血液净化标准操作规程版PPT课件.ppt

血液净化标准操作规程(2010版)血液透析治疗与标准操作xxxxxxx医院 xxxx 1.将血液和透析液同时引入透析器,在透析膜两侧逆向运动弥散 高-低 溶质清除主要机制主要机制对流 膜两侧静水压 无浓度梯度差及分子量大小吸附 中大分子物质被选择吸附于膜表面溶质超滤 溶剂在外压力剃度差下跨膜移动 血/透析液静水压清除有害物质,纠正水电解质及酸碱失衡溶剂水分清除,维持体液平衡替代肾脏排泄代谢废物和水分的基本功能血液透析(hemodialysis HD)2.透析前准备病情透析机透析器透析液血管通路体外循环建立血管穿刺抗凝循环建立参数选择监测处理并发症透析结束后处理撤离透析评价反馈NOTES 完整透析过程3.1.患者血液透析治疗前准备2.适应症及禁忌症3.透析处方确定及调整4.血液透析操作5.透析患者的管理及监测6.血液透析并发症及处理7.血液透析充分性评估 内容概要4.操作者准备物品准备机器准备患者准备血管通路准备NOTES血液透析治疗前准备（一）5.延缓措施替代治疗 HDPDRT RRT一体化治疗NOTES慢肾衰都有哪些治疗措施血液透析治疗前准备（二）6.血液透析机水处理系统透析器体外循环管路NOTES 血液透析治疗设备组成部分血液透析治疗前准备（三）7.一台透析机一张床（椅）电源插座反渗水供给接口废透析液排水接口NOTES透析单元（四）8.患者为中心预防为主统计数据为基本系统标准动态NOTES患者为中心血液透析治疗前准备（五）9.加强专科随访患者血液透析治疗前准备1CKD 4 期估算肾小球滤过率eGFR 30 ml/(min1.73 m2）患者均应转至肾脏专科随随访,延缓措施2建议每3 个月评估一次eGFR3积极处理并发症和合并症高血压其它骨病和矿物质代谢障碍贫血10.加强患者教育，为透析治疗做好思想准备患者血液透析治疗前准备1教育患者纠正不良习惯戒烟戒酒饮食调控 2 当eGFR20 ml/(min1.73 m）或 预计6个月内需接受透析治疗时对患者进行透析知透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备11.对患者进行系统检查及评估决定透析模式及血管通路方式系统病史询问及体格检查 进行心脏、肢体血管 肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能在全面评估基础上，制订患者病历档案患者血液透析治疗前准备12.1对于eGFR 30 ml/(min1.73 m2）进行患者上肢血管保护教育，以避免损伤血管 为建立血管通路创造好的血管条件2血管通路应于透析前合适的时机建立3对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育4建立血管通路5定期随访、评估及维护保养血管通路患者血液透析治疗前准备 择期建立血管通路13.患者血液透析治疗前准备eGFR15 ml/(min1.73 m2)时应更密切随访1建议每24周进行一次全面评估2评估指标包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱 平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机3开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标4开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定做准备5透析治疗前患者应签署知情同意书,病情沟通记录14.适应症及禁忌症适应症终终末期末期末期末期肾肾病病病病急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其他：如严重高热、低体温等酌情提前开始透析治疗严重并发症容量过多 急性心力衰竭急性心力衰竭 顽固性高血压高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒高磷血症贫血体重明显下降营养状态化伴有恶心、呕吐等15.颅内出血或颅内压增高 药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变并有难治性心力衰竭 严重低氧血症 活动性出血 全身衰竭 精神障碍不能配合血液透析治疗PS.患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等无绝对禁忌证，但下列情况应慎用禁忌症适应症及禁忌症16.透析处方确定及调整诱导透析期抗凝治疗的监测及并发症处理1.透析前应有肝炎病毒、HIV和梅毒血清学指标 以决定透析治疗分区及血透机安排2.确立抗凝方案治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择抗凝方案普通肝素阿加曲班无抗凝剂局部枸橼酸抗凝低分子肝素17.透析处方确定及调整诱导透析期3.确定每次透析治疗时间4.确定血流量5.选择合适膜面积透析器，以减少透析失衡综合征发生6.透析液流速7.透析液成分8.透析液温度9.确定透析超滤总量和速度10.透析频率18.透析处方确定及调整维持透析期1.维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重 评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方2.确立抗凝方案（同诱导透析期）4.透析治疗时间3.超滤量及超滤速度设定干体重的设定每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度19.透析处方确定及调整维持透析期5.透析治疗频率6.血流速度7.透析液设定每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定透析液流速：一般设定为500 ml/min透析液溶质浓度（钠、钾、钙）透析液温度20.血液透析操作 物品准备 开机自检 密闭式管路预冲 建立体外循环 安装管路及透析器 密闭式回血 血液透析 血液透析 操作流程21.血液透析操作血液透析操作步骤step1 物品准备血液透析器血液透析管路穿刺针无菌治疗巾生理盐水碘伏和棉签等消毒物品止血带一次性手套透析液等22.血液透析操作血液透析操作步骤step2开机自检检查透析机电源线连接是否正常打开水处理装置打开血透析机电源总开关按照要求进行机器自检step3安装管路及透析器检查血液透析器及透析管路有无破损外包装是否完好查看有效日期、型号按照无菌原则进行操作安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装23.血液透析操作血液透析操作步骤step4密 闭式预冲启动透析机血泵80100 ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲将泵速调至200300 ml/min，连接透析液接头与透析器旁路排净透析器透析液室（膜外）气体生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数24.血液透析操作血液透析操作步骤step5建立体外 循环（上机）查对姓名、床号 血管通路准备 设置血泵流速 50100ml/min 连接动脉端 打开血泵 连接静脉端 开始透析治疗 测量生命体征 记录透析机参数25.血液透析操作血液透析操作步骤step6回 血下机1.消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口2.插入无菌大针头，放置在机器顶部3.调整血液流量至50100 ml/min4.关闭血泵5.夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位6.拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接7.打开血泵，用生理盐水全程回血8.夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针 压迫穿刺部位23 min9.用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020 min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或 渗血后松开包扎带10.整理用物11.测量生命体征，记录治疗单，签名12.治疗结束嘱患者平卧1020 min，生命体征平稳 穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好13.向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心PS.推荐密闭式回血下机 基 本 方 法26.NOTES7.透析单元终末处理血透机消毒血透机表面擦拭消毒并记录清洁地面更换床单紫外线照射按感染控制要求27.透析患者的管理及监测1.建立系统完整的病历档案记录患者原发病、并发症和合并症情况记录每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其他器械等治疗情况记录患者的实验室和影像学检查结果2.透析间期的患者管理加强教育，纠正不良生活习惯，包括戒烟，戒酒等饮食控制。包括控制水、钠盐、磷、钾的摄入指导患者记录每日尿量及每日体重情况，保证大便通畅教育患者有条件时每日测量血压情况并记录指导患者维护和监测血管通路28.透析患者的管理及监测监测指标及评估频率29.血液透析充分性评估 干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮 电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等 影像学检查如心脏超声检查等评价指标充分性评估及其标准临床综合指标：临床症状 食欲、体力等；体征 水肿、血压等 尿素清除指标：URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V感觉良好透析并发症较少，程度较轻血压和容量状态控制较好血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围营养状况良好血液透析溶质清除较好（一）充分性评价指标及其标准30.血液透析充分性评估加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划控制患者透析间期容量增长定期评估和调整干体重加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜等方法努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估并及时调整治疗方案（二）达到充分透析措施31.血液透析充分性评估1spKt/V计算 spKt/V=-ln 透后血尿素/透前血尿素0.008治疗时间+4-3.5透后血尿素/透前血尿素(透后体重-透前体重)/透后体重 治疗时间单位：小时（h）2eKt/V计算 是基于spKt/V计算 （1）动静脉内瘘者：eKt/VspKt/V-(0.6spKt/V)+0.03 （2）中心静脉置管者：eKt/VspKt/V-(0.47spKt/V)+0.02（三）Kt/V测定及评估Kt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素水平并计算得来32.Kt/V评价标准 为保证透析充分，无残肾功能3次/周，3 h/次每周透析时间需10 h以上血标本的留取 采取准确的抽血方法是保证精确评价患者Kt/V的前提Kt/V监测 透析稳定患者，至少每3个月评估1次 不稳定患者，每月评估1次Kt/V不达标者，首先应寻找原因，并根据原因予以纠正血液透析充分性评估Kt/V评估33.