下肢根性痛持续时间与腰椎间盘突出症患者行椎间孔镜手术疗效及再手术率的相关性.pdf

收稿日期:2022-06-22;修订日期:2022-08-09作者简介:姜志圣(1982-),男,河南籍,副主任医师,硕士研究方向:脊柱外科通信作者:陈秀民电子邮箱:经验交流下肢根性痛持续时间与腰椎间盘突出症患者行椎间孔镜手术疗效及再手术率的相关性姜志圣,李振杰,张凯凯,陈秀民(濮阳市中医医院骨二科,河南濮阳 457003)摘要:目的 观察腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者行经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endo-scopic lumbar discectomy,PELD)的获益情况,同时观察术前下肢根性痛持续时间对 PELD 手术疗效及再手术率的影响。方法回顾性分析本科于 2018 年4 月 2020 年4 月采用 PELD 手术治疗的97 例 LDH 患者资料,依据术前的下肢根性疼痛持续时间,分为三组:A 组 19 例,下肢根性疼痛持续时间12 个月。与手术前相比,观察患者术后 1 年时的腰痛和下肢痛 VAS 评分、ODI 指数、生活质量 EQ-5D 评分,以及 1 年内的复发率和再手术率。结果 97 例患者全部完成 PELD 手术,三组患者的手术时间、住院时间较为相近(P0.05);手术并发症分别为 A 组5.3%,B 组 4.3%,C 组 6.5%,发生率无统计学差异(P0.05)。与术前相比,三组患者 PELD 术后 1 年的腰痛 VAS、下肢痛VAS 评分和 ODI 指数均有显著降低,EQ-5D 评分均显著提高(P0.05)。C 组患者术后 1 年的腰痛 VAS、下肢痛 VAS 评分和ODI 指数均显著高于 A、B 两组,EQ-5D 评分显著低于 A、B 两组(P0.05);C 组患者上述指标的改善程度均显著低于 A、B 两组(P0.05)。三组患者术后 1 年内的复发率分别为:A 组 5.3%,B 组 4.3%,C 组 12.9%;再手术率分别为 A 组 0%,B 组4.3%,C 组 12.9%,C 组的复发率和再手术率显著高于 A、B 两组(P0.05)。结论 LDH 患者接受 PELD 手术后,其腰腿疼痛、机体功能障碍和生活质量均可得到显著改善;但术前下肢根性疼痛持续时间越久,则术后的获益程度越有限,且复发率和再手术率也明显升高。关键词:腰椎间盘突出症;椎间孔镜;下肢根性痛;术后复发中图分类号:R681.5,R687.3 文献标识码:B 文章编号:1005-7234(2023)04-0654-03DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.043 经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneousendoscopic lumbar discectomy,PELD)是治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)较成熟的微创技术,具备切口微小、出血量少、减压满意、住院时间短和术后康复快等优势,但其疗效存在明显的个体化差异,术后复发率可达 7.5%18.1%1,2。部分学者指出,LDH 患者的下肢根性疼痛持续时间越短,则 PELD 手术的预期疗效越好,成本-效益越优3-4。本研究回顾性分析本科于 2018 年 4 月 2020 年 4 月采用 PELD 手术治疗的 97 例 LDH 患者资料,探讨下肢根性痛持续时间与 PELD 手术疗效及再手术率的相关性。现作如下报告。1 资料与方法1.1 临床资料以本科 2018 年 4 月 2020 年 4 月收治的 97 例LDH 患者作为研究对象,纳入标准:确诊为 LDH;符合 PELD 的手术指征,由同一医师开展 PELD 手术;临床资料数据完整,术后有至少 1 年的随访记录。排除标准:非髓核突出压迫神经根所致的下肢根性痛,或影像学检查提示有终板炎、椎间盘钙化等表现者;不符合 PELD 手术指征,接受其他微创或开放手术者;存在马尾综合征或严重的神经功能障碍者;既往有腰椎外伤史或手术史。依据患者术前的下肢根性疼痛持续时间,分为三组:A 组 19 例,持续时间12 个月。三组患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、突出456颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4节段和合并症、生活习惯、工作性质等资料比较,如表 1 所见,差异均无统计学意义(P0.05)。表 1 三组 LDH 患者的临床资料比较临床资料A 组(n=19)B 组(n=47)C 组(n=31)P 值性别(男/女)11/827/2019/120.941年龄(岁)45.37.645.86.946.18.30.935BMI(kg/m2)24.13.224.42.924.23.10.922突出节段0.998L3-4253L4-592215L5-S182013生活习惯吸烟722150.701酗酒41060.978合并症糖尿病3750.988高血压4960.984其他2430.964工作性质0.942伏案工作92617体力劳动51811无工作2331.2 研究方法所有患者均接受同一手术组开展的常规经椎间孔入路 PELD 手术治疗。术后均有至少 1 年的随访记录,统计患者术前、术后随访 1 年时的下述指标:腰痛和下肢痛,以 VAS 评分进行评价。功能障碍,以 Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disabilityindex,ODI)作为评测工具。生活质量,采用中文版欧洲五维健康量表(Euro Qol-5D,EQ-5D)作为评测工具,包括行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛或不适、焦虑或抑郁等 5 个维度,分数越高表明生活质量越好。统计术后 1 年内的复发率和再手术率。1.3 统计学分析数据使用 SPSS 21.0 软件进行处理,计数资料采用卡方检验;计量资料以“xs”表示,三组间比较采用方差检验,手术前后比较采用配对 t 检验。P0.05);手术并发症分别为 A 组 5.3%,B组 4.3%,C 组 6.5%,无统计学差异(P0.05),见表 2。表 2 三组 LDH 患者行 PELD 手术情况及并发症分组手术时间(xs,min)住院时间(xs,d)并发症(例)硬膜撕裂刺激/损伤神经突出物残留其他发生率A 组(n=19)46.15.33.20.710105.3%B 组(n=47)45.84.93.40.601014.3%C 组(n=31)46.35.13.60.701106.5%P 值0.9100.1080.935 注:A 组中,硬膜撕裂与突出物残留为同一例患者,因术中硬膜撕裂后,为避免进一步损伤导致脑脊液漏,对粘连髓核作旷置处理,未行摘除。2.2 疗效分析与术前相比较,三组患者 PELD 术后 1 年的腰痛 VAS、下肢痛 VAS 评分和 ODI 指数均显著降低(P0.05),术后1 年的 EQ-5D 评分均显著提高(P0.05)。C 组患者术后 1 年的腰痛 VAS、下肢痛 VAS评分和 ODI 指数均显著高于 A、B 两组(P0.05),EQ-5D 评分显著低于 A、B 两组(P0.05),且三组患者上述指标在术前-术后 1 年的差值变化也有统计学意义(P0.05)。见表 3-6。表 3 三组 LDH 患者行 PELD 手术前后的腰痛 VAS 评分变化(xs)分组术前术后 1 年差值P 值A 组(n=19)4.91.31.80.53.10.60.001B 组(n=47)5.11.62.30.72.80.90.001C 组(n=31)5.01.42.91.12.10.40.001P 值0.8770.0010.001表4 三组 LDH 患者行 PELD 手术前后的下肢痛 VAS 评分变化(xs)分组术前术后 1 年差值P 值A 组(n=19)6.81.51.90.44.90.60.001B 组(n=47)6.70.92.00.64.70.80.001C 组(n=31)6.71.32.70.84.00.90.001P 值0.9460.0010.001表 5 三组 LDH 患者行 PELD 手术前后的 ODI 指数变化(xs)分组术前术后 1 年差值P 值A 组(n=19)51.814.618.35.233.57.20.001B 组(n=47)52.513.421.45.631.69.20.001C 组(n=31)52.910.727.54.325.48.70.001P 值0.9580.0010.001表 6 三组 LDH 患者行 PELD 手术前后的 EQ-5D 评分变化(xs)分组术前术后 1 年差值P 值A 组(n=19)0.380.140.780.110.410.120.001B 组(n=47)0.410.160.740.090.330.100.001C 组(n=31)0.390.140.650.140.260.130.001P 值0.7190.0010.001556颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4 术后 1 年内,C 组的复发率和再手术率均显著高于 A、B 两组,差异有统计学意义(P0.05)。见表 7。表 7 三组 LDH 患者行 PELD 术后 1 年内的复发率和再手术率n(%)分组复发率再手术率A 组(n=19)1(5.3)0B 组(n=47)2(4.3)2(4.3)C 组(n=31)4(12.9)4(12.9)P 值0.0410.0013 讨论本研究从总体上看,所有患者接受 PELD 手术后的疼痛、功能障碍和生活质量均得到显著改善,说明无论 LDH 患者的术前下肢根性症状持续时间长短,均可从 PELD 手术中明显获益5-7。但本研究结果发现,术前症状持续时间较长的患者(C 组)在腰和下肢 VAS 评分、ODI 指数、EQ-5D 评分等疗效指标的改善方面较为有限,且其复发率和再手术率均显著增高。结果说明,术前症状持续时间对 PELD手术的获益程度和预后情况存在影响。既往研究中,Nygaard 等8对 132 例 LDH 患者的手术效果进行追踪后发现,与术前下肢疼痛8 个月的患者随访1 年的总体疗效明显偏差,且术后 1 年内无法恢复正常工作的风险更高。Pitsika 等9在 2015 年开展的一项研究也发现,随着术前症状持续时间的延长,LDH患者术后 ODI 的改善有下降趋势。Rihn 等10进行的一项研究也证实,若患者的下肢根性痛持续时间较长,无论接受手术或保守治疗,其治疗效果均偏差。上述研究与本研究中关于症状持续时间的节点划分并不一致,但在总体结论上存在一致性。笔者认为,这可能与以下机制有关:术前症状持续时间越久,则病灶局部的血管吻合网变少,导致术后的组织修复能力差,术后在轻微应力作用下即可能发生残余髓核再次突出和腰腿痛复发现象11。机体在手术后,术野局部的组织中可形成免疫炎症反应,导致组织重塑。而椎间盘髓核突出时,可能产生了类似的反应,持续时间越长可能导致的反应越严重,且周围组织和结构在突出物切除后不易恢复,因此而导致部分疼痛持续存在。疼痛作为一项非常主观的感受,大脑在调节疼痛感受方面有较大的能力。在持续长时间的疼痛刺激下,大脑对疼痛的调节可能发生了变化,对疼痛的自我感知也随之发生变化。而这种变化可能会导致患者在 PELD术后的较长时间内,大脑意识中仍可存在一定程度的疼痛感知。既往有学者也提出过类似的观点12。综上所述,LDH 患者接受 PELD 手术后,其腰腿疼痛、机体功能障碍和生活质量均可得到显著改善;但术前下肢根性疼痛持续时间越久,则术后的获益程度越有限,且复发率和再手术率也明显升高。参考文献:1 Shin EH,Cho KJ,Kim YT,et al.Risk factors for recurrentlumbar disc herniation after discectomyJ.Int Orthop,2019,43(4):963-967.2 Li Z,Yang H,Liu M,et al.Clinical characteristics and riskfactors of recurrent lumbar disk herniation:A retrospective analysisof three hundred twenty-one casesJ.Spine(Phila Pa 1976),2018,43(21):1463-1469.3 Peul WC,van den Hout WB,Brand R,et al.Prolonged conserva-tive care versus early surgery in patients with sciatica caused bylumbar disc herniation:two year results of a randomised controlledtrialJ.BMJ,2008,336(7657):1355-1358.4 Bailey CS,Rasoulinejad P,Taylor D,et al.Surgery versus conser-vative care for persistent sciatica lasting 4 to 12 monthsJ.N EnglJ Med,2020,382(12):1093-1102.5 Son S,Ahn Y,Lee SG,et al.Learning curve of percutaneous en-doscopic transforaminal lumbar discectomy by a single surgeonJ.Medicine(Baltimore),2021,100(4):e24346.6 Li R,Chen B,Shen W,et al.Evaluation on 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