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第一章 胸痛
导言
胸痛是常见的一种使患者住院的病因。采集详细的病史对作出正确的诊断非常重要。不同的疾病表现为不同类型的胸痛。
胸痛的鉴别诊断
胸膜炎性胸痛
胸膜炎性胸痛是一种锐痛，在深吸气，咳嗽，或者运动时恶化。其鉴别诊断包括：
·气胸
·肺炎
·肺栓塞（PE）
·心包炎：胸骨后
·Bornholm病（柯萨奇B型单侧呼吸肌感染）
中心性钝性胸痛
中心性钝性胸痛的鉴别诊断包括：
·心绞痛：压榨性
·心肌梗塞（MI）：压榨性
·主动脉夹层：肩胛间撕裂性疼痛
·食管炎：灼烧痛
·食管痉挛
胸壁触痛
胸壁触痛的鉴别诊断包括：
·肋骨骨折
·带状疱疹：出疹前疼痛
·肋软骨炎（Tietze综合征）
非典型症状（或非上所述症状）
非典型症状（或非上所述症状）的鉴别诊断包括焦虑性疼痛，以及由椎体塌陷导致神经根受刺激产生的牵涉痛，或因腹腔内病变引起的牵涉痛（例如，胰腺炎，消化性溃疡，或者胆道系统病变）。
胸痛患者的病史
胸痛的详细病史一般能够提示出可能的潜在问题。应集中注意相关症状及风险因素。
患者胸痛是何种类型？
疼痛的发作及进展
心脏缺血的疼痛典型地在数分钟内不断增强，可能因运动，情绪激动，或者寒冷而产生。心绞痛的疼痛可由休息或服用GTN而缓解。不定型心绞痛的疼痛可能在休息时出现，并且一般在刚开始时较轻较柔和，随时间而加重。心肌梗塞的疼痛较剧烈，通常伴有系统性症状，例如恶心，反胃，大汗，并至少持续半小时。自发性气胸和肺栓塞通常引起突发性胸膜性胸痛（患者通常能准确记得疼痛发作时他们在做什么）。
一定要询问患者于疼痛发作时在做什么。这通常是有价值的信息。
疼痛的位置及放射性
心脏缺血及心包炎引起胸骨后性疼痛。在心肌缺血时，疼痛常放射至下颌或上臂，而主动脉夹层引起一种肩胛间撕裂性疼痛，肺部疾病引起单侧疼痛，这种疼痛通常能被患者明确定位。
食管疾病也能够引起胸骨后性疼痛，跟心性疼痛相似。由椎体塌陷或带状疱疹引起的牵涉痛会按一定的皮节表现。
疼痛性质
疼痛的准确性质可以为基础诊断提供重要线索。
患者是否有其它相关症状？
重要的相关症状包括：
·呼吸困难：肺栓塞，肺炎，气胸，心肌缺血时的肺水肿，焦虑时的过度通气
·咳嗽：肺炎时的脓痰，肺栓塞时的咯血，肺水肿时的粉红色泡沫痰
·寒战：肺炎（特别是大叶性肺炎）
·腓肠肿胀：患者是否有来自深静脉血栓的肺部栓子？
·心悸：心律失常可以引起心绞痛，或因心脏缺血，肺栓塞或肺炎引起心律失常而引发心绞痛
·湿冷，恶心，反胃以及出汗，是心肌梗塞或严重肺栓塞的特征
是否有风险因素？
重要的风险因素包括：
·缺血性心脏病：吸烟，家族史，胆固醇，高血压，糖尿病
·肺栓塞：近期的旅行，不活动，或手术，家族史，怀孕，恶性肿瘤
·气胸：自发性（年轻而瘦弱者），创伤，肺气肿，哮喘，恶性肿瘤，葡萄球菌性肺炎，肺囊性纤维化
胸痛患者的诊查
诊查应集中确定疼痛的病因，然后寻找潜在问题的风险因素及影响。对胸痛患者进行调查的纲要图见Fig 1.1：
疼痛的原因是什么？
特别注意：
·脉搏：心动过速或心律失常
·血压：主动脉夹层时，左右上臂的血压不一致
·胸壁触痛：肋骨骨折，肋软骨炎，焦虑性疼痛，带状疱疹性疼痛
·胸部检查：气胸，肺实变，胸膜摩擦音
·心脏检查：第四心音（肺栓塞或心肌梗塞），摩擦音（心包炎）
是否有风险因素？
可能出现下列风险因素：
·异常脂类：黄斑瘤，肌腱黄斑瘤
·被尼古丁熏黄的手指：更易于患上缺血性心脏病
·腓肠发热，水肿，触痛，提示有深静脉血栓形成
·高血压：缺血性心脏病
患者有何并发症？
并发症可能包括：
·脉搏：心律失常，心动过速
·血压：紧张性气胸，严重肺栓塞，心肌梗塞时的休克症状
·心衰：肺水肿以及第三心音
·杂音：急性二尖瓣返流，以及心肌梗塞后的室间隔缺损；主动脉夹层患者的主动脉返流
胸痛患者的实验检查
所有的胸痛患者都应该进行心电图（ECG）及胸部X光（CXR）检查。将这些测试结果与病史及临床调查结合，能够指导进一步的实验检查。对胸痛患者进行实验检查的法则见下图（Fig 1.2）：
心电图
心电图中ST段降低和升高分别提示有心肌缺血和急性心肌梗塞（见下表）。提示有肺栓塞的心电图变化列在下表中。心律不齐也可以在ECG中被发现。
ST段升高的原因
原因
ST段升高的分布
心肌梗塞
右侧冠状动脉（下部）：aVf Ⅱ Ⅲ
左前降支动脉（前部）：Ⅰ aVl V4-6
旋支动脉（隔前部）：V1-4
（可见不同部分的重叠）
心包炎
ST段鞍形改变（跨过所有导联）
变异型心绞痛
受影响（痉挛）的冠状动脉的导联
主动脉夹层
ST段升高仅出现于冠状动脉受影响时
左心室动脉瘤
梗塞后持续性改变
Fig 1.3 ST段升高的原因
与肺栓塞有关的心电图变化
·窦性心动过速
·房性心率不齐，例如，心房肌纤维震颤
·右心劳损
·右侧轴偏
·左束支阻滞
·S1 Q3 T3 i.e. deep S wave inⅠ, Q wave in Ⅲ, T wave inversion in Ⅲ
Fig 1.4 跟肺栓塞有关的心电图变化。注意窦性心动过速可能是唯一的异常表现
胸部X光检查
气胸，肺实变（肺炎，肺栓塞），纵隔变宽（主动脉夹层），肺水肿（心肌缺血/梗塞），以及折断的肋骨可以通过CXR检查出来。如果考虑有心肌梗塞，可以进行每日一次，连续三日的心肌酶检查，见下表。
心肌梗塞后心肌酶的升高
酶
开始升高的时间（梗塞后数小时）
达到峰值的时间（梗塞后数小时）
回归正常的时间（梗塞后数天）
CK
6
24
2~3
AST
6~8
24~48
3~5
LDH
12~24
48~72
10~14
Fig 1.5 心肌梗塞后心肌酶的升高（AST，天冬氨酸转氨酶；CK，肌酸激酶；LDH，乳酸脱氢酶）
运动测试
怀疑有心绞痛时，做运动测试可能有诊断意义。
冠状动脉造影
冠状动脉造影可以直观地看到冠状动脉树。应当被用于严重心绞痛患者，以确定是否应该进行血管成形术或冠状动脉旁路移植术。
动脉血气分析
动脉血气分析在确定肺栓塞，肺炎或肺水肿的严重程度方面很有帮助，能显示出缺氧，有时能显示出碳酸不足。在跟焦虑有关的过度通气患者，pO2将会升高，同时会有碳酸不足，以及呼吸性碱中毒。
通气-灌注扫描
通气-灌注扫描用于诊断肺栓塞。在某些情况下（例如，当患者有先存的堵塞性气道疾病时），要解读通气-灌注扫描的结果会变得困难，所以在这种情况下应当进行肺部血管造影。
超声波心动图
主动脉夹层的存在应当通过急诊超声波心动图（特别是经食管的超声波心动图）或计算机断层扫描来确诊。
上段胃肠道内镜
上段胃肠道内镜可以确诊食管炎，在患者胸痛病因不明确时可以考虑采用。
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