检验检测机构资质认定申请书范本.doc

检验检测机构资质认定

申请书

检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX

主管部门名称（印章）：

申 请 日 期：XXXXXXXX

广东省质量技术监督局编制

填 表 须 知

1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。

1、概况
1.1 检验检测机构名称： XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司
注册地址： XXXXXXXXXXXXXXX
检验地址： XXXXXXXXXXXXXXXX
邮编：XXXXXX 传真：XXXXXXX E-mail：XXXXXXX@
负责人：XXX 职务：总经理 电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX
联络人：XXX 职务：技术负责人 电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX

1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail（必填）：
负责人：　　　 职务：　　 固定电话： 手机（必填）：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　固定电话：
1.4 检验检测机构设施特点：
固定R 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人R 其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2 申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围 建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。
2、申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□ 扩项R 复查□ 变更□ 其他□

2.2 已获资质情况：
资质认定证书编号：XXXXXXXX 证书有效期至：二O二一年十二月一日
授权证书编号： 证书有效期至：
验收证书编号： 证书有效期至：

3、申请资质认定的专业类别
□00食品 R01建筑工程 R02建材 □03卫生计生 □04农林牧渔 □ 05机动车安检 □06公安刑事技术 □07司法鉴定 □08机械 □09电子信息 □10轻工 □11纺织服装 □12环境与环保 □13水质 □14化工 □15医疗器械 □16采矿冶金 □17能源 □18医学 □19生物安全 □20 综合 □21 其他

4、检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数： 25名。

高级专业技术职称 3 名，占 12 ％；中级专业技术职称 3 名，占 12 ％；初级专业技术职称 6 名，占 24 ％；其他 13 名，占 52 %。

4.2检验检测机构设备设施资产情况。

固定资产原值：300 万元。
仪器设备总数：300台（套）。
产权状况： 自有R 100 %； 租用□ %； 合资□ %。

4.3检验检测机构总面积 2000m2 。

检验检测场地面积： 2000 m2；
温恒面积： 300 m2；户外检验检测场地面积： 0 m2 。
场地产权状况：自有R %； 租用□ %； 其他□ %。

4.4多场所名称地点（适用时）：

5、附表
附表1：检验检测能力申请表
附表2.1：授权签字人申请汇总表
附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：检验检测人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置表

6、随《申请书》提交的附件
6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）（注：适用首次、扩项，根据评审组长需要再另行提供）　　　　　　　　　　　　　　 　
6.2质量手册（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供）
6.3程序文件（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供）
6.4其他证明文件：
6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）
6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书
6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
检验检测机构设立批文
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
最高管理者的任命文件
6.4.2固定场所产权/使用权证明文件
6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）
6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

□
□
□

□

□
□
□
□
□
□
□
□

7、希望评审时间：　　 年 月　　日

8、检验检测机构自我承诺
8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名： 日期：

检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期：
附表1：
检验检测能力申请表
检验检测场所地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
大类类别序号
大类类别名称
类别(产品/项目)序号
类别(产品/项目)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围
说明
序号
名 称
一
地基基础检测
1
锚杆、锚索、土钉
1.1
基础锚杆抗拔试验
《建筑地基基础检测规范》 DBJ 15-60-2008

1.2
支护锚杆验收试验
《建筑地基基础检测规范》 DBJ 15-60-2008；《建筑边坡工程技术规范》GB50330-2013；《岩土锚杆（索）技术规程》CECS22:2005;《建筑地基基础设计规范》GB50007-2011

1.3
土钉抗拔力试验

二
主体结构工程检测
1
混凝土后锚固件
1.1
抗拔试验
《混凝土结构后锚固技术规程》JGJ145-2013；《混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程》DBJ/T15-35-2004；《混凝土结构加固设计规范》GB50367-2006

三
建筑材料检测
1
矿渣粉
1.1
密度
《用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉》GB/T 18046-2008；
《水泥化学分析方法》GB/T 176-2008；
《水泥比表面积测定方法 勃氏法》GB/T 8074-2008；
《水泥密度测定方法》GB/T 208-2014
氯离子、玻璃体含量、放射性

1.2
比表面积
1.3
活性指标
1.4
流动度比
1.5
含水量
1.6
三氧化硫
1.7
烧失量

注： ①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;
④本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑤可使用xls文件格式制作。
附表2.1：
授权签字人申请汇总表

序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名
1

技术负责人/高级工程师
申请授权本次扩项项目
新增
2

质量负责人/高级工程师
申请授权本次扩项项目
新增
3

综合业务部经理/工程师
申请授权本次扩项项目
新增
注：①应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。
②备注填“维持”或“新增”。

检验检测机构最高管理者签名：
附表2.2： 第1页，共3页
授权签字人申请表
检验检测场所地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

姓 名：XXX 性 别： 男 出生年月： XXXXXXXX
职 务：技术负责人 职 称： 工程师 文化程度： 大学本科
部门： XXXXXX检测部
电话： XXXXXXXX 传真： XXXXXXXX 电子邮件：XXXXXXXX
申请签字的领域： 所申请的所有扩项检测项目

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： XXXXXXXX
建筑材料专业，接受过常规建筑材料检测上岗证、混凝土于砌体结构上岗证、静载桩基检测上岗证、低应变桩基检测上岗证、高应变桩基检测上岗证及内审员培训、

工作经历及从事实验室工作的经历： XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司从事试验工作

申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：每位授权签字人填写一张表格。多检测场所的检验检测机构，应按不同场所分别填写本表;

附表3：
组 织 机 构 框 图

XXXXXXXX质量技术监督局
XXXXXXXX检测公司 总经理：XXXXXX 技术负责人：XXXXXX
广东省质量技术监督局
检测部
主任：XXXXXX

检测部 主任：XXXXXX

综合业务部 主任：XXXXXX

独立法人实验室组织机构框图

注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；
②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；
③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。

附表4：
检验检测人员一览表
检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 第 1 页，共2页
序号
姓 名
性别
年龄
文化程度
职务（岗位）
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位
1

男
44
大专
执行董事
助理工程师
工民建
12年
------
2

男
47
大专
总经理
助理工程师
工民建
12年
总经理
3

男
38
本科
技术负责人
高级工程师
建筑材料与制品
13年
经理
4

女
44
大专
质量负责人
高级工程师
化学应用
17年
经理
5

男
30
本科
经理
工程师
材料化学
6年
经理
6

男
47
本科
------
高级工程师
岩土工程
16年
检测员
7

男
45
本科
------
工程师
建筑材料与制品
18年
检测员
8

男
44
本科
------
工程师
工业与民用建筑
15年
检测员
9

男
34
大专
------
助理工程师
电子商务
10年
检测员
10

男
42
中专
------
助理工程师
硅酸盐工艺
6年
检测员
11

男
32
大专
------
助理工程师
建筑设计
8年
检测员
12

男
30
大专
------
助理工程师
工程造价
8年
检测员
13

男
49
高中
------
------
------
8年
检测员
附表4：
检验检测人员一览表
检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 第 2 页，共2页
序号
姓 名
性别
年龄
文化程度
职务（岗位）
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位
14

女
45
高中
------
------
------
7年
检测员
15

女
47
高中
------
------
------
7年
检测员
16

男
34
中专
------
------
乡镇企业管理
3年
检测员
17

男
30
大专
------
------
模具设计与制造
3年
检测员
18

男
32
中专
------
------
应用电子维修
2年
检测员
19

男
34
中专
------
------
家用电器
2年
检测员
20

男
26
中专
------
------
数控
2年
检测员
21

男
24
大专
------
------
机械自动化
2年
检测员
22

女
31
大专
------
------
物流
11年
收发员
23

女
45
高中
------
------
------
11年
收发员
24

女
50
高中
------
------
------
10年
收发员
25

女
42
高中
------
------
------
10年
收发员
注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置表

检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 第1页，共2页
序号
类别(产品/项目/参数)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）
仪器设备（标准物质）
溯源方式
有效日期
确认结果
序号
名称
名称
型号/规格/等级
测量范围
1
锚杆、锚索、土钉
1.1
基础锚杆抗拔试验
《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008
锚杆拉拔仪(一体式)
HC-100
0-1000kN
校准
2017.4.27
符合
1.2
支护锚杆验收试验
《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008
锚杆拉拔仪(一体式)
HC-20
0-200kN
校准
2017.4.27
符合
1.3
土钉抗拔力试验
《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008
数显百分表
0-50mm
0-50mm
校准
2017.4.20
符合
2
混凝土后锚固件
2.1
抗拔试验
《混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程》DBJ/T15-35-2004
锚杆拉拔仪(一体式)
HC-10
0-100kN
校准
2017.4.27
符合
微型锚杆拉拔仪
HC-V3
0-30kN
校准
2017.4.27
符合
数显百分表
0-50mm
0-50mm
校准
2017.4.20
符合
3
矿渣粉
3.1
密度
《水泥密度测定方法》GB/T 208-2014
李氏比重瓶
250ml

校准
2017.4.20
符合
电子天平
AR2140/0.1mg
210g
检定
2017.4.20
符合
3.2
比表面积
《水泥比表面积测定方法 勃氏法》GB/T 8074-2008
电动勃氏透气比表面积仪
DBT-127

校准
2017.4.20
符合
电子天平
AR2140/0.1mg
210g
检定
2017.4.20
符合

附表5：
仪器设备（标准物质）配置表

检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXX 第2页，共2页
序号
类别(产品/项目/参数)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）
仪器设备（标准物质）
溯源方式
有效日期
确认结果
序号
名称
名称
型号/规格/等级
测量范围
3
矿渣粉
3.3
活性指标
液压式万能试验机
WE-300A
0-300kN
检定
2017.4.20
符合
3.4
流动度比
水泥胶砂流动度测定仪
NLD-3

校准
2017.4.20
符合
3.5
含水量
电热鼓风恒温干燥箱
101-2

校准
2017.4.20
符合
电子天平
AR2140/0.1mg
210g
检定
2017.4.20
符合
3.6
三氧化硫
《水泥化学分析方法》GB/T 176-2008
数显箱式电阻炉
SX2-4-10

校准
2017.4.20
符合
3.7
烧失量

电子天平
AR2140/0.1mg
210g
检定
2017.4.20
符合
注：①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；
②溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；
③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写；
④确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。