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腹泻病Diarrhealdiseases腹泻病的定义腹泻病的定义：多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便性质大便性质改变，改变，大便次大便次数增加数增加的一组常见疾病。的一组常见疾病。6个月个月-2岁岁婴幼儿发病率高婴幼儿发病率高一、概述一、概述按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：2月月轻度腹泻轻度腹泻重度腹泻重度腹泻重度腹泻重度腹泻分类易感因素婴幼儿消化系统发育未成熟生长发育快,所需营养物质多机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养病因病因一）感染因素一）感染因素1.肠道内病毒感染肠道内病毒感染 占占80%秋季腹泻的病原。秋季腹泻的病原。轮状病毒轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等毒、腺病毒等肠道内细菌感染肠道内细菌感染 大肠杆菌：大肠杆菌：肠致病性肠致病性 （EPEC最早发现的最早发现的）、产肠毒）、产肠毒素（素（ETEC）、）、肠侵袭性肠侵袭性 （EIEC）、肠粘附性）、肠粘附性 （EAEC）、）、肠出血性肠出血性 （EHEC）其他细菌：其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌 肠道内真菌感染肠道内真菌感染 白色念珠菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等2.肠道外感染：症状性腹泻肠道外感染：症状性腹泻 上感、肺炎败血症等上感、肺炎败血症等 （可能的原因）（可能的原因）（二）非感染因素（二）非感染因素1饮食因素饮食因素喂养不当喂养不当过敏性腹泻过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏原发性或继发性双糖酶缺乏2气候因素气候因素发病机制导致腹泻的机制有1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质“渗透性”腹泻；2.肠腔内电解质分泌过多“分泌性”腹泻；3.炎症所致的液体大量渗出“渗出性”腹泻；4.肠道运动功能异常“肠道功能异常”性腹泻等。病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻水样腹泻水样腹泻 病毒性肠炎的发病机制渗透性腹泻左图：左图：电镜下正常的肠粘膜微绒毛电镜下正常的肠粘膜微绒毛右图：右图：轮状病毒肠炎的微绒毛破坏轮状病毒肠炎的微绒毛破坏产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附到小肠粘膜刷状缘进行繁殖附到小肠粘膜刷状缘进行繁殖附到小肠粘膜刷状缘进行繁殖附到小肠粘膜刷状缘进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labiletoxin,LTLabiletoxin,LT 耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素 stabletoxin,STstabletoxin,ST腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内细胞内细胞内ATPcAMPATPcAMP GTPcGMPGTPcGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+、ClCl-和水，并促进和水，并促进和水，并促进和水，并促进ClCl-分泌分泌分泌分泌 肠液中肠液中肠液中肠液中NaNa+、ClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 分泌性腹泻侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻 便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制渗出性腹泻侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与中性粒细胞组成侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与中性粒细胞组成假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润食物质和量不当食物质和量不当食物质和量不当食物质和量不当消化功能障碍消化功能障碍消化功能障碍消化功能障碍肠道下部的细菌上移发肠道下部的细菌上移发肠道下部的细菌上移发肠道下部的细菌上移发酵、腐败酵、腐败酵、腐败酵、腐败有机酸有机酸有机酸有机酸胺类胺类胺类胺类肠内渗透压增高肠内渗透压增高肠内渗透压增高肠内渗透压增高肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素毒素毒素毒素进进入血循入血循入血循入血循环环 抑肠蠕动增强抑肠蠕动增强抑肠蠕动增强抑肠蠕动增强中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒饮食不当引起腹泻的发生机制饮食不当引起腹泻的发生机制饮食不当引起腹泻的发生机制饮食不当引起腹泻的发生机制 非感染性腹泻一、急性腹泻一、急性腹泻1)1)轻型轻型胃肠道症状为主；恶心、呕吐胃肠道症状为主；恶心、呕吐,腹痛、食腹痛、食欲不振欲不振,溢奶溢奶,腹泻腹泻,大便次数增加大便次数增加无脱水无脱水,无全身中毒症状无全身中毒症状,2)2)重型重型较重的胃肠道症状较重的胃肠道症状脱水脱水代谢性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱电解质紊乱全身中毒症状全身中毒症状临床表现临床表现指水摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少脱水程度由丢失液体量 占体重的百分比来表示 脱水脱水不同程度脱水表现不同程度脱水表现 轻轻 中中 重重失水量失水量(占体重占体重%)5%510%10%精神精神 良好或稍萎良好或稍萎 萎、烦躁萎、烦躁 极萎、淡漠极萎、淡漠 眼泪眼泪 有有 少少 无无 口干口干 +皮肤弹性皮肤弹性 无变化无变化 较差较差 极差极差眼眶、前囟眼眶、前囟 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷尿量尿量 稍减稍减 明显减少明显减少 极少或无极少或无循环循环 好好 四肢凉四肢凉 四肢四肢冰凉或冰凉或BP 脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷皮肤弹性皮肤弹性差，捏起后回差，捏起后回缩时间延长。缩时间延长。不同性质脱水体征不同性质脱水体征等渗脱水等渗脱水低渗脱水低渗脱水高渗脱水高渗脱水血钠血钠130150mmol/L150mmol/L皮肤颜色皮肤颜色发灰花纹发灰花纹发灰花纹更明显发灰花纹更明显发灰有发灰有/无无皮肤温度皮肤温度凉凉冰凉冰凉凉或热凉或热皮肤弹性皮肤弹性差差极差极差尚可尚可皮肤湿度皮肤湿度干干湿而粘湿而粘极干极干粘膜粘膜干干稍湿稍湿干焦干焦,极度口渴极度口渴眼眶及前囟眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷凹陷凹陷凹陷神志神志嗜睡嗜睡昏迷昏迷易激惹易激惹脉搏脉搏快快快快稍快稍快血压血压正常或低正常或低很低很低正常或稍低正常或稍低低低渗性脱水渗性脱水的机制的机制高高渗性脱水渗性脱水的机制的机制血清钾低于3.5mmol/L以下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝。腱反射减弱或消失。严重者昏迷、肠麻痹、呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命。电解质紊乱1.低血钾l心电图表现ST段下移，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长轻度呼吸略快主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、小婴儿表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，心率由快转慢出现低血压，心力衰竭。2.酸中毒酸中毒分度：二氧化碳结合力二氧化碳结合力(CO(CO2 2CP)CP)根据根据HCOHCO3 3-轻度酸中毒：CO2CP 1813mmol/L。中度酸中毒：CO2CP 139mmol/L。重度酸中毒：CO2CP 9mmol/L。其脱水酸中毒、低钾血症被纠正后出现。低钙血症：表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。低镁血症：表现为烦躁，震颤，惊厥，血清镁低于0.75mmol/L3.低血钙和低血镁2.几种不同病原所致的肠炎轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎致病性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）（抗生素诱发）白色念珠菌白色念珠菌几种不同病原所致的肠炎秋季腹泻秋季腹泻粪粪-口或呼吸道传播口或呼吸道传播624月小婴儿月小婴儿伴发热、上感症状、呕吐、腹泻伴发热、上感症状、呕吐、腹泻大便：大便：三多（三多（次数多、量多、水分多）次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量黄色水样或蛋花汤样，少量粘液粘液易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱自限性疾病，易侵及多脏器，惊厥，心肌损害自限性疾病，易侵及多脏器，惊厥，心肌损害轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎几种不同病原所致的肠炎多发于夏季多发于夏季起病急，高热或热惊厥起病急，高热或热惊厥腹泻频繁，恶心、呕吐、腹痛，里急后重，中毒症状腹泻频繁，恶心、呕吐、腹痛，里急后重，中毒症状高热，意识改变、感染性休克高热，意识改变、感染性休克大便：大便：粘液脓血便，腥臭味，便常规可见白细胞，红细胞粘液脓血便，腥臭味，便常规可见白细胞，红细胞大便培养大便培养脱水脱水：多为等渗：多为等渗/低渗低渗侵袭性侵袭性肠炎肠炎好发于9-4月年长儿和成人发热、呼吸道症状、腹泻、呕吐、重者体温高、乏力、头痛、肌肉痛大便：稀便或水样，伴有腹痛便常规和血常规正常自限性、1-3天几种不同病原所致的肠炎诺沃克诺沃克病毒性病毒性肠炎肠炎腹痛腹痛最多见，腹痛发生后即可有腹泻腹泻、开始时黄色水样便，转为血水样，有特殊臭味大便：大量红细胞，无白细胞个别伴溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜出血性出血性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎几种不同病原所致的肠炎多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。起病急，中毒症状重。表现发热、呕吐、频泻。不同程度脱水、电解质紊乱，严重者发生休克。大便：黄绿色，34天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多。大便：大量脓细胞及革兰阳性菌。大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性几种不同病原所致的肠炎金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌肠炎炎难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 ，多见长期使用抗生素后，多见长期使用抗生素后，重度腹泻，伴有发热、腹胀、腹痛。腹痛常先于腹重度腹泻，伴有发热、腹胀、腹痛。腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。常伴显著的低蛋白血症，水、泻或与腹泻同时出现。常伴显著的低蛋白血症，水、电解质紊乱，休克电解质紊乱，休克大便：大便：呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出出(肠管状肠管状)大便厌氧菌检测细胞毒素大便厌氧菌检测细胞毒素几种不同病原所致的肠炎假膜性假膜性肠炎炎几种不同病原所致的肠炎2岁以下婴儿，并发于其他感染，常伴鹅口疮，病程迁延。岁以下婴儿，并发于其他感染，常伴鹅口疮，病程迁延。大便：次数多大便：次数多黄色稀便、泡沫多、带粘液，黄色稀便、泡沫多、带粘液，“豆腐渣豆腐渣”样样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌白色念珠菌肠炎肠炎小儿迁延性和慢性腹泻(1)有急性腹泻史(2)营养不良患儿诊断与鉴别诊断1.1.大便无或偶见少量白细胞：大便无或偶见少量白细胞：生理性腹泻；生理性腹泻；多多见见于于6 6个个月月以以内内婴婴儿儿，小小儿儿外外观观虚虚胖胖，常常伴伴有有湿湿疹疹，出出生生后后不不久久腹腹泻泻，无无其其他他症症状状，体体重重增增加正常。至添加辅食后大便逐渐转为正常加正常。至添加辅食后大便逐渐转为正常有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病；有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病；病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。2.2.大便有较多的白细胞：大便有较多的白细胞：侵侵袭袭性性细细菌菌感感染染：痢痢疾疾杆杆菌菌等等侵侵袭袭性性细细菌菌感感染染，细菌性痢疾细菌性痢疾 夏夏季季，潜潜伏伏期期242472h72h。起起病病急急，高高热、腹腹痛痛、呕呕吐吐、腹腹泻泻、里里急急后后重重。大大便便多多呈呈黏黏液液脓血血便便，次次数数数数十十次次。高高热惊惊厥厥、嗜嗜睡睡或或昏昏迷迷，甚甚至至休休克克等等症症状。状。粪便培养可确便培养可确诊诊断与鉴别诊断1.急性腹泻的治疗1)饮食疗法，臀部护理 治疗l2)液体疗法静脉补液口服补液3)药物治疗2.迁延性和慢性腹泻的治疗FluidTherapy先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾三定定量：补液总量定性：补液性质定时：补液速度治疗原则1.年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高。间质液相对更多。在脱水时，间质液首先丢失，故脱水的症状短期内出现。2.年龄越小，需水量相对愈多，婴儿每日水的出入量约等于细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7。小儿对缺水的耐受力差，易发生脱水。3.体液调节功能比成人差小儿小儿体体液的特点液的特点非电解质溶液非电解质溶液 5%葡萄糖葡萄糖 （等渗）（等渗）能量能量10%葡萄糖葡萄糖 （高渗）（高渗）H2O0.9%NaCl=NS等渗等渗3%NaCl高渗高渗 L碱性液：碱性液：5%NaHCO3高渗液高渗液 1.4%NaHCO3等渗液等渗液KCl：10%KCl高渗液高渗液 1.2%KCl等渗液等渗液液体液体疗法法时常用的溶液常用的溶液混混 合合 液液21等张含钠液等张含钠液 等张等张231含钠液含钠液 1/2张张432含钠液含钠液 2/3张张生理维持液生理维持液 1/5张含钠液张含钠液 +10%KCl1.5ml/100ml液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液口服补液盐（ORS）（oralrehydrationsalts）氯化钠氯化钠：3.5g碳酸氢钠碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾氯化钾：1.5g葡萄糖葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体用于轻度，中度脱水。8-12小时内将累计损失量补足二、第一天的补液等于累积损失量等于累积损失量+继续损失量继续损失量+生理需要量生理需要量 轻度脱水90-120ml/kg,中度脱水120-150ml/kg重度脱水150-180ml/kg1.定量：确定补液总定量：确定补液总量量2定性：确定补液定性：确定补液成分成分当脱水的性质不明时，按等渗性脱水处理不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力脱水的性质低渗性等渗性高渗性血钠含量150mmol/L累积丢失量4:3:2液（2/3张）2:3:1液（1/2张）1/3张液继续丢失量1/21/21/31/3生理需要量1/41/51/41/51/41/53定时：定时：确定补液确定补液速度速度原则：先快后慢原则：先快后慢1.扩容：扩容：20ml/kg，2：1张液，张液，30分钟分钟1h内，内，2.累积损失量：累积损失量：812h内完成，内完成，8-10ml/kg/小时小时3.继续损失量和生理需要量：继续损失量和生理需要量：12-16小时；小时；5ml/kg/小时。小时。1/3-1/5张液体。张液体。累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50100ml/kg，重度脱水100120ml/kg。4纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行、中度酸中毒无需另行纠正。正。严重酸中毒重酸中毒经补液后仍表液后仍表现有酸中毒症状者，有酸中毒症状者，则需要用碱性需要用碱性药物。常用的碱性物。常用的碱性药物物有碳酸有碳酸氢钠和乳酸和乳酸钠 所需碱性溶液所需碱性溶液mmolBE0.3体重(kg)5%碳酸氢钠(ml)=BE体重(kg)/2v通常先使用半量通常先使用半量5纠正低血钾见尿补钾;静脉补钾浓度46小时要持续4-6天不能静脉推入6纠正低血钙和低血镁出现手搐搦症立即给出现手搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉滴注，稀释后缓慢静脉滴注，出现低镁血症时采用出现低镁血症时采用25%硫酸镁每次硫酸镁每次0.2ml/kg，每日一次，必要时一日可给，每日一次，必要时一日可给两次，深部肌肉注射。两次，深部肌肉注射。第二天以后的补液补充继续损失量和生理需要量丢多少补多少随时丢,随时补继续补钾,供给热量12-24小时内进入生理需要量每天6080ml/kg，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“失多少补多少”，用1/21/3含钠溶液补充，两者合并药物治疗1.控制感染2.肠道微生物疗法:妈咪爱，应用微生态制剂时、应与抗生素间隔至少 2h以上。3.肠黏膜保护剂:思密达4.避免应用止泻剂5.补锌治疗迁延性和慢性腹泻的治疗1.1.病因治疗：病因治疗：避免滥用抗生素。避免滥用抗生素。2.2.防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。3.3.营养治疗：营养治疗：继续母乳喂养；继续母乳喂养；人工喂养者调整饮食；人工喂养者调整饮食；双糖酶缺乏者改豆浆；双糖酶缺乏者改豆浆；停用致过敏食物；停用致过敏食物；要素饮食；要素饮食；静脉营养。静脉营养。4.4.药物治疗：药物治疗：根据大便培养菌药敏选用抗生素。根据大便培养菌药敏选用抗生素。补充维生素与微量元素。补充维生素与微量元素。微微生态制剂与肠粘膜保护剂。生态制剂与肠粘膜保护剂。5.5.中医药、推拿、针灸等中医药、推拿、针灸等患儿男1岁，体重10kg，由于呕吐、腹泻发生脱水，脱水程度重度，血钠浓度135mmol/l,呼吸深快，口唇樱红，CO2结合率为16mmol/l，血钾浓度3.5mmol/l,血钙浓度2.2mmol/l。应如何治疗？