多重耐药菌感染管理(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多重耐药菌医院感染管理,首都医科大学附属北京佑安医院,1,多重耐药菌,(Multidrugresistant,bacteria,，,MDRB),在全世界广泛,流传，细菌耐药受到世界性关注。,多重耐药菌的产生与流行已构成,社会性危害，也是医院感染经验,性治疗失败的主要因素，了解医,院感染菌谱及其MDRB的流行及变,化趋势，对指导合理使用抗菌药,物具有重要意义。,前,言,2,近年来，多重耐药菌,(,MDRB,）,已,经逐渐成为医院感染的重要病,原菌。为加强多重耐药菌的医,院感染管理，有效预防和控制,多重耐药菌在医院内的传播，,保障患者安全，卫生部于,年6月下发了关于加强多,重耐药菌医院感染控制工作的,通知，对减少或延缓多重耐,药菌的产生将发挥重要作用。,前,言,3,定义和概念,多重耐药菌流行现状和趋势,耐药机制,多重耐药菌不断增加的原因,多重耐药菌的医院感染监测,多重耐药菌的医院感染控制,研讨内容,4,MDR0：,是指,有多重耐药性,的病原菌。,多重耐药菌,5,MDR：对三种或三种以上不同种,类（如氨基糖苷类、红霉素、,内酰胺类）的抗菌药物耐,药，称为多重耐药。,多重耐药（,MDR,）,6,PDR：对现有的（或可获得的）,所有抗菌药物耐药，称为泛耐,药。如泛耐不动杆菌，对氨基,糖苷、青霉素、头孢菌素、碳,青霉烯类、四环素类、氟奎,诺酮及磺胺类等耐药。,泛耐药（,PDR,）,7,G,+,球,菌,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球,菌）,MRCNS,（耐甲氧西林凝固酶阴性,葡萄球菌）,VRSA,耐万古霉素的金葡菌,VRE,（耐万古霉素肠球菌）,常见多重耐药菌,8,其他杆菌,MDRTB,常见多重耐药菌,9,G,-,杆,菌,肠杆菌科：,ESBLs,（,超广谱,内酰胺酶,）,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等,AmpC,（,染色体介导,I,型,内酰胺酶）,阴沟肠杆菌,、弗劳地枸橼酸杆,菌等,非发酵菌属（多重耐药）,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、,嗜麦芽窄食单胞菌,常见多重耐药菌,10,泛耐药的鲍曼不动杆菌（,）,泛耐药的铜绿假单胞菌（,）,常见泛耐药菌,11,Methicillin resistant,staphylococcus aureus,MRSA,在鼻前庭、直,肠、皮肤等部位,进行培养发现MRSA的定植；,感染者可经血液、痰液、尿液、,穿刺液或手术留取的标本培养,获得。,MRSA,诊断标准,12,基,础,定,义,MRSA定值,：是指发现MRSA但没有,感染的临床症状如发热、脓肿等。,定植可以在鼻前庭、直肠、气管、,皮肤、开放的伤口等部位发现。,MRSA,定植,13,MRSA感染,:指由MRSA引起临,床症状者，如发热、乏力、,白细胞减少等。可以是表皮,感染如痤疮、深部组织感染,如肺炎；重症感染者可致死,亡。,MRSA,感染,14,医疗相关MRSA感染,：是指存在,以下危险因素的MRSA感染者，,既往有MRSA定植或感染史、感,染发生时有侵入性器械插管者、,入院48小时以后的标本培养发,现MRSA、一年内住过院、外科,手术、透析或住在社区中心的,病人。,MRSA,感染,15,社区相关MRSA感染:,是指,没有上,述危险因素的MRSA感染者。,侵袭性MRSA感染:,是指,无菌部位,（血液、脑脊液、关节或滑膜,液、胸水、腹水、骨骼）发生,感染者。,MRSA,感染,16,MRSA暴发：,是指三个或以上的,MRSA医院内感染病例，且在流,行病学上如时间、空间和病人,间有相关性。,MRSA,感染,17,MRSA,传播,传播方式,：通过接触、飞沫,传播，从定植或感染者传播,给其他人。,18,多重耐药菌流行,19,近年来多重耐药菌流行形势严,峻，已经成为医院感染的重要,病原菌之一，且逐渐向社区扩,散。,我国,MRSA,临床分离,率呈显著上,升趋势。,MRSA-,中国流行,20,21,上海市,1999,年,1,月,1,日至,12,月,31,日在,11,家医院共分离,14855,株细菌。,甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄,球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的,64,和,77,。,MRSA-,中国流行,22,香港大学感染及传染病中心调,查，约,11.1%,的病人在医院期间,成为,MRSA,携带者，已由医院向,社区蔓延。,MRSA-,中国流行,23,近30年来，全球许多国家都有,MRSA感染率和分离率日渐增高,的报道。,美国医学会杂志刊登了一,份政府调查报告，指有一种被,称为,“,超级病菌,”,的耐甲氧西林,金黄色葡萄球菌（MRSA）正在,美国国内蔓延;,每年预计有超过9万人严重感染,这一病菌;,MRSA,世界流行,24,被列为世界三大最难解决感染,性疾患第一位。,美国（2005）-感染超级病菌,（MRSA）致死人数已超过同期,艾滋病死亡人数（后者为1.7万,左右）。,MRSA,世界流行,25,美国医院感染监控系统(NNIS)的统,计数据显示全美182家医院内，引起,医院感染的MRSA在金葡菌中所占比,例在1975年为2.4，以后逐年上,升，到2003年已升高至59.5%。,MRSA,世界流行,26,27,欧洲CDC-29个国家传染病最新,调查报告，44%的英国医院存在,高抗药性的MRSA，其中MRSA的,变种于2006年袭击了英国国家,医院，造成8人感染，其中2人,死亡。,健康保护署已向各大医院发出,预警并在全国范围内监控。,MRSA,世界流行,28,自2002年以来，美国CDC先后报,道了3株,万古耐药金葡,(,VRSA),。,耐万古肠球菌,（VRE）逐年增高。,美国CDC统计1988到1993年ICU,病房VRE的感染率增加了34倍。,VRE,世界流,行,29,天然耐药性,氨基糖苷类氧依赖性转运机制,C内厌氧菌无,获得耐药性多种机制并存,降低外膜通透性,灭活酶：改变药物结构,改变靶位结构：亲和力,主动外排系统：药物泵出C,改变代谢途径：改变叶酸代谢途径,磺胺类,细菌耐药机制,30,MRSA,的耐,药机理,固有耐药,获得性耐药,MRSA,可通,过改变抗生素作用靶,位，产生修饰酶，降低膜通透,性产生大量,PABA,等不同机制，,对氨基糖苷类、大环内酯类、,四环素类、氟喹喏酮类、磺胺,类、利福平均产生不同程度的,耐药。,耐药机制,31,美国实验室标准委员会(CLSI)规定,“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如,对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、,头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方,剂,均应报告耐药,，而不考虑其体外药敏结果”。,耐药判定,32,VRE,耐药机制,在染色体或质粒中产生耐药基因,1.,获得性耐药：,VanA,和,VanB,基因型（引起流行）,2.,固有耐药：,VanC,，,VanD,VanE,VanF,和,VanG,耐药机制,33,敏感,4,g/ml,；,中度敏感,8,16,g/ml,；,耐药,32,g/ml,。,VRE,耐药判定,NCCLS,规定万古霉素判读标准为,：,34,宿,主,耐药菌产生的原因,病原菌,抗菌药物？,感染,35,美国用于人类抗感染与农牧业,应用各占50%，其中用于院内抗,感染仅占20%，而社区却占了,80%，滥用率为20%50%；在农,牧业中治疗性应用仅占20%，而,预防和促生长应用却占了80%，,滥用率为40%80%，每年有4万,死亡病例是由耐药菌所致。,不合理使用抗菌药物,36,WHO发出的警告,不合理使用抗菌药物,我国的滥用现象较美国更为严重，,WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中,国97%的病毒性支气管感染患者使用,了抗菌药；在初级医疗保健体系中,30%60%患者使用了抗菌药。,“,滥用抗生素将使人类回到,无,抗生素,时代,”,37,1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,8.,无或无明显指征用药,预防性用药,剂量过大,疗程过长,多种联用,频繁换药,大剂量使用广谱抗生素,局部用药过多,不合理使用抗菌药物,38,抗生素不合理使用的,根源,从经验出发,抗生素耐药性呈现,处方,习惯,已形成，意识到耐药性危害,改变习惯，,难,凭经验使用,未用药敏指导用药,联合,用药 疗效或抗菌范围,有效性？,后果,经济负担，对多种抗菌药,产生耐药性,广谱抗菌药物,使用过多，依据不充分,39,抗生素不合理使用的,根源,头孢菌素类药物的广泛使用,感染日益增加,MRSA,耐万古霉素肠球菌（VRE）,多重耐药革兰阴性菌,艰难梭菌,中谱、广谱,40,源,不合理 用抗菌药物,使,抗生素不合理使用的,根,缺乏对患者有效的宣传教育,认识存在,误区,所有感染都需要,抗生素,自限性疾病，症状消除治疗过程,偶然性有关,“,久病,成良医,”,盲目,使用,41,抗生素不合理使用的,根源,不合实际的期望,认为患者期望使用，否则，影,响医患关系,患者不会意识到,耐药性,医生,处方行,为,受到影响,大多数医生,窄谱抗菌药物便宜、副作用较,小，上感12次/y事实上，,每年处方量超标,42,抗生素不合理使用的,根源,经济因素,医疗保健系统的,类型,引导,患者,丢掉依赖性,不恰当,推销,不合理处方,43,耐药菌感染的防控,44,成立,“,抗菌药物,管理小组,”,为,“,多,重耐药菌感染管理专家队伍,”,按医院感染管理办法和,消毒技术规范的各项规,定，针对院内多重耐药菌医院,感染的各个重要环节，从医疗、,护理、临床检验、感染控制等,多学科的角度，采取有效措,施，预防和控制多重耐药菌的,传播。,耐药菌感染的管理,45,建立健全管理制度,制定临床抗菌药物实施细则,制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规,章制度,制定有关技术操作规范,制定感染或携带多重耐药菌病人的隔离,措施,纳入医疗质量和综合目标管理考核,体系,促进、指导、监督、抗菌药物合,理应用,耐药菌感染的管理,46,建立和完善药事管理专业委员会,履行职责,开展合理用药培训与教育,督导本机构临床合理用药,工作,耐药菌感染的管理,47,定期与不定期进行监督检查,抗菌药物使用情况调查分析,医师、药师与护理人员抗菌药物,知识调查,本机构细菌耐药趋势分析,对不合理用药情况提出纠正与改,进意见,耐药菌感染的管理,48,杜绝不适当的经济激励,处方个人、科室经济利益挂,钩,耐药菌感染的管理,49,医疗机构应当加强对耐甲氧西林金,黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉,素肠球菌（VRE）、产超广谱-内,酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药,的鲍曼不动杆菌等实施目标性监,测，及时发现、早期诊断多重耐药,菌感染患者和定植患者，加强微生,物实验室对多重耐药菌的检测及其,对抗菌药物敏感性、耐药模式的监,测，根据监测结果指导临床对多重,耐药菌医院感染的控制工作。,耐药菌感染的监测,50,微生物室检出多重耐药菌后，应第,一时间向临床医师和医院感染管理,科报告。,对于确诊的多重耐药菌感染病例，,临床医师应于24小时内填写医院,感染登记表，并电话报告医院感,染管理科。确诊为多重耐药菌医院,感染暴发，医院感染管理科应及时,向医务部、护理部通报，并向主管,院长报告。,耐药菌感染的监测,51,医院感染专、兼职人员定期巡,视病房，及时发现并与临床医,生确认感染病例的诊断，指导,隔离、控制措施的实施。,临床药师根据多重耐药菌监测,结果，及时指导临床合理应用,抗菌药物。,耐药菌感染的监测,52,美国CDC指南明确指出：对确,诊或疑似耐药菌感染病人进,行接触隔离具有流行病学和,微生物学意义。,严格实施隔离措施,53,对确定为多重耐药菌定植或感染的,病人应设立接触隔离的,警示,，并实,施严格的隔离措施。首选单人房间,隔离。,可以将同类多重耐药菌感染患者或,者定植患者安置在同一房间。,不能将多重耐药菌感染患者或者定,植患者与气管插管、深静脉留置导,管、有开放伤口或者免疫功能抑制,患者安置在同一房间。,严格实施隔离措施,54,55,医务人员实施诊疗护理操作中，有,可能接触多重耐药菌感染患者或者,定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、,血液和体液、引流液、分泌物、痰,液、粪便时，应当戴手套，必要时,使用隔离衣。完成对多重耐药菌感,染患者或者定植患者的诊疗护理操,作后，必须及时脱去手套和隔离衣。,护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲,洗患者伤口时要戴口罩。,严格实施隔离措施,56,诊疗物品专用；不能专用的物,品使用后须消毒；,如病人需去其他部门检查，应,有工作人员陪同，并向接收方,说明须使用接触传播预防措,施，用后的器械设备需清洁消,毒；,尽量限制探视人群，并瞩探视,者执行严格的洗手或手消毒制,度；,严格实施隔离措施,57,一旦院内出现多重耐药菌暴发，,对患者实施分组隔离技术，尽可,能做到专医专护，对MRSA脑炎或,呼吸道重度定植者，要限制转科,或转院，积极进行抗菌药物治,疗，每隔24小时采取标本，连续,培养两次阴性者，才可解除隔离。,在暴发流行期间，要及时通报疫,情，加强全院医务人员的防控协,作，严格消毒隔离措施的落实。,严格实施隔离措施,58,医务人员对患者实施诊疗护理活动,过程中，应当严格遵循手卫生规范。,医务人员在直接接触患者前后、对,患者实施诊疗护理操作前后、接触,患者体液或者分泌物后、摘掉手套,后、接触患者使用过的物品后以及,从患者的污染部位转到清洁部位实,施操作时，都应当实施手卫生。,手上有明显污染时，应当洗手；无,明显污染时，可以使用速干手消毒,剂进行手部消毒。,严格手卫生,59,医务人员应当严格遵守无菌技,术操作规程，特别是实施中心,静脉置管、气管切开、气管插,管、留置尿管、放置引流管等,操作时，应当避免污染，减少,感染的危险因素。,遵守无菌操作规程,60,操作规程,皮肤引流和皮损渗液者隔离,需要用较大敷料覆盖皮损；,将污染的敷料或其他污物放入防渗漏的容器,或包装袋；,接触引流物时应戴手套，摘掉手套后应洗,手；,有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙或隔,离衣；,对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员特别,需要注意隔离措施，控制污染范围、防止污,染扩散。,61,操作规程,留置尿管的病人隔离,只在必要时更换尿管，如污染或有沉淀物；,使用闭合引流系统，引流袋离开地面但应低于,患者膀胱水平；,使用独立的量筒，并在每次使用后进行彻底清,洁消毒；避免接触引流袋和量筒；,必要时，应每日清洁患者的会阴部位，应戴手,套，且避免牵拉或移动尿管；,处理完尿管和摘掉手套后应洗手。,62,操作规程,有呼吸道症状者隔离,教会患者咳嗽时使用纸巾，并将废纸放入废物,袋中以备集中处理；,与患者近距离接触时应戴口罩（如吸痰、口护,和护理器官插管时）；,摘掉手套后认真洗手。,63,操作规程,MRSA定植或皮损、褥疮感染者隔离,尽可能覆盖皮损；,将污染的辅料或其他污物放入防渗漏的,容器或包装袋；,接触引流物时应戴手套，摘掉手套前后,应洗手；,有可能污染工作服时需要穿戴防护围,裙；,不需要口罩；,对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员,特别需要注意隔离措施，控制污染范围、,防止污染扩散。,64,操作规程,泌尿道MRSA定植或感染者隔离,良好手卫生和戴手套；,不需要口罩；,有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；,65,操作规程,呼吸道MRSA定植或感染者隔离,病人咳嗽或进行吸引操作时需要戴口罩；,有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙；,在处理呼吸道分泌物前应戴手套；脱手套后应,认真洗手。,66,加强污物处理和诊疗环境的清,洁卫生管理。,对收治多重耐药菌感染患者和,定植患者的病房，应当使用专,用的物品进行清洁和消毒，对,患者经常接触的物体表面、设,备设施表面，应当每天进行清,洁和擦拭消毒。出现或者疑似,有多重耐药菌感染暴发时，应,当增加清洁和消毒的频次。,加强环境卫生管理,67,对全体医务人员开展有关多重,耐药菌感染及预防、控制措施,等方面知识的培训，强化医务,人员对多重耐药菌医院感染控,制工作的重视，掌握并实施预,防和控制多重耐药菌传播的策,略和措施，保障患者的医疗安,全。,医务人员教育培训,68,认真落实抗菌药物临床应用,指导原则和卫生部办公厅,关于进一步加强抗菌药物临床,应用管理的通知（卫办医发,200848号）要求，严格执,行抗菌药物临床应用的基本原,则，正确、合理地实施抗菌药,物给药方案，加强抗菌药物临,床合理应用的管理，减少或者,延缓多重耐药菌的产生。,合理应用抗菌药物,69,调整,治疗方案,M.L,优化的抗感染治疗方案,根据临床症状和体征高度,怀疑,为中重度,院内感染的患者,进行实验室,检测,经验,治疗指南,在获得血培养及药敏结果之前开始,治疗,选择抗菌谱广、疗效好、安全性高，附加损害,低的药物,目标,70,重症感染病人的经验治疗，要贯彻,“,一,步到位，重拳出击，全面覆盖,”,。,即特别强调尽快给广谱（或联用）的、,强有力的抗菌治疗，广谱和/或联用,的目的是覆盖被感染靶位的有可能,的致病菌，包括其耐药菌株。,在起始用药前，先留取标本培养以便,为降阶梯治疗的药物选择作好准备。,重症感染的治疗,71,抗菌药的联合应用有两个目,的：,为了应对耐药菌和/或增加疗,效；,为了扩大抗菌谱覆盖所有可能,的病原体。,重症感染的治疗,72,降阶梯治疗：,是防止所选抗生素不能覆盖感,染致病菌或致病菌对所选抗生,素耐药。,重症感染的降阶梯治疗,73,获得培养结果并分析微生物学资料,根据上述资料调整治疗方案,再次对患者病情进行评价,策略,性换,药,重症感染的降阶梯治疗,留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及,治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案,74,抗菌素使用史,有侵袭性处置操作史,长期住院细菌耐药危险因素,呼吸机相关肺炎（VAP)患者有机,械通气7天或15天内用过抗菌,素，有耐药可能,老年人、生理指数高，或合并过,脏器衰竭或休克表现,适宜降阶梯治疗的重症感染,75,方案：,停用,耐药抗生素，换用,耐药菌敏感药物,目的：,降低,耐药发生率，提高,临床治愈率,核心：,控制,和预防耐药,策略性换药,76,报告者,耐 药,干 预,结 果,Mebis,J,头孢他啶耐药的可诱导 马斯平阿米卡,3,年间肠杆菌属和枸,等,(1998,）,的肠杆菌传播,星替代头孢他啶 缘酸杆菌耐药率减少,+,万古霉素,80,100,耐药减少,10,倍,Kollef,MH,耐药,GNB,引起医院感染 环丙沙星替代,6,月间,GNB,VAP,抗,等,(1997,）,传播,(,败血症，肺炎,),头孢他啶 生素耐药率降低,78,Rice,LB,等,(1996),头孢他啶耐药的肺炎克 哌拉西林,三唑巴,9,个月后肺炎克雷伯菌,雷伯菌感染爆发流行 坦替代头孢他啶 感染耐药率降低,75%,Struelens MJ,et al.Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24,策略性换药降低细菌耐药性,77,行政,干预-,拒绝不合,理的报销要求,抗生素控制政策,限制性计划在药房,调配,之前，对特殊,医嘱单进行评价,计算机决策支持系统，全面、及,时；回顾性分析,宣传教育，改变,医生,处方行为,治疗指南,审核与反馈,多方面干涉,疫苗,预防感染,健全抗菌药物合理使用的策略,78,医生的教育,标准化处方,限制处方,处方前批准（开始/继续用药）,处方的替换或转换,药物处方的多学科评估(DUE),药物相互作用的教育,处方者个人或单位反馈,电子化处方或在线处方支持,Link to:SHEA/IDSA:Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance,in Hospitals,改善抗菌药物使用方法,79,耐药性,最低，维持可利用抗,生素的效力，,医生改变抗生素的,处方,药师改变对治疗感染性疾病的,建,议,患者改变对抗生素,依赖,的认识,减少抗生素的使用,减少耐药性发生机会,提高感染性疾病的治愈率,抗菌药物合理使用策略,80,防止住院患者,出现耐药菌感染的,12步骤,12,切断链条,11,隔离病原菌,10,及时停用抗菌药物,9,知道何时对万古霉素说不,8,治疗感染而非定植,7,治疗感染而非污染,6,使用部门的数据,5,控制抗菌药物的应用,4,专家会诊,3,目标性治疗,2,拔除插管,1,疫苗,防止传播,理智地使用抗菌药物,诊断和有效的治疗,预防感染,81,从1928发明青霉素至今人类并未,战胜古老生物-细菌。,保持抗菌药物的有效性和持久,性，需要各方合作，来降低感染,性疾病对人类健康的威胁。,战,细菌与抗菌药物的斗争,持,久,82,83,