低钠血症护理.ppt

低钠血症护理查房低钠血症护理查房 汉中3201医院内分泌科杨xx查房目的了解低钠血症的病因及分类了解低钠血症的病因及分类1 1了解低钠血症的临床表现了解低钠血症的临床表现2 2掌握低钠血症的治疗方法掌握低钠血症的治疗方法3 3掌握低钠血症的观察与护理掌握低钠血症的观察与护理4 4 病例回顾病例回顾主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘22年，年，加重加重5天。天。查体：查体：T 36.8 P 88次次/分分 R 20次次/分分 BP140/85mmHg，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双下肢轻度浮，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双下肢轻度浮肿。肿。诊断：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺诊断：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、心功能源性心脏病、心功能级级既往史：高血压、既往史：高血压、2型糖尿病型糖尿病检验8 8月月2 2日日 血钾血钾 3.363.36mmol/lmmol/l、血钠、血钠 128.7 128.7 mmol/lmmol/l、血氯、血氯 85.6 85.6 mmol/lmmol/l真菌菌丝真菌菌丝 阳性阳性8 8月月5 5日日 WBC10.15*10WBC10.15*109 9/l/l、中性、中性78.3%78.3%8 8月月1313日日 血钾血钾 4.274.27mmol/lmmol/l、血钠、血钠 127.0 127.0 mmol/lmmol/l、血氯、血氯 86.7 86.7 mmol/lmmol/l 血常规正常血常规正常血糖波动在血糖波动在4.61-7.564.61-7.56mmol/lmmol/l检查B超示：轻度脂肪肝超示：轻度脂肪肝 胆囊多发结石胆囊多发结石 双肾多发囊肿双肾多发囊肿主要治疗 级护理，糖尿病饮食级护理，糖尿病饮食吸氧、监护吸氧、监护补钠补钠 、补钾、补钾 抗感染、抗真菌抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、扩冠、改善循环抗血小板聚集、扩冠、改善循环降糖、降糖、降压降压低钠血症流行病学4040岁以后，岁以后，血钠每血钠每1010年下降年下降1mmol/L1mmol/L。正常老年人低钠血症的发生率约正常老年人低钠血症的发生率约7%7%。慢性病住院的患者中慢性病住院的患者中22.5%神经科有神经科有10%10%低钠血症低钠血症主要阳离子主要阳离子主要阴离子主要阴离子细胞外液细胞外液Na+Cl-，HCO3-细胞内液细胞内液K+HPO42-细胞内外液中电解质的分布钠的分布与平衡骨骨(47%)(47%)细胞外液细胞外液(44%)140mmol/L(44%)140mmol/L细胞内液细胞内液(9%)10mmol/L (9%)10mmol/L 总体钠总体钠钠的代谢肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系肾小管平衡系统、肾素统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。脲肽、皮质激素等途径来完成调控。肾脏调节肾脏调节肾小管肾小管重吸收重吸收肾小球肾小球滤过滤滤过滤神经体液神经体液因素参与因素参与肾素血管紧张素肾素血管紧张素（RAS）抗利尿激素抗利尿激素心钠肽（心钠肽（ANP）皮质激素（皮质激素（MC）低钠血症的概念血清中钠离子浓度低于血清中钠离子浓度低于 135mmol/L135mmol/L，伴有，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。平，不一定真正合并机体钠含量的下降。低钠血症分类根据血钠降低的程度根据血钠降低的程度轻度轻度130135mmol/L130135mmol/L中度中度120-130mmol/L120-130mmol/L重度重度120mmol/L120mmol/L低钠血症分类根据发病的急缓根据发病的急缓急性低钠血症急性低钠血症48h48h内降至正常水平以下内降至正常水平以下慢性低钠血症慢性低钠血症病因分类根据渗透压与低钠血症的关系 低渗性低钠血症高渗性低钠血症等渗性低钠血症（假性）低渗性低钠血症低渗性低渗性低钠血症低钠血症低容量性低容量性低渗性低钠血症低渗性低钠血症失钠失水失钠失水高容量性高容量性低渗性低钠血症低渗性低钠血症总体水总体水血钠血钠等容量性等容量性低渗性低钠血症低渗性低钠血症总体水总体水总钠不变总钠不变低容量性低渗性低钠血症总体钠减少的低钠血症失钠失水失钠失水尿钠浓度尿钠浓度20mmol/L肾丢失肾丢失利尿剂应用利尿剂应用肾上腺皮质肾上腺皮质功能减退功能减退尿钠浓度尿钠浓度总体体钠常常见病因病因肾功能衰竭功能衰竭心力衰竭心力衰竭肝硬化肝硬化 这类低钠血这类低钠血症的病人虽然有症的病人虽然有总总体钠增多体钠增多，但由于，但由于体内有体内有水潴留水潴留，故，故血清钠浓度降低。血清钠浓度降低。等血容量性低渗性低钠血症总体体钠正常正常糖皮糖皮质激素缺乏激素缺乏甲状腺功能减低甲状腺功能减低急性精神分裂急性精神分裂药物（抗精神病、物（抗精神病、抗癌、血管加抗癌、血管加压素等）素等）ADH分泌分泌过多多综合症（合症（SIADH）高渗性低钠血症 多多合并高血糖状态合并高血糖状态,常见于血糖常见于血糖控制不好的糖尿病控制不好的糖尿病患者。由于胰岛素绝对或患者。由于胰岛素绝对或相对相对不足不足,葡萄糖无法从细胞葡萄糖无法从细胞外转移至细胞内外转移至细胞内,导致导致细胞细胞外葡萄糖含量明显升高外葡萄糖含量明显升高,ECF,ECF 渗透压增加。此时渗透压增加。此时,细胞细胞内的水分向细胞外转移内的水分向细胞外转移,造成造成ECF ECF 钠离子钠离子浓度相对浓度相对减少减少,而出现高渗性而出现高渗性低钠血症。低钠血症。有有观察表明观察表明,平均平均血糖浓度每上升血糖浓度每上升5.6 mmol/L,5.6 mmol/L,可可减少血浆钠减少血浆钠离子离子1.7 1.7 mmol/L,mmol/L,增高血浆渗透压增高血浆渗透压2 2 Osmmol/kgOsmmol/kgH2OH2O。高渗性低钠血症 肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶液时液时,也会发生同样的现象。这些高渗性的物也会发生同样的现象。这些高渗性的物质除了直接提高血浆渗透压外质除了直接提高血浆渗透压外,还可以通过渗还可以通过渗透性利尿的作用透性利尿的作用,使血浆渗透压进一步升高使血浆渗透压进一步升高,导致病情恶化。导致病情恶化。假性低钠血症（等渗性）是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而而NaNa+仅能溶解于水，结果导致血浆仅能溶解于水，结果导致血浆NaNa+浓度下降，若祛除这浓度下降，若祛除这些固体物质，则些固体物质，则NaNa+浓度恢复正常浓度恢复正常。常见于。常见于高脂血症和高球高脂血症和高球蛋白血症蛋白血症。若血脂大于。若血脂大于6-6-1010g/Lg/L，或总蛋白量大于，或总蛋白量大于100100-140g/L140g/L，才使血钠浓度下降约，才使血钠浓度下降约5%5%，渗透压正常，应考虑假性，渗透压正常，应考虑假性低钠血症的可能。低钠血症的可能。现代现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。低钠血症各系统的临床症状胃肠道症状：食欲胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉症状：肌肉肌肉无力无力、痉挛，阵发性抽搐痉挛，阵发性抽搐低钠血症各系统的临床症状低钠血症对机体产生的损害以低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统中枢神经系统(CNS)(CNS)最为突出。最为突出。中枢神经症状：中枢神经症状：1.1.神经衰弱神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡呕吐，嗜睡2.2.精神症状：精神失常、精神症状：精神失常、幻觉、幻觉、精神错乱精神错乱3.3.严重严重颅压升高症状颅压升高症状 ：头痛、呕吐、眼底水肿：头痛、呕吐、眼底水肿4.4.脑水肿脑水肿：见图：见图脑水肿症状：头痛，恶心，症状：头痛，恶心，呕吐，意识呕吐，意识障碍障碍体征：视乳头水肿体征：视乳头水肿 脑水肿头颅头颅CTCT：脑池变小、脑室变小、：脑池变小、脑室变小、脑沟脑沟、消失、外侧裂消失、消失、外侧裂消失低钠血症的临床症状程度程度身体状况身体状况血清钠值血清钠值（mmol/Lmmol/L）缺缺NaClNaCl（g/kgg/kg体重）体重）轻度缺钠轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿尿Na+及及Cl-含量下降（低渗尿）含量下降（低渗尿）1301301351350.50.5中度缺钠中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）渗尿）1201201301300.50.50.750.75重度缺钠重度缺钠以上表现加重，出现神志不清，四肢发以上表现加重，出现神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克出现阳性病理体征；常伴休克1201200.750.751.251.25与渗透压的关系低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多损，或者是总体水相对增多，总的效应是，总的效应是血浆渗透压降低血浆渗透压降低 (血钠浓度是血浆渗透压维血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分系的主要成分)。（NANA+K+K+）2+BS+BUN=MMOL/L 2+BS+BUN=MMOL/L 正常值正常值280310MMOL/L 280310MMOL/L 280MMOL/L 310MMOL/L 310MMOL/L为高渗为高渗低钠血症的诊断低钠血症的诊断 血浆渗透压血浆渗透压 假性低钠血症、血糖过高假性低钠血症、血糖过高低低正常或增高正常或增高不低不低细胞外液容量细胞外液容量尿钠尿钠低低10mmol/L有效循环容量有效循环容量高高尿钾尿钾SIADHSIADH、渗透、渗透点重调点重调近端肾小管或髓袢近端肾小管或髓袢NaNa吸收障碍、利尿剂、吸收障碍、利尿剂、呕吐呕吐低低 心衰、肾病综心衰、肾病综合症、甲减、合症、甲减、AddisonAddison病病醛固酮过少醛固酮过少非肾性或应非肾性或应用过利尿剂用过利尿剂20mmol/L低低 不低不低低钠血症的治疗 去除病因去除病因纠正低钠血症纠正低钠血症对症处理对症处理 治疗合并症治疗合并症治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则补钠的原则第第1 1个个24h24h内，先补给计算出来缺钠量的内，先补给计算出来缺钠量的1/31/31/21/2较为安全，然后根据治疗效果，监测血压、较为安全，然后根据治疗效果，监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，补足剩余缺失的钠出判断，补足剩余缺失的钠补钠的原则急性症状性低钠血症：急性症状性低钠血症：1 1、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并使、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并使用利尿剂。用利尿剂。2 2、等容量性：限水、利尿。、等容量性：限水、利尿。3 3、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充胶、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充胶体物质。体物质。补钠的原则慢性症状性低钠血症：慢性症状性低钠血症：2424小时内血钠升高不大于小时内血钠升高不大于10%10%以后的速率不宜超过以后的速率不宜超过1-1.5mmol/L/h1-1.5mmol/L/h无症状性低钠血症：无症状性低钠血症：不必治疗不必治疗处理原发病处理原发病+限制水摄入限制水摄入补钠方法量的计算根据血清钠浓度计算：根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（需要补充的钠盐量（mmolmmol）=血钠正常值血钠正常值（mmol/Lmmol/L）-血钠测得值（血钠测得值（mmol/Lmmol/L）体重体重（kgkg）0.600.60（女性（女性0.500.50）。）。注意点：注意点：血钠正常值可用血钠正常值可用142mmol/L142mmol/L计算。计算。17mmolNa17mmolNa+=1g=1g钠盐。钠盐。当天补给当天补给1/21/2的计算量和日需要量的计算量和日需要量4.5g4.5g以查房病人为例患者体重患者体重9 90Kg,入院时血钠入院时血钠128mmol/l，为中度低为中度低钠血症钠血症。补钠方法：。补钠方法：142（mmol/L）-128（mmol/L）9 90（kg）0 0.6=需要补充的钠需要补充的钠盐量（盐量（mmol）=756（mmol）/17=44.5g一般可先补给一般可先补给1/2或或1/3，即，即2 22.5g或或1 14.8g再加上钠再加上钠的日需要量的日需要量4.5g，共，共2 26.5g或或1 19.3g。给予给予0.9%NS1000ml+浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液4 40ml-13g +盐胶囊盐胶囊 2粒粒 tid3g该病人该病人实际实际日补钠量为：日补钠量为：1 16克克补钠方法速度的计算安全治疗目标安全治疗目标：为为每小时使血每小时使血Na Na 升高升高1mmol/L1mmol/L公式：公式：(输入输入钠离子钠离子-血清血清钠离子钠离子)(总体水总体水+1)+1)=补充钠离子量补充钠离子量 氯化钠离子的计算输入液体输入液体钠离子含量钠离子含量(mmol/L)细胞外液分布细胞外液分布(%)5%5%氯化钠离子液氯化钠离子液8558551001003%3%氯化钠离子液氯化钠离子液5135131001000.9%0.9%氯化钠离子液氯化钠离子液154154100100林格乳酸液林格乳酸液13013097970.45%0.45%氯化钠离子液氯化钠离子液777773730.2%0.2%氯化钠离子液氯化钠离子液343455555%5%葡萄糖液葡萄糖液0 04040即：即：输入输入1 1 升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响以查房病人为例患者体重患者体重45Kg,45Kg,入院时血钠入院时血钠126mmol/l126mmol/l预计预计补充钠离子量补充钠离子量=(=(输入钠离子输入钠离子-血清钠血清钠离子离子)(总体水总体水+1+1)根据体重根据体重推算患者总液体量为推算患者总液体量为22.5L22.5L（0.50.545kg)45kg)513513（mmol/Lmmol/L）-126-126（mmol/Lmmol/L）（22.5L+122.5L+1）=需要补充的钠盐需要补充的钠盐量量（mmol/Lmmol/L）=16.5=16.5 （mmol/Lmmol/L）以查房病人为例即即:输入输入1L 3%1L 3%高渗盐水后高渗盐水后,可以使患者的血可以使患者的血钠离子浓度钠离子浓度提高提高16.5 mmol/L 16.5 mmol/L。为了为了达到迅速缓解患者临床症状的目的达到迅速缓解患者临床症状的目的,可可以在前以在前3h 3h 内将患者的血钠离子浓度提高内将患者的血钠离子浓度提高3 3 mmol/L mmol/L。这样。这样,就就需要输入需要输入3%3%高渗盐水高渗盐水0.18L(3 mmol/L 0.18L(3 mmol/L 16.5 mmol/L),16.5 mmol/L),即每即每小时小时60ml 60ml。即即0.9%NS100ml+浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液20ml静静点点：20滴滴/分钟分钟 警惕：快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，可快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，且使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，且可伴有其它神经系统症状，即出现可伴有其它神经系统症状，即出现脑桥中心脑桥中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解(CPM)(CPM)其特征其特征为：为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。病变。2011-01-0340低钠血症的护理对策低钠血症的护理对策护理诊断护理诊断1 1、电解质紊乱：与纳差有关，血钠、电解质紊乱：与纳差有关，血钠126mmol/L,126mmol/L,血钾血钾3.36mmol/L3.36mmol/L。2 2、有受伤的危险：与患者主诉头晕乏力有关。、有受伤的危险：与患者主诉头晕乏力有关。3 3、活动无耐力：与机体缺血、缺氧有关。、活动无耐力：与机体缺血、缺氧有关。4 4、有低血糖的危险：与应用降糖药物有关。、有低血糖的危险：与应用降糖药物有关。5 5、焦虑：与疾病有关，患者担心疾病预后不良。、焦虑：与疾病有关，患者担心疾病预后不良。6 6、知识缺乏：与患者缺乏利尿药相关知识有关。、知识缺乏：与患者缺乏利尿药相关知识有关。协助治疗原发病肝硬化、心衰、糖尿病、肾病肝硬化、心衰、糖尿病、肾病寻找纳差原因1 1、脾胃虚弱不思饮食、脾胃虚弱不思饮食2 2、咀嚼能力减退、咀嚼能力减退3 3、知识缺乏、知识缺乏4 4、医源性限制钠的摄入、医源性限制钠的摄入及时发现出量的增加胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等透析透析 大量出汗等大量出汗等症状的观察警惕警惕：食欲不振：食欲不振，恶心，呕吐、精神不好或，恶心，呕吐、精神不好或意识模糊、抽搐、头昏、腹泻意识模糊、抽搐、头昏、腹泻药物应用的观察(一)常见引起低钠血症药物有：常见引起低钠血症药物有：抗精神病药物抗精神病药物:如百忧解如百忧解(flexidine)，含曲，含曲林林(sertraline)，替沃噻吨，替沃噻吨(thiothixene)，氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；与；与苯丙胺相关药苯丙胺相关药ecstasy；某些抗癌药某些抗癌药:如长春碱、长春新碱、大如长春碱、长春新碱、大剂量剂量环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静注注血管加压素血管加压素和劳卡奈和劳卡奈(lorcainide)。利尿类药物利尿类药物:过多襻利尿药物加重钠的丢失。过多襻利尿药物加重钠的丢失。药物应用的观察(二)观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以及主诉。及主诉。观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状关注点滴速度，确保按时按量应用。关注点滴速度，确保按时按量应用。追查化验结果最快补钠速度不大于最快补钠速度不大于25 mmol/l/25 mmol/l/日。日。极少数患者治疗过程中极少数患者治疗过程中,血钠离子浓度上升速度为血钠离子浓度上升速度为9 910 mmol/(L10 mmol/(L24h),24h),或或19 mmol/(L19 mmol/(L48h),48h),仍未避免脱髓鞘病变的发生仍未避免脱髓鞘病变的发生安全治疗目标：为每小时使血安全治疗目标：为每小时使血Na Na 升高升高1mmol/L1mmol/L饮食指导改善饮食、促进食欲、指导食物补充钠改善饮食、促进食欲、指导食物补充钠1茶匙食鹽2湯匙醬油 5茶匙烏醋 12.5 茶匙蕃茄醬饮水指导限水限水口渴口渴含漱含漱酸酸饮加强皮肤护理加强安全防护做好健康指导，加强心理护理走出无盐饮食的误区走出无盐饮食的误区小结低钠血症的病因分型以及严重的临床表现低钠血症的病因分型以及严重的临床表现低钠血症的补钠原则，目标，可以低钠血症的补钠原则，目标，可以对治疗对治疗起起到到把关把关提醒作用。提醒作用。补钠补钠补液时的浓度和速度补液时的浓度和速度，避免严重并发症，避免严重并发症的发生，护理可以做到更加精细的发生，护理可以做到更加精细低钠血症低钠血症饮食饮食饮水饮水方面的指导方面的指导在安全方面加强防护在安全方面加强防护