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子宫肌瘤子宫肌瘤UTERINE MYOMA 2008年4月哈医大二院妇产科overview子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖系统最常见的良性肿瘤(benign tumor)，也是人体最常见的肿瘤。由子宫平滑肌及结缔组织组成。2025的育龄妇女有子宫肌瘤。多见于30-50岁妇女，以40-50 岁最多见，20岁以下少见。2008年4月哈医大二院妇产科etiology子宫肌瘤的发生可能与女性激素相关。肌瘤组织局部对雌激素高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。孕激素能促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长。子宫肌瘤存在细胞遗传学异常。子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。2008年4月哈医大二院妇产科classification按肌瘤所在部位分为：宫体肌瘤(占92)宫颈肌瘤(占8)宫体肌瘤宫体肌瘤2008年4月哈医大二院妇产科宫体肌瘤超声宫体肌瘤超声2008年4月哈医大二院妇产科宫颈肌瘤宫颈肌瘤2008年4月哈医大二院妇产科宫颈肌瘤超声宫颈肌瘤超声2008年4月哈医大二院妇产科classification根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤 Intramural myoma浆膜下肌瘤 （游离性肌瘤、阔韧带肌瘤）Subserous myoma粘膜下肌瘤 Submucous myoma2008年4月哈医大二院妇产科2008年4月哈医大二院妇产科各种子宫肌瘤各种子宫肌瘤2008年4月哈医大二院妇产科classification依肌瘤数目可分为：单发子宫肌瘤多发子宫肌瘤：子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫。2008年4月哈医大二院妇产科pathology巨检 肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，与周围肌组织有明显界限，无包膜，但形成假包膜。镜检 肌瘤由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。2008年4月哈医大二院妇产科 myoma degeneration 肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性(myoma degeneration):z玻璃样变 Hyaline 最多见。z囊性变 Cystic 继发于玻璃样变。z红色样变 Red 多见于妊娠期或产褥期。z肉瘤样变 Sarcomatous 肌瘤恶变率为0.4-0.8%。z钙化 Calcification 多见于蒂部细小的浆膜 下肌瘤及绝经后妇女。2008年4月哈医大二院妇产科 Clinical manifestation 症状：症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。月经改变:经量增多、经期延长下腹包块:子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及，实 性，活动良，无压痛，生长缓慢白带增多压迫症状:尿频、尿急、尿潴留、排尿困难，便秘，下腹 坠胀，输尿管扩张，肾盂积水 腹痛、腰酸、下腹坠胀:经期加重不孕、流产继发性贫血2008年4月哈医大二院妇产科体征(sign)：与肌瘤大小、位置、数目以及变性有关。腹部查体：肌瘤较大时可在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。Clinical manifestation 2008年4月哈医大二院妇产科妇科检查:n肌壁间肌瘤:子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；n浆膜下肌瘤:可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；n粘膜下肌瘤:子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，色红、表面光滑，伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物，有臭味。Clinical manifestation 2008年4月哈医大二院妇产科Diagnosis根据病史、症状和体征，诊断多无困难。诊断困难时:可借助B型超声。采用宫腔镜Hysteroscopy、腹腔镜Laparoscopy等协助确诊。2008年4月哈医大二院妇产科宫腔镜下子宫肌瘤宫腔镜下子宫肌瘤2008年4月哈医大二院妇产科腹腔镜下子宫肌瘤腹腔镜下子宫肌瘤2008年4月哈医大二院妇产科Differential diagnosis妊娠子宫 pregnant uterine卵巢肿瘤 ovarian carcinoma 盆腔炎性块物 tubo-ovarian abscess子宫腺肌病及腺肌瘤 adenomyosis子宫恶性肿瘤：子宫肉瘤 sarcoma of uterus、宫颈癌 uterine cervix cancer、子宫内膜癌 endometrial cancer子宫畸形 uterus malformation 2008年4月哈医大二院妇产科Treatment 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。随访观察 p若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者。p每3-6个月随访一次。p随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。2008年4月哈医大二院妇产科Treatment药物治疗(Medical measures)肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不宜手术者，均可给予药物对症治疗。p雄激素:Androgen p促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)p其他：米非司酮2008年4月哈医大二院妇产科Treatment手术治疗(surgical treatment)手术指征 若肌瘤大于10周妊娠子宫大小 月经过多继发贫血 有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快 保守治疗失败 不孕或反复流产排除其他原因手术方式：经腹、阴道、宫腔镜、腹腔镜 肌瘤切除术 myomectomy 子宫切除术 hysterectomy2008年4月哈医大二院妇产科子宫肌瘤核出术子宫肌瘤核出术2008年4月哈医大二院妇产科子宫次全切除术子宫次全切除术2008年4月哈医大二院妇产科 pregnancy combined with myoma 肌瘤对妊娠及分娩的影响 黏膜下肌瘤影响着床早期流产 肌壁间肌瘤机械压迫、宫腔变形流产 胎位异常、胎盘前置或低置、产道梗阻剖宫产 胎盘粘连、子宫收缩不良产后出血妊娠期及产褥期易发生红色变性2008年4月哈医大二院妇产科Clinical case病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多.有血块。妇检：宫体如孕10周，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。Question：diagnosis？treatment？