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妊娠期哮喘妊娠期哮喘Asthma in pregnancyAsthma in pregnancy 台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院 恩泽医院呼吸内科 冯加喜 妊娠期哮喘的流行病学妊娠期哮喘的流行病学l英国：9.3%（2010）l澳大利亚：12.7%（2012）l美国：5.5%上升到7.8%（2001-2005）Hansen C,et al.Matern Child Health J 2013;17:16111621.Cleary BJ,et al.Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19:408417.Sawicki E,S,et all.Aust NZ J Obstet Gynaecol 2012;52:183188.主要内容l妊娠期呼吸生理改变l哮喘与妊娠的相互影响l妊娠合并哮喘的管理l妊娠合并哮喘急性发作时治疗主要内容l妊娠期呼吸生理改变l哮喘与妊娠的相互影响l妊娠合并哮喘的管理l妊娠合并哮喘急性发作时治疗胸廓形态学改变胸廓形态学改变胸廓前后径、横径胸廓前后径、横径 增大增大(2cm)周径增大（周径增大（57cm）肋下角增大肋下角增大(68.5103.5)横膈上移横膈上移(4cm)Clin Chest Med 32(2011)113妊娠期肺容量改变妊娠期肺容量改变FRC 下降下降2030%or 400 700 mL ERV 下降下降1520%or 200 300 mL,RV 下降下降 2025%or 200 400 mLVT:增加增加3050%（450 650ml）IC 增加增加 5to 10%or 200 350 mL TLC：不变或下降：不变或下降5%.Clin Chest Med 32(2011)113妊娠期血气改变妊娠期血气改变非妊娠状态非妊娠状态孕早期孕早期孕晚期孕晚期PH7.407.427.467.43PaO2(mmHg)93105106101106PaCO2(mmHg)3728292630HCO3(mEq/L)231817Respiration 1984;46(2):14550Br J Anaesth 1976;48(10):10014主要内容l妊娠期呼吸生理改变l哮喘与妊娠的相互影响l妊娠合并哮喘的管理l妊娠合并哮喘急性发作时治疗妊娠对哮喘控制的影响妊娠对哮喘控制的影响研究者总例数改善（N,%）无变化（N,%）恶化（N,%）不能确认（N,%）Tumer et al(1980)1054306,29%516,49%232,22%-Stenius-Aarniala et al(1988)19836,18%79,40%83,42%-Schatz et al(1988)366102,28%121,33%128,35%15,4%Kircher(2002)568193,34%148,26%36,23%23,4%合计2186637,29%864,39%647,30%38,2%DJ Maselli SG Adams et al:Ther Adv Respir Dis 2013,7(2):87-1001/3better，1/3no change，1/3worse孕期哮喘控制状态孕期哮喘控制状态189例哮喘孕妇前瞻例哮喘孕妇前瞻性研究性研究l50%哮喘孕妇控制不良l22%哮喘孕妇中-重度急性发作(需住院、急诊、非计划就诊)Luke E.Grzeskowiak，et al.ERJ Open Research 2016 2:00054-2015;哮喘对妊娠的影响哮喘对妊娠的影响无哮喘（无哮喘（257628例）例）例次，例次，%哮喘（哮喘（26586例）例）例次，例次，%ORP值值产科合并症产科合并症子痫或先兆子痫子痫或先兆子痫 7797(2.7)915(3.4)1.15(1.061.22)0.001妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病4804(1.7)534,2.01.09(0.991.20)0.066妊娠期出血妊娠期出血1341(0.5)151(0.6)1.34(1.121.60)0.001早产早产1497(0.5)211(0.8)1.52(1.291.80)0.001胎膜早破胎膜早破4630(1.6)544(2.0)1.30(1.181.43)0.001胎盘早剥胎盘早剥1053(0.4)136(0.5)41.44(1.181.75)0.001分娩方式分娩方式经阴道助产经阴道助产21792(7.7%)2105(7.9)1.11(1.021.17)0.001急诊剖腹产急诊剖腹产27682 (9.7)3177(11.9)1.29(1.231.34)0.001择期剖腹产择期剖腹产19396(6.8)2191(8.2)1.29(1.221.36)0.001结论结论:产妇哮喘增加妊娠并发症产妇哮喘增加妊娠并发症Rejno G,Lundholm C,Gong T,PLOS ONE,2014,9(8):e104755哮喘对出生体重影响哮喘对出生体重影响无哮喘无哮喘（257628例）例）例次，例次，%哮喘哮喘（26586例）例）例次，例次，%ORP值值小样儿小样儿(SGA)6722(2.4)714(2.7)1.23(1.131.33)0.001出生体重出生体重19993809(1.3)370(1.4)1.15(1.021.29)0.034200024995811(2.0)637(2.4)1.32(1.201.45)0.0012500299930118(10.6)3109(11.7)1.29(1.231.34)0.0013000349992210(32.4)8615(32.4)1.12(1.491.16)0.001结论结论:产妇哮喘增加低出生体重及小样儿的风险产妇哮喘增加低出生体重及小样儿的风险Rejno G,Lundholm C,Gong T,PLOS ONE,2014,9(8):e104755妊娠哮喘增加胎儿致畸风险妊娠哮喘增加胎儿致畸风险致畸：未积极治疗的哮喘较非哮喘孕妇增加致畸：未积极治疗的哮喘较非哮喘孕妇增加12%唇腭裂的风险增加唇腭裂的风险增加30%，大多与孕早期口服皮质激素有关，大多与孕早期口服皮质激素有关VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812妊娠哮喘对围产期死亡率的影响妊娠哮喘对围产期死亡率的影响死胎：哮喘和非哮喘孕妇无差别死胎：哮喘和非哮喘孕妇无差别新生儿死亡：哮喘孕妇高于非哮喘新生儿死亡：哮喘孕妇高于非哮喘50%围产期死亡：哮喘孕妇高于非哮喘孕妇围产期死亡：哮喘孕妇高于非哮喘孕妇25%A：死胎：死胎 B：新生儿死亡：新生儿死亡 C：围产期死亡：围产期死亡VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812妊娠哮喘增加新生儿住院风险妊娠哮喘增加新生儿住院风险VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812哮喘控制不良对胎儿影响更明显哮喘控制不良对胎儿影响更明显低出生体重低出生体重早产早产V E Murphy,V L Clifton,P G Gibson Thorax 2006;61:169176 孕期急性加重孕期急性加重孕期急性加重孕期急性加重孕期无急性加重孕期无急性加重孕期无急性加重孕期无急性加重孕早期的重度哮喘发作增加胎儿畸形孕早期的重度哮喘发作增加胎儿畸形Blais L,et al.Thorax 2015;70:647652结论：孕早期发生严重的需要住院的哮喘发作将显著 增加胎儿畸形的风险.OR=1.64(1.02 to 2.64)主要内容l妊娠期呼吸生理改变l哮喘与妊娠的相互影响l妊娠合并哮喘的管理l妊娠合并哮喘急性发作时治疗妊娠哮喘诊治指南妊娠哮喘诊治指南l1993年，美国国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）首次制定“妊娠哮喘的治疗指南”，2007年最新更新l2008年，美国妇产科医师协会（ACOG）发表“妊娠期哮喘管理指南”l2016GINA，update:特殊人群哮喘管理：妊娠期Global Strategy for Asthma Management and Global Strategy for Asthma Management and PreventionPrevention(2016 update)(2016 update)l急性发作或症状控制不良与母婴的不良后果相关，如果整个妊娠过程哮喘控制很好，就几 乎没有不利的孕妇及胎儿并发症发生的风险Murphy VE,Gibson PG.Asthma in pregnancy.Clin Chest Med 2011;32:93-110,妊娠哮喘的管理妊娠哮喘的管理妊娠哮喘的管理妊娠哮喘的管理l尽管妊娠期应用药物有普遍的担忧，但积极治疗患有哮喘的孕妇比任何治疗和缓解药物潜在的副作用都重要（A级证据）GINA 2016updateGlobal Strategy for Asthma Management and Prevention(2016 update)妊娠哮喘的管理目标妊娠哮喘的管理目标l症状控制 无日间症状 无夜间 症状 无活动受限 极少使用急救药物 肺功能正常l无急性发作l最少或无药物付作用l终极目标是防止母体哮喘急性发作引起低氧，维持胎儿有足够的氧供NAEPP.Managing asthma during pregnancy:recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol 2005;115:3446.妊娠期哮喘控制不良或急性加重的原因妊娠期哮喘控制不良或急性加重的原因l吸烟l 肥胖 l呼吸道病毒感染l治疗不足（药物的减量或停止）l产前保健不完善l妊娠期激素或免疫的变化 V E.Murphy,P G.Gibson Clin Chest Med 32(2011)93110孕期吸烟是哮喘急性发作的危险因素孕期吸烟是哮喘急性发作的危险因素Murphy VE,et al.Thorax 010;65:739744治疗不足（治疗不足（ICSICS）是孕期急性发作的主要原因）是孕期急性发作的主要原因l1/3急性发作孕妇未能按医嘱使用ICS（1）l孕期规范使用ICS，急性发作风险降低75%（2）l孕前停用ICS有更多的非计划就诊及急诊（3）1，Murphy VE,et al.Obstet Gynecol2005;106:10462，Stenius-Aarniala BS,et al.Thorax 1996;51:411.3，Schatz M,Leibman C.Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:234病毒感染病毒感染l妊娠期对病毒更易感，病情更危重 2009年，美国，H1NI：7%住院患者为孕妇，其中22%为哮喘，9%入住ICU 死亡病例中16%为孕妇l合并哮喘孕妇更易感染（35%Vs 5%）l34%哮喘孕妇急性发作前有上呼吸道病毒感染l孕期流感疫苗接种改善50%哮喘症状（对照组为15%）1，Jain S,Kaminoto L,Bramley AM,et al.N Engl J Med 2009;361:19352，Murphy VE,et al.Obstet Gynecol2005;106:10463，Minerbi-Codish I,et al.Respiration 1998;65:13054，Rastogi D,et al.Clin Exp Allergy 2006;36:892妊娠哮喘达到良好控制的措施妊娠哮喘达到良好控制的措施l监测：症状、肺功能、FENO、胎儿l患者教育l控制诱发因素l药物治疗，包括伴随病：鼻炎、胃食道反流2004NAEPP,update2016GINA,update监测l孕妇：症状、肺功能 管理教育更应保证：临床医师和药师，每月一次电话随访 峰流速 肺功能 FENO：指导妊娠哮喘治疗比ACQ问卷有少的急性加重和好的 结果l胎儿 胎心仪 超声NAEPP,J Allergy Clin Immunol,2005,115(1):34-46.GINA,2016 updatePowell H et al.Lancet,2011,9785(378):983Liu AH,et al.J Allergy Clin Immunol 2010;126:798-806 避免过敏原和刺激物避免过敏原和刺激物l戒烟，避免二手烟l远离萌宠，减少接触过敏源：霉菌和尘螨、动物皮屑、蟑螂等l伴随病治疗：胃食道反流、过敏性鼻炎NAEPP,J Allergy Clin Immunol,2005,115(1):34-46.妊娠哮喘的药物治疗妊娠哮喘的药物治疗l致畸l妊娠是否改变药物的代谢或生物学活性FDAFDA妊娠期药物分类妊娠期药物分类控制药物控制药物FDA分类分类缓解用药缓解用药FDA分类分类ICS除布地奈德外CSABA沙丁胺醇C 布地奈德B特布他林CLABA福莫特罗CSAMA异丙托溴铵B沙美特罗CLTRA孟魯司特B伴随病治疗用药扎魯司特BGERD H2 Blockers法莫替丁B齊留通C雷尼替丁B肥大細胞稳定剂奈多罗米B PPIs奥美拉唑C色甘酸鈉B埃索美拉唑B其他奧馬珠单抗B兰索美拉唑B全身应用激素C泮托拉唑B茶碱C过敏性鼻炎西替利嗪B氯雷他定B妊娠哮喘管理阶梯方案妊娠哮喘管理阶梯方案STEP6STEP5高剂量ICS+LABA+口服泼尼松STEP4高剂量ICS+LABASTEP3中剂量ICS+LABASTEP2中剂量ICSSTEP1低剂量ICS首选药物不需要备选药物LTRA,茶碱或色甘酸钠低剂量ICS+LTRA,茶碱或色甘酸钠中剂量ICS+LTRA或茶碱按需使用SABA患者教育与环境控制NAEPP,J Allergy Clin Immunol,2005,115(1):34-46妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式：妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式：评估评估调整治疗调整治疗监测监测哮喘控制哮喘控制管理模式管理模式n症状症状n急性发作急性发作n副作用副作用n患者满意度患者满意度n肺功能肺功能n诊断诊断n症状控制和风险因素（包括症状控制和风险因素（包括肺功能）肺功能）n吸入技术和依从性吸入技术和依从性n患者喜好患者喜好n哮喘治疗药物哮喘治疗药物n非药物管理策略非药物管理策略n治疗可变风险因素治疗可变风险因素GINA updated 2015.关于升级治疗：关于升级治疗：l未达到良好控制，在原有基础上升1级 环境控制、吸入技术、依顺性l哮喘控制极差：一次升2级或（和）口服一疗程激素，待病情良好控制后酌情降级关于降级治疗NAEPPl妊娠期哮喘达到良好控制后，谨慎的做法是在妊娠期间维持当前治疗方案（不降级），以降低哮喘失控的危险l对于接受5或6级治疗的患者，如果既往病情显示降级治疗可能不会造成哮喘失控，可谨慎降级2015GINAl孕期不优先考虑降级治疗 2008ACOGl对一些患者来说，减量要谨慎，甚至推迟至分娩后减量以有效的控制患者的哮喘症状变敏原免疫治疗（变敏原免疫治疗（AITAIT）l没有妊娠期免疫治疗的致畸报道l基于风险-获益的考虑，通常不支持在妊娠期开始过敏原免疫治疗l对已经达到维持剂量或者接近维持剂量、有明显临床改善而没有出现过敏反应的患者，推荐继续进行免疫治疗Shaikh WA.et al.Allergy2012 Jun;67(6):741-3主要内容l妊娠期呼吸生理改变l哮喘与妊娠的相互影响l妊娠合并哮喘的管理l妊娠合并哮喘急性发作时治疗妊娠期喘息的鉴别诊断妊娠期喘息的鉴别诊断l妊娠期呼吸困难l过敏性鼻炎l支气管哮喘l结核l肺炎l流感l贫血l间质性肺病l胸膜疾病l肺血栓栓塞症l羊水栓塞l气胸妊娠滋养细胞疾病l围产期心肌病l药物诱导的肺水肿Raghu et al.J Clin Sci Res 2015;4:149-58妊娠期哮喘急性发作妊娠期哮喘急性发作Exacerbations of asthma during pregnancyExacerbations of asthma during pregnancy Vanders1 RL&Murphy VE。Womens Health(2015)11(2),183191 Powell H et al.Lancet,2011,9785(378):983 Murphy VE,et al.Obstet Gynecol 2005;106:1046.哮喘急性发作可发生孕期的任哮喘急性发作可发生孕期的任何时候，常见何时候，常见1734W(平均平均25W)妊娠对哮喘的影响在连续怀孕妊娠对哮喘的影响在连续怀孕常是相似的常是相似的重度哮喘者孕期急性加重的可能重度哮喘者孕期急性加重的可能性更大性更大基于基于FENO的炎症监测可减少的炎症监测可减少妊娠哮喘的急性发作妊娠哮喘的急性发作妊娠哮喘急性发作特点妊娠哮喘急性发作特点l呼吸急促l迅速进展的缺氧l酸中毒：低HCO3导致碱储备减少l“正常”PaCO2:可能是重症哮喘发作的信号妊娠哮喘急性发作处理妊娠哮喘急性发作处理确保胎儿足够氧含量，SaO295%或PO2 70mmHgl吸氧lSABAl中重度发作：早期全身糖皮质激素l硫酸镁：对合并高血压、子宫提前收缩可能获益l茶碱：不推荐使用妊娠哮喘急性发作处理妊娠哮喘急性发作处理l机械通气：适应证包括 精神状态改变、不能自主清除分泌物 呼吸频率35 次/min 高碳酸血症（定义为 PaCO242 mmHg）渐进衰竭 经治疗后持续性酸中毒 有发生心跳呼吸骤停迹象或已经发生心跳呼吸骤停。妊娠哮喘的产科管理妊娠哮喘的产科管理l剖宫产只按产科常规指征进行l预防肾上腺危象l避免使用的药物：吗啡 哌替啶 前列腺素F2a：支气管痉挛 麦角生物碱：过敏反应 哺乳期l哮喘患者可正常哺乳l哮喘用药特别是吸入性药物不是母乳喂养的禁忌l产后患者应继续维持与怀孕期间相同剂量哮喘药物l茶碱可引起新生儿烦躁、喂养困难NAEPP.Managing asthma during pregnancy:recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol 2005;115:3446.小结l哮喘是妊娠期常见合并症之一l哮喘,尤其是控制不良与妊娠期多种并发症相关l妊娠哮喘积极治疗比药物潜在的副作用更重要l良好控制是妊娠哮喘治疗的目标