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阴茎癌指南 临邑县人民医院泌尿肛肠外科 杜永辉 流行病学和危险因素阴茎癌多为鳞状细胞癌（SCC），其他类型少见。阴茎癌好发于包皮内板和阴茎头，有多种组织学亚型。发病高峰年龄为 60 岁，年轻男性也有发生。30%-40%病例的阴茎癌组织中可检测出 HPV 的 DNA，且在不同组织学亚型中不同：基底细胞样鳞状细胞癌（76%阳性），湿疣样-基底细胞样混合亚型鳞状细胞癌（82%阳性），湿疣样癌（39%阳性）。疣状阴茎鳞状细胞癌则为 HPV 阴性。HPV 可能是某些阴茎鳞癌亚型的共同致癌因素。阴茎鳞状细胞癌中最常见的 HPV 类型是 HPV 16（72%）、HPV 6（9%）和 HPV 18（6%）。尖锐湿疣患者患阴茎癌的风险更高。HPV 阳性对比 HPV 阴性病例后发现，前者有更高的肿瘤特异性生存率（93%vs 78%），但结果并不一致：阴茎癌发病率与宫颈癌无明显相关。新生儿包皮环切术可降低阴茎癌的发病率，而成人包皮环切术则不行。包皮环切术可移除 50%阴茎癌起源的组织。病理学及分级阴茎癌癌前病变 1.阴茎皮角 2.鲍恩样丘疹病 3.硬化性苔藓（闭塞性干燥性龟头炎）癌前病变（超过 1/3 转化为侵袭性 SCC）1.上皮肉瘤样病变 3 级 2.巨大尖锐湿疣（(Buschke-Lowenstein 瘤）3.凯拉增生性红斑 4.鲍恩病 5.佩吉特病活检和组织学阴茎癌的诊断常无疑问，但在遇到疑难病例或实施非根治性治疗时，必须要有组织学确诊。小病变需全部取出，大病变处则至少需取 3 到 4 块，淋巴结及手术边缘需全部取样。病理学报告需包括组织学分型、分期、神经周和血管侵犯情况以及手术切缘情况。活检取样大小平均为 0.1cm，91%情况下评估侵犯深度有难度。尽管针取活检组织已足够，但仍建议切除活检。手术切缘范围需取决于肿瘤分级及风险评估，且切缘 5mm 内无肿瘤方认为足够。预后因素阴茎癌预后良好，如疣性、乳突状、疣状、假增生型和隧道型癌。高危阴茎癌为基底细胞样、肉瘤样、腺鳞癌和低分化型等，这类则会早期转移。中危阴茎癌的包括寻常鳞癌、混合型和多形性疣状癌。分子生物学62%的侵袭性阴茎癌有 p16 等位基因的缺失，这一改变与淋巴结转移和预后有关；p53 等位基因缺失则在 42%的侵袭性阴茎癌病例中出现，且提示预后不良。诊断和分期体检包括阴茎和腹股沟区触诊。人工勃起下超声或磁共振（MR）可提供肿瘤浸润程度的信息。阴茎癌临床表现常明显，但也可能被包茎掩盖。骨盆淋巴结分期和全身性疾病则需依靠腹部骨盆 CT 和胸部 X 片或 CT 确定。对于可 触及的腹股沟淋巴结，18F-FDG-PET/CT 可确诊有无转移。阴茎癌无肿瘤标志物。不足 25%病例 SCC 抗原增加，且无法预示肿瘤转移性疾病的发生，但可能提示淋巴结阳性患者的无瘤生存期。原发肿瘤治疗治疗目标为彻底清除肿瘤组织，且尽可能保留器官。其局部复发对长期生存率几乎无影响，所以保留器官方法是合理的。表皮非侵袭性癌治疗对于原位癌，首选咪喹莫特或 5-氟尿嘧啶（5-FU）进行局部化疗，这一疗法毒性低且完全反应率高达 57%。20%病例的肿瘤具有侵袭性，故需组织学确诊。对于低度侵袭损害（Ta/T1a），建议保留阴茎。对于局限于包皮的肿瘤，仅需行包皮环切术T1/T2 期的放射疗法近距离放射疗法的局部控制率达 70-90%。并发症较为常见，20-35%病例出现尿道狭窄，10-20%出现阴茎头坏死；在应用近距离放射疗法中，金属所致狭窄发生率超过 40%。局部淋巴结清扫局部淋巴结清扫决定了患者长期生存率。局部淋巴结转移可治愈。根治性腹股沟淋巴结切除术（ILND）可作为治疗选择之一，但常用疗法为多方式化疗。任何原发性阴茎癌的淋巴扩散可以是单侧或双侧的。最先扩散至腹股沟浅表和深部淋巴结群，以中上和中间部位最常受累。其次扩散至同侧骨盆淋巴结。任何原发性阴茎癌的淋巴扩散可以是单侧或双侧的。最先扩散至腹股沟浅表和深部淋巴结群，以中上和中间部位最常受累。其次扩散至同侧骨盆淋巴结。目前尚无交叉转移扩散的报告，若无同侧腹股沟淋巴结受侵犯，骨盆淋巴结则不受影响。腹主动脉旁和腔静脉旁淋巴结受侵犯则提示肿瘤全身转移。淋巴结复发的处理局部复发的治疗同原发性 cN1/cN2 期癌。行治疗性根治性 ILND 后若腹股沟淋巴结复发，则预后很差，5 年生存率为 16%。目前尚无最佳疗法，仍建议新型辅助化疗和根治性淋巴结清扫。淋巴结转移的放疗因缺乏可靠证据，不建议对腹股沟淋巴结转移采取放疗。对淋巴结阳性患者，辅助放疗或新型辅助放疗均无肿瘤学方面改善的报道。化疗淋巴结转移行辅助化疗可提高生存率。若为治疗性措施，需应用顺铂在内的药物三联疗法。可使用长春新碱、博来霉素和甲氨蝶呤（VBM 疗法），顺铂和 5-FU 亦可取得相同疗效，且毒性更低。以紫杉烷为基础的疗法（顺铂、5-FU 联合紫杉酚、多西紫杉醇）可使无瘤生存率高达 52%，紫杉酚-顺铂方案亦可取得同样疗效。随访74%的复发常出现于初次治疗两年内，66%的局部复发、86%的局部复发和 100%的远处复发亦发生于这两年内。总体来说，92.2%的复发出现在治疗后第一个 5 年内，5 年后则均为局部复发或新原发灶。结论约 80%的阴茎癌可治愈。部分阴茎切除术对患者自尊和性功能有负面影响。随着治疗的方法进步，保留器官方案因在改善生活质量和性功能方面的优势而被认可。如果条件允许，均应推荐保留器官方案。谢 谢！