，腹部CT或B超(1年1次)；吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)注：I-IIIA期 NSCLC 局部治疗后随访，常规不进行头颅CT或MRI、骨扫描或全身PET/CT检查，仅当患者出现相应部位症状时 才进行；IIIB-IV期 NSCLC不建议患者采用PET/CT检查作为常规复查手段。随访：不可手术切除IIIA期和IIIB期NSCLC 放化疗结束后随访推荐基本策略可选策略不可手术切除IIIA期和IIIB期NSCLC放化疗结束后无临床症状 或症状稳定 患者 前3年 (3-6月1次)病史；体格检查；胸腹部(包括肾上腺)增强CT(3-6月1次)；吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证 据)4-5年(6个月1次)病史；体格检查；胸腹部(包括肾上腺)增强CT(6个月1次)；吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)5年后 (1年1 次)病史；体格检查；胸腹部(包括肾上腺)增强CT(1年1次)；吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)注：I-IIIA期 NSCLC 局部治疗后随访，常规不进行头颅CT或MRI、骨扫描或全身PET/CT检查，仅当患者出现相应部位症状时 才进行；IIIB-IV期 NSCLC不建议患者采用PET/CT检查作为常规复查手段。随访：IV期NSCLC全身治疗结束后随访推荐基本策略可选策略IV期 NSCLC全身治疗结束后 无临床症状或 症状稳定者 6周随访1次 病史；体格检查；影像学复查建议 8-12周1次，常规胸腹部(包括肾上 腺)增强CT，合并有脑骨转移者，需复查脑MRI和骨扫描(2B类证据)临床试验患者，随访 密度和复查手段遵循 临床试验研究方案症状恶化或新 发症状者 即时随访注：I-IIIA期 NSCLC 局部治疗后随访，常规不进行头颅CT或MRI、骨扫描或全身PET/CT检查，仅当患者出现相应部位症状时才进行；IIIB-IV期 NSCLC不建议患者采用PET/CT检查作为常规复查手段。